楊瑞寶，陳 晶，何占平

主動(dòng)脈夾層是心血管危重疾病，主要是因主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血液從破裂口滲入主動(dòng)脈壁中層，形成真假兩腔，并且隨著血液不斷灌入，假腔會(huì)沿著主動(dòng)脈縱軸快速延伸累及腹主動(dòng)脈與髂總動(dòng)脈，同時(shí)假腔內(nèi)不斷增加的壓力極易使主動(dòng)脈壁破裂。主動(dòng)脈夾層發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，預(yù)后兇險(xiǎn)，未經(jīng)治療者發(fā)病48 h內(nèi)的死亡率就可達(dá)到50%～68%，3個(gè)月的死亡率更是高達(dá)90%[1]。在過(guò)去，主動(dòng)脈夾層極易誤診誤治，近些年隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，主動(dòng)脈夾層的檢出率得到提高。國(guó)外報(bào)道顯示，主動(dòng)脈夾層的年發(fā)病率為2.6/10 萬(wàn)～3.6/10萬(wàn)[2]。目前，診斷主動(dòng)脈夾層的方法較多，但均具有一定的限制，其中被認(rèn)作“金標(biāo)準(zhǔn)”的數(shù)字減影血管造影技術(shù)因其為侵入性操作、可重復(fù)性差以及價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)而不能普及。CT血管成像技術(shù)作為一種無(wú)創(chuàng)、快捷、適應(yīng)證廣泛、可重復(fù)性的檢查方法被廣泛用于血管疾病的診斷及術(shù)后隨訪中，其對(duì)疾病較高的診斷敏感性和準(zhǔn)確性要?dú)w功于其強(qiáng)大的后處理功能。主動(dòng)脈夾層破口的位置是臨床醫(yī)生制定治療方案的重要依據(jù)，本研究旨在研究CT掃描不同圖像后處理技術(shù)對(duì)主動(dòng)脈夾層破口的檢出率，以為主動(dòng)脈 CT 掃描方案的制定提供參考?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年11月至2018年9月106例以突發(fā)性胸痛為主訴的主動(dòng)脈夾層病人，均為急診入院；其中男67 例，女39例；年齡48～77歲；有高血壓病史68例，糖尿病史27例，冠心病史14例。

1.2 方法

1.2.1 檢查設(shè)備與試劑 SIEMENS SOMATOM Definitin Flash螺旋CT機(jī)及syngo.via工作站(SIEMENS公司)；雙筒高壓注射器(Medrad公司)；對(duì)比劑碘海醇(350 mgI/mL)(GE公司)。

1.2.2 檢查方法 掃描參數(shù)：120 kV，210 mAs，F(xiàn)OV 360 mm，采集層厚0.6 mm，原始圖像重建層厚1 mm，間隔0.6 mm。囑病人在一次屏氣下完成掃描，掃描范圍自主動(dòng)脈弓上2～3 cm至盆腔底部水平。增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)，使用高壓注射器于肘前靜脈內(nèi)團(tuán)注對(duì)比劑碘海醇60～80 mL，注射流率4.5～5.5 mL/s。

1.2.3 圖像重建 將掃描得到的容積數(shù)據(jù)傳至syngo.via工作站進(jìn)行圖像后處理，包括最大密度投影(maximum intenstity projection，MIP)、容積重建(volumerendering，VR)、多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、曲面重建(curved planar reconstruction，CPR)、表面遮蓋成像(Surface cover imaging，SSD)。由影像科內(nèi)2名高年資醫(yī)師盲法進(jìn)行影像評(píng)價(jià)，觀察真假腔、撕裂的內(nèi)膜、破口及形態(tài)以及與周?chē)M織結(jié)、血管的解剖關(guān)系等。

