孫思雨，董清清，丁?；?/p>

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 藥劑科，安徽 蚌埠 233040；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部，安徽 蚌埠 233000）

PDCA法又稱“戴明環(huán)”，是由P（Plan）-計(jì)劃、D（Do）-執(zhí)行、C（Check）-檢查、A（Action）-處理4個(gè)環(huán)節(jié)組成，以上4個(gè)環(huán)節(jié)周而復(fù)始進(jìn)行，持續(xù)改進(jìn)直至達(dá)成改善目標(biāo)。此法自2011年起被推廣至醫(yī)院藥事、合理用藥管理中，取得了顯著的效果[1-2]。

氟比洛芬酯是一類非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，經(jīng)靜脈給藥可快速分散至炎癥部位進(jìn)而抑制環(huán)氧合酶，同時(shí)減少前列腺素合成，降低脊髓、中樞的敏感性，減輕手術(shù)的炎性反應(yīng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[3]。我院引進(jìn)該藥物以來(lái)用量上升較快，筆者深入臨床發(fā)現(xiàn)，該藥在使用中存在超適應(yīng)證用藥、療程過長(zhǎng)等不合理現(xiàn)象，故擬運(yùn)用PDCA法對(duì)氟比洛芬酯注射液合理性進(jìn)行調(diào)研，規(guī)范其臨床使用，探討PDCA法在藥事管理中的價(jià)值。

1 資料來(lái)源、方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.1 資料來(lái)源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）整理2019年1季度和3季度、2020年1季度氟比洛芬酯注射液用藥情況，包括病歷情況、劑量、療程等信息。

1.2 病歷抽取原則

病歷抽取方法為：按科室升序排列，如1季度則抽取住院號(hào)末尾數(shù)為1的病歷，如3季度則抽取住院號(hào)末尾數(shù)為3的病歷，每科抽取前10個(gè)住院號(hào)，不足10個(gè)則全部抽取。整改前（2019年1季度）共抽取68份病歷、第一循環(huán)階段（2019年3季度）共抽取68份病歷、第二循環(huán)階段（2020年1季度）共抽取28份病歷。

1.3 點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的建立

逐項(xiàng)統(tǒng)計(jì)患者的住院號(hào)、科室、性別、年齡、醫(yī)囑醫(yī)師、臨床診斷、用法用量、療程等信息，參考氟比洛芬酯注射液說(shuō)明書、國(guó)內(nèi)外科術(shù)后疼痛指南，從藥物適應(yīng)證、給藥劑量、給藥頻次、療程等多個(gè)角度制定符合我院實(shí)際情況的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，詳見表1。

表1 氟比洛芬酯注射液合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 PDCA實(shí)施過程

2.1 計(jì)劃（Plan）

2.1.1 發(fā)現(xiàn)問題 整改前抽取病歷共68份，按1.3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)評(píng)后發(fā)現(xiàn)有18份不合理，合理率73.53 %。主要問題包括劑量偏大、超適應(yīng)證用藥、療程過長(zhǎng)等。

2.1.2 原因分析 初步判斷原因可能如下：（1）藥事管理因素：醫(yī)院在藥品監(jiān)控中以藥劑科為主導(dǎo)，這也是我國(guó)絕大部分醫(yī)院都存在的問題，當(dāng)臨床出現(xiàn)藥品濫用時(shí)，臨床藥師雖發(fā)現(xiàn)了問題，在專題點(diǎn)評(píng)中也指出了問題，同時(shí)以藥劑科的名義向臨床發(fā)放通報(bào)，但仍然效果不佳。導(dǎo)致這一切的根本原因是多部門缺少聯(lián)合管控，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、經(jīng)管科、財(cái)務(wù)科等科室應(yīng)對(duì)醫(yī)院合理用藥共同管理。（2）醫(yī)生因素：部分醫(yī)生對(duì)氟比洛芬酯注射液使用缺乏認(rèn)識(shí)，在適應(yīng)證、療程方面把握不夠，病程記錄不完整。（3）臨床藥師因素：臨床藥師缺乏全面的專業(yè)知識(shí)，部分不合理醫(yī)囑不能及時(shí)追蹤并反饋；同時(shí)因其臨床知識(shí)權(quán)威性不足， 不能取得醫(yī)師的認(rèn)可，導(dǎo)致醫(yī)師忽視藥師的建議。（4）社會(huì)因素：可能存在一定的藥品經(jīng)濟(jì)利益[4]。具體原因分析見魚骨圖1。

