李文靜 閆有圣 童笑梅

Cornelia de Lange綜合征(CdLS)是一種較為罕見(jiàn)的遺傳性疾病，1933年荷蘭的兒科醫(yī)生Cornelia de Lange對(duì)2例有相同臨床特征的患兒進(jìn)行了首次歸納總結(jié)，并以其名命名該類疾病[1]。隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，上世紀(jì)90年代，Ireland等[1]依據(jù)患者的臨床特征，將該疾病分類為典型和輕型兩類。進(jìn)入本世紀(jì)以后，Kline等[2]系統(tǒng)地制定了CdLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該診斷標(biāo)準(zhǔn)囊括了全球范圍內(nèi)出現(xiàn)的各種表型，可以準(zhǔn)確的對(duì)患兒進(jìn)行分類。

迄今為止，全球范圍內(nèi)都有CdLS發(fā)病報(bào)道，該類疾病的發(fā)生無(wú)明顯的種族傾向，這可能與該類疾病發(fā)病率低、臨床工作中對(duì)于該疾病的認(rèn)識(shí)不充分[3]、存在漏診和漏報(bào)、數(shù)據(jù)的遺失和不充分，導(dǎo)致目前對(duì)于其流行趨勢(shì)的認(rèn)識(shí)并不準(zhǔn)確所致[4]。為深化對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，本文分析總結(jié)了本院收治的1例患兒和國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的31例CdLS患者的主要臨床特征，對(duì)其臨床表型和相關(guān)基因突變進(jìn)行分析，旨在為臨床工作提供一定的指導(dǎo)。

一、病例資料

1.臨床資料：

(1)入院情況。胎齡37+6周女嬰，生后13 min，主因“窒息復(fù)蘇后13 min”收入新生兒病房?；純航?jīng)陰道娩出，出生體重2 360 g，羊水III度，胎盤、臍帶無(wú)異常，生后Apgar評(píng)分1 min 6分(呼吸-1，反應(yīng)-1，肌張力-1，膚色-1)，5 min 9分(反應(yīng)-1)，10 min 10分。孕11周超聲示胎兒頸項(xiàng)透明層增寬，孕20周行羊膜穿刺檢查胎兒染色體核型未見(jiàn)異常，孕21周超聲示單臍動(dòng)脈，胎兒室間隔基部缺損不除外，孕24周查單核苷酸多態(tài)性未見(jiàn)異常，孕30周羊水增多。母親妊娠合并糖尿病，患兒父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族性遺傳病史，家族成員無(wú)類似者(見(jiàn)圖1家族譜系圖)。

圖1 家族譜系圖

(2)體格檢查。脈搏140次/分，呼吸45次/分，血壓 78/37 mmHg，頭圍 31 cm(P10)，身長(zhǎng)42 cm(90度，扶坐豎頸不能，吸吮反射、覓食反射均不能引出，握持反射弱，擁抱反射弱。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查。血?dú)?、血常?guī)、生化、尿便常規(guī)、TORCH-IgM均未見(jiàn)異常；胸片示13對(duì)肋骨(見(jiàn)圖4)；超聲心動(dòng)圖(生后24 h)示右心增大，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3 mm，卵圓孔未閉2 mm,肺動(dòng)脈高壓74 mmHg；聽(tīng)力篩查雙耳未通過(guò)；顱腦超聲示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常，腦血流異常；心電圖、眼底檢查、腹部超聲、振幅整合腦電圖、先天遺傳代謝病篩查均未見(jiàn)異常?；驒z測(cè)數(shù)據(jù)經(jīng)生物信息學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，在NIPBL基因(NM_133433.3)上發(fā)現(xiàn)了1個(gè)可疑致病變異，c.4986_4992dup(見(jiàn)圖5)，先證者資料及父母血樣未檢測(cè)到該變異，考慮為新發(fā)突變?；純篘IPBL基因出現(xiàn)重復(fù)突變，導(dǎo)致mRNA閱讀框發(fā)生了框移，提前終止，產(chǎn)生變異蛋白(p.Thr1665HisfsTer2)，使蛋白質(zhì)失去了功能。查閱ClinVar、OMIM 和HGMD等數(shù)據(jù)庫(kù)均未見(jiàn)該變異的報(bào)道，屬于新突變。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)(AGMG)遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)與指南[5]，判定該變異屬于致病變異。

圖2 患兒面容及外觀圖1

圖3 圖3 患兒面容及外觀圖2

圖4 患兒胸部X線片

(4)診療經(jīng)過(guò)?；純喝朐汉箨嚢l(fā)性呼吸急促，予經(jīng)鼻高流量吸氧輔助呼吸支持治療，生后6 h呼吸急促逐漸緩解。監(jiān)測(cè)心率、血壓正常，臨床上未出現(xiàn)煩躁、易激惹、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。生后第6 天，家屬要求停止治療接患兒出院。出院2 d后疑因胃食管反流窒息死亡。