1.3 DeBakey分型標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ型：內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈近心端，夾層病變累及腹主動(dòng)脈；Ⅱ型：內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈近心端，不過(guò)夾層僅限于升主動(dòng)脈；Ⅲ型：內(nèi)膜破口在降主動(dòng)脈峽部，夾層累及降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 夾層破口檢出情況 結(jié)合各種后處理技術(shù)提供的信息，最終97例能明確顯示夾層破口，夾層破口的檢出率為91.5%，9例顯示欠佳，其中破口直徑太小5例，升主動(dòng)脈根部偽影2例，假腔完全血栓化2例。根據(jù) DeBakey 分型，Ⅰ型47例(44.3%)，Ⅱ型17 例(16.0%)，Ⅲ型42例(39.6%)。

2.2 不同后處理技術(shù)夾層破口檢出圖像 106例病人行多層螺旋 CT掃描獲得較滿意的后處理圖像，原始橫軸位圖像均能清晰顯示內(nèi)膜片與真假腔，其中39例(37.7%)橫軸位圖像可顯示真假腔及破口(見(jiàn)圖1)；MIP對(duì)夾層破口的顯示為0(見(jiàn)圖2)；69例(65.1%)VR可顯示血管全貌及破口(見(jiàn)圖3)；74例(69.8%)MPR可顯示瘤體及周?chē)馄赎P(guān)系，局部細(xì)節(jié)顯影清晰，顯示真假腔及夾層破口的位置(見(jiàn)圖4)；49例(46.2%)CPR可清晰顯示病變血管全程(見(jiàn)圖5)；42例(39.6%)SSD 顯示真假兩腔間撕裂內(nèi)膜片及破口(見(jiàn)圖6)。

2.3 不同后處理技術(shù)夾層破口檢出率的比較 MPR、CPR、VR對(duì)夾層破口的總檢出率明顯高于SSD與MIP(P<0.01)；比較各處理技術(shù)對(duì)不同分型的檢出準(zhǔn)確率，MPR、VR對(duì)Ⅰ型、Ⅱ型的準(zhǔn)確率優(yōu)于MIP、CPR及SSD(P<0.01)，CPR、MPR對(duì)Ⅲ型的準(zhǔn)確率優(yōu)于MIP與SSD(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 不同后處理技術(shù)對(duì)不同 DeBakey分型的檢出的比較[n；百分率(%)]

3 討論

主動(dòng)脈夾層是一種預(yù)后極為兇險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病，在診斷與評(píng)估治療效果上主要依靠影像學(xué)檢查。多層螺旋 CT 血管成像技術(shù)是目前用于主動(dòng)脈夾層術(shù)前評(píng)估與術(shù)后隨訪最多的檢查手段。其CT典型表現(xiàn)是主動(dòng)脈管腔內(nèi)的內(nèi)膜片影和真、假腔[4]。CT增強(qiáng)掃描時(shí)的橫軸面圖像可清晰顯示內(nèi)膜移位及雙腔情況，內(nèi)膜片表現(xiàn)為兩腔之間的線狀低密度影，形態(tài)平直，有時(shí)也呈彎曲狀。若觀察到某一層面有不連續(xù)的線狀低密度影，或是一個(gè)管腔中的對(duì)比劑滲入另一個(gè)管腔，則是夾層破口的位置所在。本組106例病人中有39例(37.7%)通過(guò)橫軸位圖像顯示夾層破口?？梢?jiàn)，原始橫軸位圖像雖能顯示內(nèi)膜片與“雙腔征”，但對(duì)破口的顯示率低。