圖1 氟比洛芬酯注射液不合理使用原因魚骨分析圖

2.1.3 制定目標(biāo) 對(duì)于上述問題，提出整改計(jì)劃與整改目標(biāo)，降低氟比洛芬酯注射液使用量，提高氟比洛芬酯注射液使用的合理性。

2.2 執(zhí)行（Do）

2.2.1 加強(qiáng)處罰力度 組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、經(jīng)管科、財(cái)務(wù)科、藥劑科共同討論制定我院《合理用藥點(diǎn)評(píng)細(xì)則及獎(jiǎng)懲措施》，其中藥劑科臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)氟比洛芬酯注射液合理用藥點(diǎn)評(píng)工作，并制作通報(bào)，并以質(zhì)管科名義下發(fā)，責(zé)令臨床整改，要求臨床必須填寫意見，并將通報(bào)上交至臨床藥學(xué)室存檔；對(duì)于被通報(bào)科室，扣除一定的質(zhì)管分?jǐn)?shù)，同時(shí)根據(jù)錯(cuò)誤嚴(yán)重程度給予一定經(jīng)濟(jì)處罰；如整改效果不佳，則更換藥品廠家，盡可能控制社會(huì)因素導(dǎo)致的不合理用藥。

2.2.2 加強(qiáng)宣傳與臨床溝通 將點(diǎn)評(píng)結(jié)果以微信群、院內(nèi)合理用藥雜志等形式予以公布，進(jìn)一步宣傳；對(duì)于問題較大的科室，臨床藥學(xué)室將在其大交班時(shí)單獨(dú)對(duì)該科室進(jìn)行宣傳教育；同時(shí)臨床藥師應(yīng)盡可能深入臨床，掌握更多的臨床知識(shí)，將臨床知識(shí)與藥學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，與臨床醫(yī)生盡可能多地溝通，使其能認(rèn)識(shí)到藥師的價(jià)值。

2.3 檢查（Check）

匯總分析各階段氟比洛芬酯注射液使用量情況、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況，計(jì)算合格率，檢查各循環(huán)是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，具體見圖2、表2、表3。

表2 整改前后總體不合理用藥情況

表3 整改前后各科不合理用藥情況

圖2 氟比洛芬酯注射液使用量情況

2.4 處理（Act）

臨床藥師根據(jù)《合理用藥點(diǎn)評(píng)細(xì)則及獎(jiǎng)懲措施》對(duì)氟比洛芬酯注射液進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)后醫(yī)務(wù)科組織藥劑科針對(duì)問題較大的科室開展專題培訓(xùn)，臨床藥師在會(huì)上反饋問題，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行氟比洛芬酯注射液合理使用宣傳；第一循環(huán)階段對(duì)于查出問題病歷的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并扣除相應(yīng)的質(zhì)管分?jǐn)?shù)，同時(shí)處以每份病歷100元的經(jīng)濟(jì)處罰。對(duì)于第二循環(huán)出現(xiàn)的總用量增加情況，由紀(jì)委組織醫(yī)務(wù)科、經(jīng)管科、藥劑科、質(zhì)管科對(duì)廠家進(jìn)行約談，如后期用量仍然居高不下，將直接更換廠家；第二循環(huán)階段對(duì)于查出問題病歷的責(zé)任醫(yī)師加倍處罰并通報(bào)批評(píng)，同時(shí)取消其當(dāng)年評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)資格。

3 結(jié)果

經(jīng)過2個(gè)循環(huán)的PDCA管理，我院氟比洛芬酯注射液合理率從整改前的73.53 %，提高至92.86%；使用量從5017支下降至1814支，用量下降了63.8 %；整個(gè)PDCA過程取得了良好效果，對(duì)于仍然存在的問題將納入下一個(gè)循環(huán)繼續(xù)跟蹤點(diǎn)評(píng)。

4 討論

4.1 PDCA管理法在改進(jìn)住院患者氟比洛芬酯注射液用法中發(fā)揮的作用

醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院合理用藥管理中的重要監(jiān)管模式，我院每月均針對(duì)用藥異常的藥品進(jìn)行專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行臨床反饋，以此提高醫(yī)院合理用藥水平。在傳統(tǒng)的點(diǎn)評(píng)中，臨床藥師雖然也對(duì)問題進(jìn)行通報(bào)，做了一定干預(yù)，但是在通報(bào)后無(wú)后續(xù)跟蹤導(dǎo)致問題反復(fù)出現(xiàn)，傳統(tǒng)的點(diǎn)評(píng)模式已經(jīng)無(wú)法滿足醫(yī)院合理用藥管理的要求，PDCA循環(huán)管理的方法正是解決此類合理用藥問題的最佳管理辦法。

