張雪花,宋燕青,王相峰,李艷嬌

0 引言

近年來(lái),受人口老齡化、諸多危險(xiǎn)因素(如早期有心血管疾病家族史、高血壓、高血脂、肥胖、吸煙等)影響,我國(guó)心血管疾病患病率及死亡率處于上升趨勢(shì)[1],心血管疾病死亡人數(shù)占居民疾病死亡的比例為55%以上[2],因此，控制心血管疾病蔓延成為我國(guó)21世紀(jì)提高人民健康生活水平的重中之重。藥物治療在控制心血管疾病方面起著重要的作用,藥物治療有3個(gè)重要環(huán)節(jié):醫(yī)師的正確診斷、安全有效的藥物和患者對(duì)用藥方案的正確執(zhí)行[3]。用藥安全已成為群眾廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一[4-7]。國(guó)外學(xué)者及國(guó)內(nèi)最新研究表明,臨床藥師與醫(yī)師密切協(xié)作,有利于提高患者用藥依從性,從而達(dá)到更好的治療效果[8-12]。臨床藥師具備藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與技能,直接參與藥學(xué)查房及問(wèn)診,對(duì)患者所用藥物進(jìn)行監(jiān)護(hù)及用藥教育,監(jiān)護(hù)過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因并及時(shí)干預(yù),最大程度保障患者用藥安全,也充分驗(yàn)證臨床藥學(xué)是保障臨床合理用藥不可缺少的一門(mén)學(xué)科。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源及依據(jù) 2019年4月至2020年3月就診于我院心血管內(nèi)科的患者,剔除由于某種原因(如CCU重癥監(jiān)護(hù)患者)未實(shí)行用藥監(jiān)護(hù)及用藥教育的患者,納入1 563例患者。其中照護(hù)患者醫(yī)囑條目數(shù)13 709條,干預(yù)患者539例,干預(yù)患者醫(yī)囑條目數(shù)647條,患者平均醫(yī)囑條目數(shù)8.77條,患者平均住院5.88 d。

根據(jù)《藥品說(shuō)明書(shū)》及《冠心病合理用藥指南》、《心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-2018》等心血管疾病相關(guān)指南或共識(shí)，對(duì)納入的1 563例患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)及用藥教育。

1.2 方法 我院開(kāi)展的藥學(xué)服務(wù)模式是將藥師的日常工作真正投入到臨床,對(duì)自己負(fù)責(zé)的所有患者進(jìn)行全覆蓋式藥學(xué)服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)模式中的臨床藥師工作主要分為3部分,即患者入院、在院、出院的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥教育。臨床藥師進(jìn)行獨(dú)立藥學(xué)查房,與患者面對(duì)面溝通,采集患者既往病史、用藥史、家族史、藥物過(guò)敏史、不良嗜好、疾病診斷、住院醫(yī)囑、住院后是否繼續(xù)服用自帶藥物、藥師干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)效果等相關(guān)信息。通過(guò)查閱病歷系統(tǒng)中各項(xiàng)信息及檢查指標(biāo)后,為每位患者建立藥學(xué)檔案,并對(duì)患者自帶藥物進(jìn)行藥物重整。監(jiān)護(hù)及教育重點(diǎn)包括藥物的用法用量、給藥時(shí)機(jī)、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)等方面,將患者整個(gè)診療過(guò)程的以上各項(xiàng)信息錄入到Excel表中,收集干預(yù)情況、存在用藥錯(cuò)誤的藥物、臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)的效果及依從性等相關(guān)數(shù)據(jù),總結(jié)用藥相關(guān)問(wèn)題，同時(shí)查房過(guò)程中收集必要的相關(guān)信息,及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通反饋,為醫(yī)師準(zhǔn)確診療提供參考,保證患者的用藥安全有效,促進(jìn)臨床科室合理用藥。患者出院后做好藥物及生活方式等宣教指導(dǎo)工作,最終達(dá)到控制疾病進(jìn)展的目的,改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

