林穎 朱紅鷹 張曉蓉 張銓富

子宮壓迫縫合術(shù)(uterine compression suture，UCS)是上世紀90年代興起的治療產(chǎn)后出血的新方法，其極大地提高了產(chǎn)后出血治療的成功率，降低子宮切除率和保留患者生育功能。子宮壓迫縫合術(shù)具有操作簡單、止血迅速、有效等特點。臨床醫(yī)生在關注其治療效果時，往往忽略其潛在的嚴重術(shù)后并發(fā)癥。本文就本院收治的1例B-Lynch 縫合術(shù)后再次妊娠孕晚期發(fā)生子宮破裂病例，結(jié)合文獻復習報道如下。

臨床資料

患者，女，30歲，因“停經(jīng)38+6周，腹痛2 h”于2017年5月27日急診入院。孕2產(chǎn)1?；颊?015年因“社會因素”在本院行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，術(shù)中因?qū)m縮乏力，行B-Lynch 縫合術(shù)預防產(chǎn)后出血，產(chǎn)一活嬰，體重3 000 g，術(shù)中出血400 mL。術(shù)后1月余患者訴有腹痛癥狀，外院診斷“腸梗阻？”，予保守治療后好轉(zhuǎn)。本次妊娠過程平順，無特殊不適。入院2 h前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛并逐漸加重，以上腹部為主。無陰道流血流液，無惡心、嘔吐，無腹瀉，自覺胎動減少，急診收入院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏 90 bpm，呼吸 20 bpm，血壓109/70 mmHg。痛苦面容，神智清，心肺聽診無異常，腹隆如孕足月狀，上腹部宮底處壓痛(+)，無明顯反跳痛，下腹部恥骨聯(lián)合上2橫指處見一陳舊手術(shù)瘢痕，長約12 cm，瘢痕處無壓痛。?？茩z查：宮高35 cm，腹圍93 cm，左枕前先露頭，未銜接，可及敏感宮縮，子宮張力稍高，可觸及胎體，胎心率140 bpm，宮口未開，先露棘上3指，胎膜存。入院急診超聲示：宮內(nèi)妊娠，單活胎，未見盆腔積液，胎盤后壁無增厚，子宮下段肌層無局部缺如。入院胎監(jiān)基線140 bpm，中度變異，無胎心加速及減速。入院后考慮腹痛原因不明確，子宮張力稍高，宮底部有壓痛，不能排除胎盤早剝及子宮破裂可能，故行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。孕婦入手術(shù)室聽診胎心率正常，擬行椎管內(nèi)麻醉，突感腹痛加劇，面色蒼白，立即聽診胎心率60 bpm，測血壓80/45 mmHg，脈搏95 bpm。考慮“胎兒窘迫、失血性休克”，立即改為全麻下急診剖宮產(chǎn)。快速入腹見腹腔內(nèi)大量積血塊及暗紅色血液，子宮前壁下段原瘢痕完整，子宮底部及后壁全層破裂，長度約17 cm，左側(cè)子宮底部與腹壁致密粘連，羊膜囊包裹胎兒游離于腹腔內(nèi)，胎盤完全剝離。以臀牽引助娩一活女嬰，新生兒體重2 920 g，阿普加評分3′-9′-10′。子宮破裂修補前，見圖1。分離粘連，剔除子宮破裂邊緣瘢痕組織，行子宮破裂修補術(shù)。子宮收縮差，給予靜推卡貝縮宮素100 ug，子宮體部肌注卡前列素氨丁三醇250 ug。清理腹腔積血塊及積血約2 300 mL。腹腔留置引流管，術(shù)中總出血量2 800 mL。輸入濃縮紅細胞14 U，新鮮冰凍血漿1 400 mL，冷沉淀30 U，纖維蛋白原4 g，凝血酶原復合物400 mL，血小板1個治療量。術(shù)后診斷：子宮破裂，胎兒窘迫，失血性休克，新生兒重度窒息，瘢痕子宮，孕2產(chǎn)2宮內(nèi)孕38+6周LOA女單活嬰剖宮產(chǎn)。術(shù)后給予抗生素預防感染，縮宮素促宮縮治療?；颊咝g(shù)后第1天予拔除腹腔引流管，第5天無不適主訴，腹壁切口愈合良好，準予出院。產(chǎn)后42 d復診，母兒均預后良好。

