張 磊，左玉明，王月光，周宏艷

（唐山市第二醫(yī)院小兒骨科，河北唐山063000）

1 臨床資料

患者，男，16歲。主因右肘部摔傷，疼痛、不敢活動1 d于2019年4月1日入院。入院查體：右肘部腫脹明顯，未見畸形，未見皮擦傷，內(nèi)側(cè)可見青紫色瘀斑。右肘后側(cè)及內(nèi)外側(cè)壓痛明顯，可觸及異?；顒蛹肮遣粮小Ｓ抑怅P(guān)節(jié)因痛拒動，右肩、腕關(guān)節(jié)活動正常。右橈動脈搏動可觸及，手指活動、感覺及末梢血運(yùn)正常。右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示右尺骨近端骨質(zhì)連續(xù)性中斷，可見撕脫骨折影，斷端分離移位約3 mm；右肱骨內(nèi)上髁及外髁骨質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端均可見輕度分離移位（圖1a,1b）。右肘CT重建示內(nèi)上髁骨塊前側(cè)分離移位明顯（圖1c～1e）。

患者在臂叢阻滯麻醉下行右尺骨近端骨折切開復(fù)位克氏針、張力帶固定，肱骨內(nèi)上髁骨折切開復(fù)位克氏針、空心釘固定，肱骨外髁骨折閉合復(fù)位克氏針固定術(shù)。先閉合復(fù)位肱骨外髁骨折，C型臂下骨折復(fù)位滿意后以2枚直徑1.5 mm克氏針固定。再以肱骨內(nèi)上髁為中心取肘內(nèi)側(cè)縱形切口，長約6 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露尺神經(jīng)，將其推向后側(cè)加以保護(hù)，顯露骨折端。術(shù)中所見：肱骨內(nèi)上髁骨塊撕脫，有翻轉(zhuǎn)及分離移位，斷端有凝血塊。清理骨折斷端后將內(nèi)上髁骨塊復(fù)位，直視下骨折復(fù)位良好、尺神經(jīng)溝光滑，以1枚直徑1.8 mm克氏針及1枚直徑3.5 mm空心釘固定。取傷肢胸前位，以尺骨鷹嘴為中心沿尺骨嵴取長約9 cm縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露骨折端，術(shù)中見尺骨近端可見約2 cm×2 cm×1 cm骨塊，斷端分離移位明顯，未累及關(guān)節(jié)面，斷端可見凝血塊。清理骨折端凝血塊，直視下復(fù)位骨折，位置滿意后打入2枚直徑1.8 mm克氏針，自骨折端以遠(yuǎn)約3 cm處垂直于尺骨方向打孔，穿入1枚張力帶，“8”字捆綁于克氏針上，加壓擰緊。術(shù)后X線片見圖1f、1g。術(shù)后縫合各處切口。長臂石膏下托屈肘90°位固定。

圖1 本例患者 1a,1b:術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示右尺骨近端骨質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端分離移位，右肱骨內(nèi)上髁及外髁骨質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端輕度分離移位 1c～1e:術(shù)前CT重建示內(nèi)上髁骨塊前側(cè)分離，移位明顯 1f,1g:術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好

術(shù)后2周拆線，術(shù)后4周去除石膏，拔除肱骨外髁部位外露克氏針，行肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)。術(shù)后3個半月入院取出全部內(nèi)固定物。取出內(nèi)固定物后繼續(xù)功能練習(xí)，隨訪3個月肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍恢復(fù)正常。

2 討論

尺骨近端骨折未累及尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面，考慮為肱三頭肌止點(diǎn)撕脫所致。由于尺骨近端斷端骨折分離移位大，CT示內(nèi)上髁骨塊前側(cè)分離移位明顯，且患者多發(fā)骨折，所以患者3處骨折均行手術(shù)處理。尺骨鷹嘴骨折合并內(nèi)上髁骨折及尺骨鷹嘴合并外髁骨折偶見報(bào)道，但是臨床尚未見肱骨外髁合并肱骨內(nèi)上髁骨折的報(bào)道，尤其本例肱骨內(nèi)上髁、外髁骨折合并尺骨近端撕脫骨折更未見文獻(xiàn)報(bào)道［1～4］。本例患者系打籃球摔傷，考慮可能的受傷機(jī)制為上肢外展、肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前或旋后，腕關(guān)節(jié)背伸位跌倒時(shí)，由于存在肘關(guān)節(jié)外翻的提攜角，可使地面向上的反作用力與身體向下的作用力相交于肘部，使前臂屈肌群形成了弓弦樣的張力，前臂屈肌群突然收縮而致肌肉附著點(diǎn)的肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折；肱骨內(nèi)上髁骨折后當(dāng)肘關(guān)節(jié)2次著地后致肱三頭肌強(qiáng)烈收縮及肘關(guān)節(jié)強(qiáng)烈內(nèi)翻而引起尺骨近端撕脫骨折及肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶牽拉導(dǎo)致的肱骨外髁骨折。肘關(guān)節(jié)附近2處骨折在兒童并不少見，肱骨外髁骨折的患者一定要注意尺骨鷹嘴是否存在骨折，以防止漏診。

本例患者單憑術(shù)前X線片所見極易漏診肱骨外髁骨折，為避免漏診，術(shù)前需要根據(jù)患者查體（肘部壓痛、腫脹部位），進(jìn)一步進(jìn)行CT重建檢查，綜合評估，必要時(shí)還需行健側(cè)X線片對比觀察。本例患者肘內(nèi)側(cè)可見瘀斑、肱骨內(nèi)上髁部位壓痛明顯，提示肱骨內(nèi)上髁骨折；肘關(guān)節(jié)外側(cè)及后側(cè)腫脹、壓痛明顯，提示肱骨外髁及尺骨近端骨折；入院后重建CT檢查能明確3個部位的骨折情況及移位情況。兒童肘部多發(fā)骨折的治療原則應(yīng)該對無移位的骨折行閉合復(fù)位克氏針固定，以減少術(shù)后再移位的風(fēng)險(xiǎn)；對于移位＞2 mm的累及關(guān)節(jié)面的骨折仍需要行切開復(fù)位內(nèi)固定以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率。本例患者肱骨外髁骨折移位不大，故行閉合復(fù)位克氏針固定，肱骨內(nèi)上髁骨折及尺骨近端撕脫骨折移位大，需要行切開復(fù)位內(nèi)固定恢復(fù)正常解剖關(guān)系。本例患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，未見手術(shù)早期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)。