1.3 藥師宣教前后依從性評(píng)估 本研究主要采取Morisky服藥依從性量表[13]考察依從性,Morisky服藥依從性量表計(jì)分方法如下:條目1～4、6～7選“是”計(jì)0分,“否”計(jì)1分;條目5反向計(jì)分;條目8采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分。各條目評(píng)分之和為總分,8分為依從性好,6～8分為依從性中等,<6分為依從性差，本研究將≥6分列為依從性良好。量表內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 Morisky服藥依從性量表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用卡方(χ2)檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 具體干預(yù)情況 心血管內(nèi)科用藥種類(lèi)繁多,作用不一,很多藥物個(gè)體化差異大,對(duì)藥物的使用要求嚴(yán)苛。本次共照護(hù)1 563例患者,干預(yù)患者539例,其中干預(yù)患者醫(yī)囑條目數(shù)為647條?；颊叻帟r(shí)間錯(cuò)誤最多，為474條,占總干預(yù)醫(yī)囑的73.26%;漏服藥物有84條,占總干預(yù)醫(yī)囑的12.98%。見(jiàn)表2。

表2 具體干預(yù)情況

2.2 存在用藥錯(cuò)誤排名前30的藥物數(shù)量統(tǒng)計(jì) 本科室住院患者口服藥物以抗栓、降血脂、抗心絞痛、降血壓、利尿劑及抗心律失常等藥物為主?，F(xiàn)將干預(yù)的647條具體藥物按藥理作用分類(lèi),選取排名前30位的藥物(醫(yī)囑數(shù)量584條)，其中泮托拉唑鈉腸溶片服藥錯(cuò)誤最多，為144條,占干預(yù)醫(yī)囑比例為22.26%;阿司匹林腸溶片服用錯(cuò)誤109條,占干預(yù)醫(yī)囑比例為16.85%,說(shuō)明書(shū)明確指出應(yīng)餐前服用,而部分患者餐后服用；鹽酸曲美他嗪片服用錯(cuò)誤83條,占干預(yù)醫(yī)囑比例為12.83%;利伐沙班片(15 mg/20 mg)服用錯(cuò)誤68條,占干預(yù)醫(yī)囑比例為10.51%,說(shuō)明書(shū)明確指出應(yīng)餐中服用,而部分患者餐后或餐前服用。見(jiàn)表3。

表3 存在用藥錯(cuò)誤排名前30的藥物匯總(按藥理作用分類(lèi))

2.3 藥師干預(yù)效果分析 共照護(hù)1 563例患者,照護(hù)患者醫(yī)囑條目數(shù)為13 709條,經(jīng)過(guò)臨床藥師參與藥學(xué)照護(hù)后,患者在用藥適應(yīng)證、藥物的用法用量、特殊藥物的保存、藥物不良反應(yīng)知曉情況及依從性方面都有所提高,見(jiàn)表4。患者的用藥依從性由入院前的70.89%提高至94.50%,見(jiàn)表5。

表4 臨床藥師對(duì)1 563例患者提供藥學(xué)服務(wù)前后效果比較

表5 患者入院前后用藥依從性對(duì)比

3 討論

3.1 患者服藥錯(cuò)誤分析 由表2可以看出,1 563例患者累計(jì)發(fā)生用藥差錯(cuò)647條,其中患者服藥時(shí)間錯(cuò)誤最多，為474條,占總干預(yù)醫(yī)囑的73.26%;漏服藥物有84條,占總干預(yù)醫(yī)囑的12.98%。藥物的服用時(shí)間是由藥動(dòng)學(xué)、人體生理因素、藥物與食物以及藥物與藥物相互作用等多種因素決定的,正確的服藥時(shí)間不僅可以減少或延緩食物對(duì)藥物的吸收和藥理作用的影響,還能提高藥物的安全性、穩(wěn)定性,更好地發(fā)揮藥物治療效果,減少或避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[14]。藥物治療是臨床診療過(guò)程中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),只有按時(shí)服藥,藥物才能起到持續(xù)治療疾病的效果。因此，服藥時(shí)間和漏服藥物是藥師宣教的重點(diǎn)。藥師有責(zé)任做好用藥宣教工作,從源頭上減少患者用藥錯(cuò)誤,對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化用藥教育,以期得到最大的治療效果和最小毒副作用。患者正確服藥、不隨意漏服藥物、遵醫(yī)囑用藥,有利于延緩疾病進(jìn)展,改善生活質(zhì)量[15]。我院實(shí)施新型藥學(xué)服務(wù)模式[16],效果顯著,體現(xiàn)了藥師的專(zhuān)業(yè)價(jià)值[17]。在深化新醫(yī)改的大潮中,藥師實(shí)現(xiàn)了由藥品調(diào)劑到干預(yù)用藥的轉(zhuǎn)變,保障臨床用藥合理、安全、有效[18-20]。