注：子宮底部及后壁全層破裂，左側(cè)宮底與腹壁致密粘連，予斷開粘連帶圖1 術(shù)中破裂子宮圖

討論

本例子宮破裂原因分析：該產(chǎn)婦既往僅有一次手術(shù)史，即前次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+B-Lynch縫合術(shù)。本次手術(shù)中見子宮下段瘢痕完整，宮底及子宮后壁縱形破裂口，故考慮子宮破裂與前次B-Lynch縫合術(shù)直接相關。結(jié)合患者首次剖宮產(chǎn)術(shù)后1月出現(xiàn)腹痛癥狀，外院診斷“腸梗阻？”，予保守治療后好轉(zhuǎn)。以及本次術(shù)中見左側(cè)子宮底部與腹壁致密粘連?？紤]患者前次術(shù)后腹痛的原因可能為子宮肌層部分性壞死所致，宮底部壞死組織與腹壁形成粘連，瘢痕形成，再次妊娠瘢痕組織彈性下降，隨著孕周的增大，瘢痕處裂開，故妊娠晚期發(fā)生自發(fā)性子宮破裂。幸運的是，該例患者的子宮肌層的全層破裂發(fā)生時機是麻醉前，立即給予改為全麻手術(shù)，避免了母胎死亡的不良結(jié)局。

本例患者所使用的B-Lynch 縫合術(shù)是子宮壓迫縫合術(shù)的一種，也被稱為背帶式子宮縫合術(shù)。英國學者Lynch于1997年首次報道[1]，該術(shù)式用于控制難治性產(chǎn)后出血，效果良好，其一度成為子宮切除和子宮動脈栓塞的替代方案。其原理為機械性縱向擠壓子宮平滑肌，使子宮處于被動收縮狀態(tài)壓迫血竇；此外由于兩條側(cè)向綁帶的壓迫作用，減少了來自子宮動脈、卵巢動脈分支的血供，從而達到快速止血的效果。由于經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)的縫線穿透子宮內(nèi)膜進入宮腔，有增加產(chǎn)褥感染風險以及縫線從宮底滑脫的可能，為避免上述風險，各國學者在B-Lynch縫合術(shù)的基礎上進行了各式各樣地改良，如2000年Cho方形縫合術(shù)(多個方塊壓迫縫合)、2002年Hayman縫合術(shù)(兩條線兩邊縫合單股加壓)、2005年Bhal縫合術(shù)(宮體部雙重U形縫合術(shù))、Pereira縫合術(shù)(環(huán)繞子宮四周的多重縱形和橫形壓迫縫合，縫線并不穿透宮腔)[2]；2011年Zheng縫合術(shù)(雙邊雙股加壓結(jié)扎，宮底固定，縫線并不穿透宮腔)[3]，以上這些改良B-Lynch縫合術(shù)依據(jù)有限的文獻報道，確實改善了產(chǎn)后出血結(jié)局，但還需要更多臨床數(shù)據(jù)的支持。此外，還有子宮壓迫縫合術(shù)結(jié)合子宮血管結(jié)扎、血管栓塞、宮腔球囊及宮腔填紗治療嚴重產(chǎn)后出血的報道，但因病例數(shù)有限，尚需進一步積累病例以評價效果。

