顏偉 皇甫佳文 陳磐 李圓

(復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院泌尿外科,上海 201700)

輸尿管上段嵌頓性結石是指停留于輸尿管上段超過8周的結石，結石長期刺激嵌頓于輸尿管黏膜，息肉增生。傳統(tǒng)標準通道PCNL (SPCNL F24～30)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多[1-2]。本研究對比分析用常規(guī)輸尿管鏡行微通道經皮腎鏡(MPCNL)與超微通道經皮腎鏡(SMP)治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2017年10月至2019年10月我院PCNL治療的71例輸尿管上段嵌頓性結石患者臨床資料，根據不同工作通道分為MPCNL組(n=40)和SMP組(n=31)。納入標準：單側輸尿管上段嵌頓性結石；年齡18～70歲；結石遠端位于第四腰椎橫突下緣上方；結石長徑≤20 mm；無PCNL禁忌證。排除標準：腎功能不全，明顯尿路感染，嚴重心肺功能不全不能耐受手術。MPCNL組男31例，女9例；年齡(49.25±13.23)歲，結石長徑(13.25±2.22)mm；合并腎積水輕27例，中10例，重3例。SMP組男24例，女7例；年齡(43.55±11.81)歲，結石長徑(12.39±2.38)mm；合并腎積水輕19例，中9例，重3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者均采用全麻，取膀胱截石位，F(xiàn)8/9.8 WOLF輸尿管鏡進入膀胱，患側置入F6輸尿管導管至輸尿管上段，并與導尿管固定，注入生理鹽水造成“人工腎積水”。改俯臥位，B超定位下在患側11肋間或12肋下、肩胛下角線與腋后線范圍內選擇穿刺點，采用“舒貝康”一次性使用無菌導管鞘，目標穿刺腎盞為后組中盞或上盞，B超引導下18G穿刺針穿刺，拔出針芯后見尿液流出證明穿刺成功，置入導絲后利用擴皮鞘依次擴張皮下通道， SMP組擴張至F14，MPCNL組擴張至F18，留置外鞘后置入F8/9.8 WOLF輸尿管鏡，探查腎和輸尿管，找到結石后利用氣壓彈道碎石，間歇灌注并保持合適的灌注壓力，同時利用渦流將碎石沖出，碎石完成后探查腎盂腎盞是否有殘留結石，留置F6雙J管一根，拔除外鞘，術者根據術中出血情況決定是否留置造瘺管并縫合固定。

1.3觀察指標 手術時間(穿刺至碎石取石后放置造瘺管完畢)、術后血紅蛋白下降值、一期結石清除率、無管化率、術后住院時間、術后并發(fā)癥等，隨訪3個月后結石清除率和并發(fā)癥情況。

2 結 果

患者均成功實施經皮腎鏡碎石術，術中無大出血發(fā)生，無輸尿管損傷，無胸膜、腸道、血管損傷。71例患者中25例采用“無管化”操作，術中未留置腎造瘺管，無管化率為35.2%。術后共出現(xiàn)11例(15.5%)發(fā)熱，經抗感染治療后均好轉，未發(fā)生嚴重感染性休克。術后3個月隨訪，患者結石均排盡，結石清除率100%。兩組手術時間，術后血紅蛋白下降值，一期結石清除率，術后發(fā)熱率無差異(P>0.05)。SMP組無管化率高于MPCNL組,SMP組術后住院時間短于MPCNL組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組術中術后各項指標比較

3 討 論

輸尿管上段嵌頓性結石因體積大，梗阻時間長，輸尿管黏膜水腫息肉形成，包裹結石，體外沖擊波碎石效果往往不理想，常需要手術治療。SMP是采用超細腎鏡和它配套的負壓引流裝置，可通過負壓主動將碎石塊從吸引鞘中吸出體外，并同時保持較低的腎內壓力，減少術后發(fā)熱和尿源性膿毒血癥的發(fā)生。R.A.Kukreja等[3-4]認為相對小的通道容易造成腎盂內高壓，增加術后發(fā)熱或感染的發(fā)生。但W.Zhong等[5-6]研究表明行SMP時，當腎內壓持續(xù)>30 mmHg時和術后發(fā)熱之間呈正相關，通常情況腎盂壓力常低于此數值。本研究結果表明，兩組手術時間，術后血紅蛋白下降值，一期結石清除率，術后發(fā)熱率無差異(P>0.05)。SMP組無管化率高于MPCNL組,SMP組術后住院時間短于MPCNL組(P<0.05)，證實采用常規(guī)輸尿管鏡并且沒有負壓吸引條件下的MPCNL和SMP同樣安全有效，PCNL對于手術者技術，特別是穿刺的精準度要求較高，出血較多時無管化需相對謹慎，嵌頓性結石術后常規(guī)留置雙J管，避免輸尿管狹窄。在使用常規(guī)輸尿管鏡行MPCNL和SMP要注意：(1)選擇結石長徑<20 mm，盡量縮短手術時間；(2)術前充分控制感染；(3)術中盡量采用低壓間歇灌注，術中出血偏多可考慮留置腎造瘺管;(4)術前充分控制感染。