表3可以看出,出現(xiàn)用藥差錯(cuò)最多的為泮托拉唑腸溶片和阿司匹林腸溶片,用藥差錯(cuò)占干預(yù)患者的22.26%和16.85%。腸溶片一般在腸道里溶解后才釋放起效,未進(jìn)食前,腸道內(nèi)比較空,藥物能夠快速到達(dá)腸道發(fā)揮作用;如果在飯后服用,會(huì)隨著食物在胃里面停留的時(shí)間過(guò)長(zhǎng),延緩到達(dá)腸道,部分腸溶片可能會(huì)在胃內(nèi)溶解,進(jìn)而影響藥物的吸收和效果。鹽酸曲美他嗪片說(shuō)明書(shū)建議餐中服用,被干預(yù)患者中有12.83%的患者均為餐后服用，查閱說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)并未說(shuō)明餐中服藥的益處,考慮可能與該藥可引起腹瀉、消化不良等胃腸道不良反應(yīng)有關(guān)。

3.2 藥師干預(yù)效果分析 由表4和表5可見(jiàn),通過(guò)藥師對(duì)患者的藥學(xué)照護(hù),患者對(duì)藥物的適應(yīng)證、藥物的用法用量、特殊藥物的保存、藥物不良反應(yīng)知曉情況及用藥依從性均有不同程度的提高?；颊邔?duì)于藥物的用法用量、保存及發(fā)生的輕微不良反應(yīng)等用藥問(wèn)題不了解,不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題,臨床藥師通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并干預(yù),有助于降低藥物應(yīng)用過(guò)程中的潛在風(fēng)險(xiǎn),以確?；颊哂盟幇踩?、有效[21]。

3.3 新型藥學(xué)服務(wù)模式下臨床藥師的思考 日常藥學(xué)照護(hù)中,由于患者對(duì)藥物治療方案不了解、對(duì)遠(yuǎn)期的治療效果缺乏信心、對(duì)藥物的治療重視程度不夠等原因，導(dǎo)致患者漏服藥物現(xiàn)象較多。在我院實(shí)行的藥學(xué)服務(wù)模式下,通過(guò)藥師參與臨床查房、用藥教育和用藥咨詢(xún)等,彌補(bǔ)了醫(yī)師、護(hù)士因工作繁忙與患者在用藥細(xì)節(jié)方面溝通不足的問(wèn)題,也拉近了臨床藥師與患者的距離,提高了患者對(duì)所患疾病的重視,增加了患者相關(guān)用藥知識(shí),從而提高了患者用藥的依從性。實(shí)踐表明，臨床藥師在心血管疾病治療中發(fā)揮了舉足輕重的作用。臨床藥師用心服務(wù),守護(hù)患者的健康,除藥物宣教外,還提倡患者生活方式的改變,如勸導(dǎo)減鹽、戒煙限酒、減重、增加體育鍛煉等。

目前,我國(guó)開(kāi)展臨床藥學(xué)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少,臨床藥師的工作不被重視。藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的組成部分,在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和臨床診療效果方面,臨床藥師的工作使患者獲益最大化,提高了患者用藥依從性、正確性。這也符合目前藥學(xué)轉(zhuǎn)型現(xiàn)狀,即以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師的工作需要具有責(zé)任心和主人翁精神,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題努力解決;想患者所想,急患者所急;具備一定的溝通能力,換位思考,待患者如親人,鼓勵(lì)患者勇敢戰(zhàn)勝疾病;做到醫(yī)-藥-護(hù)緊密合作。同時(shí)希望我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在借鑒國(guó)外藥學(xué)服務(wù)模式的基礎(chǔ)上,探索出適合我國(guó)現(xiàn)狀的一種醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式,積極開(kāi)展更多藥學(xué)服務(wù),使更多患者獲益。