毫無疑問，子宮壓迫縫合術(shù)在控制難治性產(chǎn)后出血方面高度有效，但其一系列術(shù)后并發(fā)癥也逐漸被報道。術(shù)后近期并發(fā)癥有子宮壞死(全部及部分肌層)、宮腔粘連、子宮積膿等，遠期并發(fā)癥主要有再次妊娠子宮破裂。據(jù)統(tǒng)計，至今國內(nèi)外報道了9例子宮壓迫縫合術(shù)后出現(xiàn)子宮肌層壞死的病例[4-12]，其中3例為經(jīng)典的B-Lynch縫合術(shù)；5例為改良縫合術(shù)，分別為B-Lynch縫合+2個Cho縫合，4個Cho縫合，Cho縫合+雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎，子宮血管三重縫合+Cho縫合，雙重子宮壓迫縫合；1例為B-Lynch縫合+水囊壓迫；預后分析：6例患者予子宮切除，其余3例給予保守治療。保守治療的患者再次妊娠分娩，壞死處的子宮瘢痕愈合后存在較高的破裂風險，但目前缺乏遠期隨訪資料予以證實。Higgins 等報道[13]1例既往有B-Lynch縫合術(shù)史，再次妊娠孕足月因“產(chǎn)程停滯”行剖宮產(chǎn)，術(shù)中見子宮肌層三個垂直的的凹槽，該處的肌層稀疏、菲??；因發(fā)生宮縮乏力，行人工壓迫子宮控制出血，然而子宮底部凹槽處發(fā)生全肌層破裂。Saman等報道[14]1例患者既往有B-Lynch縫合術(shù)史，本次妊娠33周發(fā)生自發(fā)性子宮破裂，術(shù)中見宮底部3 cm×4 cm的缺損，位于B-Lynch縫合區(qū)域內(nèi)。

本例患者既往剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)子宮收縮乏力，但尚未達到難治性產(chǎn)后出血的診斷(胎兒娩出后短時間子宮大量出血，出血量>1 500 mL，藥物治療或保守治療無效)，考慮有遲發(fā)性產(chǎn)后出血可能，故行預防性B-Lynch縫合術(shù)。結(jié)局是避免了患者產(chǎn)后出血的發(fā)生，但再次妊娠卻發(fā)生了子宮破裂。目前國內(nèi)外學者對于預防性使用子宮壓迫縫合術(shù)，尚存爭議。

本例患者B-Lynch縫合術(shù)后，再次妊娠孕晚期發(fā)生自發(fā)性子宮破裂，在國內(nèi)實屬罕見。為有效降低子宮壓迫縫合術(shù)后再次妊娠子宮破裂的發(fā)生率，術(shù)中需減少子宮肌層受侵蝕、避免子宮肌層壞死。綜合文獻，總結(jié)有效措施如下：(1)選擇結(jié)實、單絲、快速吸收的合成可吸收線，避免縫線侵蝕肌層[15]；(2)縫合過程中，牽拉縫線時注意始終維持子宮壓迫狀態(tài)，防止造成子宮表面的切割損傷。且縫線牽拉切勿過緊，以免造成子宮缺血性壞死；(3)避免子宮底部中心縫合術(shù)；(4)盡量避免子宮壓迫縫合與子宮血管縫合同時進行；(5)謹慎使用子宮壓迫縫合術(shù)預防產(chǎn)后出血；(6)告知患者及家屬可能存在的術(shù)后并發(fā)癥，尊重其知情同意權(quán)；(7)重視術(shù)后隨訪，隨訪內(nèi)容包括產(chǎn)后注意患者腹痛主訴；異常陰道流血流液；產(chǎn)后42 d復查超聲了解子宮肌層，尤其是子宮壓迫縫合區(qū)域內(nèi)肌層的厚薄及血流情況，如有異常需完善MRI檢查。再次妊娠，孕前需完善彩超檢查了解子宮肌層情況；妊娠晚期需進行子宮肌層影像學檢查，如發(fā)現(xiàn)子宮肌層的不完整，建議行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，避免發(fā)生子宮破裂。