2.文獻(xiàn)資料:

檢索1979—2019年該疾病的報(bào)道及文獻(xiàn)綜述，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Web of Science、Medline、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)該類疾病的報(bào)道共有個(gè)案26篇[6-32]，碩士畢業(yè)論文2篇[33-34]，共涉及31例患兒。其中男女比例為11：20。出生胎齡29～40周，其中18例足月，10例早產(chǎn)，3例不詳。平均出生體重2 113 g，其中3例體重不詳?；純焊改妇墙H結(jié)婚。

國(guó)內(nèi)確診CdLS典型外貌特點(diǎn)有毛發(fā)濃密(93.5%)、連眉(90.3%)、指尖細(xì)小(82.1%)、頭短小(74.1%)、睫毛長(zhǎng)(74%)、通貫掌(67.7%)、口唇薄且角向下(61.3%)、發(fā)際低(54.8%)、耳位低(51.6%)、鼻梁扁平朝前(51.6%)、人中淺長(zhǎng)(51.6%)、腭裂(6.4%)和雙眼突出(6.4%)。

因文獻(xiàn)中對(duì)疾病表現(xiàn)的特征統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目有差異，患兒全身其他系統(tǒng)異常發(fā)生情況存在漏報(bào)及缺失，完善相關(guān)統(tǒng)計(jì)如下(發(fā)生例數(shù)/統(tǒng)計(jì)例數(shù))：聽(tīng)力異常3/3，腦電圖異常3/3，頭顱影像異常3/8，心臟畸形12/23，體重增長(zhǎng)緩慢8/8，反復(fù)嘔吐以及喂養(yǎng)困難15/16，肋骨數(shù)目及形態(tài)異常4/4，指骨異常21/31，肌張力異常15/22，智力發(fā)育低下21/24，生殖器異常12/24。31例患兒中，24例患兒完善了染色體檢查均未見(jiàn)異常。12例基因檢測(cè)中9例發(fā)現(xiàn)致病基因，均為NIBPL。

圖5 患兒基因檢測(cè)結(jié)果圖

二、致病基因及其相關(guān)的分子機(jī)制

CdLS的發(fā)病機(jī)制尚未有確定結(jié)論，文獻(xiàn)中認(rèn)為相關(guān)的致病基因主要有NIPBL、SMC1A、RAD21、SMC3、組蛋白去乙?；?(HDAC8)、溴結(jié)構(gòu)域蛋白4(BRD4)、錨蛋白重復(fù)域11(ANKRD11)[35]。7個(gè)主要的致病基因參與構(gòu)成了Cohesin復(fù)合體，這個(gè)復(fù)合體被稱之為Cohesin通路[36]，是一個(gè)粘連蛋白復(fù)合體，與CdLS的發(fā)病密切相關(guān)。這個(gè)復(fù)合體在進(jìn)化上高度保守，廣泛存在于真核細(xì)胞生物，由SMC1A蛋白(structural maintenance of chromosomes 1A)、SMC3蛋白(structural maintenance of chromosomes 3)、STAG蛋白(stromal antigen)、RAD21蛋白(Double-strand break repair protein rad 21 homologue)組成，能夠維持基因的穩(wěn)定性，廣泛參與DNA的修復(fù)和基因的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)。目前，研究認(rèn)為基因突變導(dǎo)致了在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中粘連蛋白復(fù)合體的功能異常，從而影響到一系列下游的基因調(diào)控，最終導(dǎo)致疾病發(fā)生[37]。

三、CdLS的臨床特點(diǎn)

1.頭面部特征:CdLS患兒頭面部特征最為典型，可以在新生兒時(shí)期很容易辨別出，主要表現(xiàn)為低發(fā)際線、多毛、連眉、長(zhǎng)睫毛、高腭弓、鼻梁低陷、短鼻、鼻孔前傾、長(zhǎng)并突出的人中、缺齒、寬齒縫、唇腭裂、口唇薄、口角下垂、低耳位，有報(bào)道患兒存在中耳內(nèi)耳畸形，為中耳炎易發(fā)人群，因發(fā)育異常，患兒存在傳導(dǎo)性聽(tīng)力損傷及感音神經(jīng)性聽(tīng)力損傷等[35,2]。