MIP可較準(zhǔn)確地反映主動(dòng)脈的密度差異以及顯示血管的走行與分支，較好地評(píng)估血管的狹窄程度與血管壁鈣化情況，但三維立體感欠佳，無(wú)法清楚顯示重疊血管的空間結(jié)構(gòu)，并且當(dāng)真假腔的密度差異不明顯時(shí)，也不能滿意地顯示真假腔和內(nèi)膜片形態(tài)[5-6]。本組中MIP對(duì)106例病人夾層破口的顯示率為0。CPR通過(guò)選擇感興趣區(qū)將血管勾勒出來(lái)，能夠消除血管重疊產(chǎn)生的混淆，清晰顯示主動(dòng)脈全程，評(píng)價(jià)血管腔內(nèi)外病變以及分支受累情況。MPR可從多個(gè)方位顯示血管的形態(tài)和解剖關(guān)系，對(duì)于顯示主動(dòng)脈夾層、真假腔、內(nèi)膜片形態(tài)、內(nèi)膜破口及假腔內(nèi)血栓有較好的能力，不過(guò)對(duì)于扭曲的撕裂內(nèi)膜的顯示欠佳[7-8]。SSD對(duì)顯示復(fù)雜結(jié)構(gòu)的能力很強(qiáng)，不過(guò)由于需要設(shè)定閾值，導(dǎo)致與X線衰減有關(guān)的信息大量喪失，從而不能清楚顯示主動(dòng)脈夾層及小分支血管，常用于骨骼等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜病變的處理。VR是一種四維重建法，被認(rèn)為是可提供類(lèi)似于數(shù)字減影血管造影的血管造影圖像[9-10]，可立體顯示重疊的組織結(jié)構(gòu)、血管的走行及分支以及血管腔，可清晰顯示主動(dòng)脈夾層的形態(tài)、內(nèi)膜片的長(zhǎng)度、及周?chē)馄赎P(guān)系，但對(duì)細(xì)節(jié)的顯示仍有限[11-12]。本組結(jié)果顯示，CPR、MPR、VR、SSD的夾層破口檢出率分別為46.2%、69.8%、65.1%、39.6%，MPR和VR對(duì)夾層破口的顯示相對(duì)更滿意。

主動(dòng)脈夾層的分型對(duì)于臨床醫(yī)生制定治療方案具有重要的指導(dǎo)作用。主動(dòng)脈夾層累及范圍、破口位置、分支受累等情況的不同，治療策略和預(yù)后有所不同[13]。本組106例病人通過(guò)CT血管成像掃描結(jié)合后處理技術(shù)，最終97例能明確顯示夾層破口，夾層破口的檢出率為91.5%，分型為Ⅰ型47例，Ⅱ型17 例，Ⅲ型42例。對(duì)于DeBakeyⅠ型、Ⅱ型，MPR、VR明顯要優(yōu)于MIP、CPR及SSD，對(duì)于Ⅲ型，CPR、MPR明顯要優(yōu)于MIP與SSD。

本組有9例夾層破口顯示欠佳，分析原因?yàn)椋?1)5例破口直徑太小，而CT的空間分辨率有限，加上容積效應(yīng)等其他方面的影響，導(dǎo)致該3例無(wú)法被清楚顯示，但能大致判斷夾層破口的位置。(2)2例升主動(dòng)脈根部偽影干擾了夾層破口的顯示，常規(guī)CT血管成像只能提供的是心動(dòng)周期中某一時(shí)間點(diǎn)的主動(dòng)脈靜態(tài)影像，受心臟搏動(dòng)的影響，可能產(chǎn)生階梯狀偽影[14]。(3)2例假腔完全血栓化，血液源源不斷灌入假腔，在假腔內(nèi)形成血栓，當(dāng)血栓完全填充整個(gè)假腔后，對(duì)比劑很難滲入，從而無(wú)法判斷破口。有時(shí)對(duì)于夾層范圍比較局限的情況，容易誤診為真性動(dòng)脈瘤[15]。綜上所述，在CT血管成像診斷主動(dòng)脈夾層中，應(yīng)以橫軸面圖像為基礎(chǔ)圖像，結(jié)合強(qiáng)大的后處理技術(shù)，首選MPR為主要的重建方法，具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)夾層破口的顯示能力強(qiáng)及準(zhǔn)確分型等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)有選擇性地輔以VR、MIP、CPR成像，使各后處理技術(shù)提供的信息相互補(bǔ)充，以獲得更加滿意的成像質(zhì)量，全面、有效地顯示動(dòng)脈夾層瘤的病理改變，為臨床診治提供依據(jù)。