2.骨骼及肌肉系統(tǒng)特征：CdLS患兒多有上肢異常，比例約占90%，主要表現(xiàn)為雙手短小、第一掌骨短、小指內(nèi)彎畸形、貫通掌、橈骨頭脫位、缺指。軀干部多見(jiàn)髖部脫位、脊柱側(cè)凸、頸部畸形及漏斗胸，下肢異常較少，可見(jiàn)足部較正常比例偏小，偶見(jiàn)并趾畸形[35,2]。

3.消化系統(tǒng)異常：CdLS患兒胃食管反流情況較多見(jiàn)，反流誤吸為其主要致死因素，其中幽門梗阻導(dǎo)致的消化道梗阻誘發(fā)胃食管反流情況最為多見(jiàn)，偶可見(jiàn)環(huán)狀胰腺、腸道異常旋轉(zhuǎn)、梅克爾憩室、肛門閉鎖及先天性膈疝[2]。

4.循環(huán)系統(tǒng)異常：部分CdLS患兒存在心血管異常，主要表現(xiàn)為室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄及房間隔缺損等[38]。

5.泌尿及生殖系統(tǒng)異常：CdLS患兒主要的泌尿系統(tǒng)畸形包括腎發(fā)育不全及膀胱輸尿管返流[39]，男性可見(jiàn)隱睪、尿道下裂及陰莖短小，女性可見(jiàn)異常子宮及小陰唇畸形。

6.智力發(fā)育障礙及行為異常：該疾病患兒只有3%～4%語(yǔ)言能力接近正常，34.6%存在表達(dá)性語(yǔ)言障礙[40]。65.2%的患者出現(xiàn)行為異常，主要的行為異常包括了睡眠障礙、煩躁易怒、注意力不集中等[40-41]。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的逐步深入，2018年10月達(dá)成了首部CdLS國(guó)際共識(shí)[42]，該共識(shí)將CdLS的表型區(qū)分為臨床特點(diǎn)和體征，表型分為了主要特征和提示性特征。主要特征指的是CdLS患者最具典型意義的特征，每一項(xiàng)在評(píng)分中積分2分，主要特征包括連眉或者濃眉、鼻梁低陷、鼻短小及鼻孔向前、淺人中或長(zhǎng)人中、口唇薄和口角下垂、少指或者無(wú)指、先天性膈疝。提示特征指的是這些表現(xiàn)并不夠典型，每項(xiàng)積分1分，提示性特征主要包括宮內(nèi)發(fā)育遲緩、出生后發(fā)育遲緩、智力障礙、小頭畸形、小手足、第5指較短、多毛。在表型積分的基礎(chǔ)上，制定了CdLS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[41](見(jiàn)表1)。

表1 Cornelia de Lange綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)際共識(shí)對(duì)分子檢測(cè)的建議是首選二代基因測(cè)序，應(yīng)包含目前所知的7個(gè)主要的致病基因，若條件受限，首選NIPBL基因的Sanger測(cè)序。針對(duì)非經(jīng)典表型的人群，可依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇性的基因測(cè)序，或者進(jìn)行全基因組或者全外顯子測(cè)序。若未檢測(cè)到相關(guān)的基因突變，建議進(jìn)一步的完善嵌合變異檢測(cè)。

近年來(lái)，CdLS的治療尚無(wú)突破性進(jìn)展，當(dāng)前主流治療方案依然是對(duì)癥治療[2,35,42]，對(duì)于存在顱面部骨性的結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致上呼吸道發(fā)育受限的患兒，建議應(yīng)盡早手術(shù)解除受限情況[42]。De Graaf等[43]報(bào)道了1例采用了生長(zhǎng)激素治療的CdLS患兒，證實(shí)該方案可以有效改善身高發(fā)育情況。

五、總結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于CdLS的診斷和治療還存在認(rèn)識(shí)上的欠缺，主要是因?yàn)樵摷膊〉陌l(fā)病率低，同時(shí)漏診及漏報(bào)比例較高，因此針對(duì)國(guó)內(nèi)患兒該疾病的特點(diǎn)和表型的歸納和分析的研究都較少。已有學(xué)者在進(jìn)行不同民族和種族本疾病之間差異的研究，2018年Dowsett等[44]比較了4種不同種族的CdLS患兒的面部特點(diǎn)，局限于樣本量，并無(wú)特別有意義的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。因此，完善東亞人群該疾病的研究和性狀統(tǒng)計(jì)，對(duì)后續(xù)相關(guān)工作的展開(kāi)具有一定的指導(dǎo)意義。本例患兒的基因測(cè)序提供了新的基因突變證據(jù)，能夠?yàn)檫z傳咨詢和產(chǎn)前診斷提供依據(jù)，擴(kuò)展了突變基因譜，能夠?yàn)樵摷膊〉脑\斷和治療提供一定的指導(dǎo)。