本次針對(duì)氟比洛芬酯注射液進(jìn)行PDCA循環(huán)管理，各種類型的問題均有明顯改觀，既規(guī)范了臨床的合理使用，又在管理中使臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)到臨床藥師的作用與價(jià)值，提升了醫(yī)院合理用藥水平。

4.2 特殊人群用藥

產(chǎn)科在使用氟比洛芬酯注射液時(shí)應(yīng)引起重視[5]，最好在分娩后泌乳前使用，因?yàn)榉置淝笆褂每赡軐?dǎo)致分娩延時(shí)等不良反應(yīng)，同時(shí)該藥物使用后可能進(jìn)入乳汁，哺乳過程中間接影響新生兒發(fā)育。研究表明[5]，泌乳開始時(shí)間與未用氟比洛芬酯組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明該藥對(duì)產(chǎn)后泌乳無(wú)影響。氟比洛芬酯半衰期為5.8 h，剖宮產(chǎn)術(shù)后2 d內(nèi)，產(chǎn)婦乳汁分泌量一般較少（平均＜10 ml/d），2 d后開始逐漸增多。因此為了新生兒哺乳安全，建議氟比洛芬酯應(yīng)該在產(chǎn)后早期使用。

老年人用藥建議從小劑量開始給藥，有嚴(yán)重心衰、高血壓患者禁用；同時(shí)不建議長(zhǎng)期使用，如不得已需長(zhǎng)期使用時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)和肝功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，給予減量或停藥。

本次調(diào)研還發(fā)現(xiàn)2例兒童患者（年齡分別是8歲9月、11歲5月）由于兒童術(shù)后應(yīng)用的安全性研究尚不權(quán)威[6]，因此不建議使用。

4.3 給藥頻次及用法用量

本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)氟比洛芬酯注射液用法均為靜脈滴注或輸液泵維持，符合說(shuō)明書要求。非甾體抗炎藥（NSAID）均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥；緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量再給予維持量。推薦氟比洛芬酯使用方法為靜脈注射，50 mg/次，持續(xù)時(shí)間8 h，日劑量不超過200～250 mg。該藥物血漿濃度峰谷比值大，術(shù)后持續(xù)疼痛患者，應(yīng)按時(shí)給藥[7]。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，骨科、腫瘤外科等科室，無(wú)一天三次（tid）、一天兩次（bid）給藥，經(jīng)與臨床醫(yī)師溝通，發(fā)現(xiàn)tid或bid給藥可能影響患者休息，依從較性差，一天一次（qd）給藥，患者的疼痛也能緩解。

4.4 用藥療程

氟比洛芬酯說(shuō)明書中指出：一般情況下，本品應(yīng)在不能口服藥物或口服藥物效果不理想時(shí)應(yīng)用。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)某科室有較多療程過長(zhǎng)現(xiàn)象，此問題也是本次調(diào)研中最突出的問題，該科室常在術(shù)后患者可進(jìn)食的情況下用藥，在病程中也未說(shuō)明口服藥物療效不佳。整改后問題依然嚴(yán)重，后期將此問題納入下一個(gè)PDCA循環(huán)，進(jìn)一步整改，最終達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。

4.5 超適應(yīng)證用藥

NSAID通過抑制病變部位的環(huán)氧酶（COX），抑制前列腺素合成減少而減輕疼痛。因此，在臨床使用時(shí)除說(shuō)明書中的“術(shù)后及癌癥的鎮(zhèn)痛”外[8-9]，還用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、外傷及軟組織疼痛、腫瘤及惡性疾病所致的疼痛等，在臨床使用時(shí)均可判定為合理[10]；對(duì)于骨科和外科的骨折和膽囊炎引起的疼痛，術(shù)前鎮(zhèn)痛雖屬超說(shuō)明書用藥，但均有相關(guān)文獻(xiàn)支持[11-12]；同時(shí)《新編藥物學(xué)》（18版）指出：NSAID對(duì)頭痛、牙痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛及神經(jīng)痛等中度鈍痛療效好，對(duì)外傷性劇痛及內(nèi)臟平滑肌絞痛無(wú)效，而胃痙攣、腸痙攣性疼痛主要由于平滑肌痙攣致腸道缺血、缺氧，產(chǎn)生前列腺素等致痛物質(zhì)很少，因此NSAID并不適用于單純絞痛的患者，這類疾病治療主要以解痙藥為主[13]。

4.6 聯(lián)合用藥

筆者在PDCA的第二個(gè)循環(huán)中發(fā)現(xiàn)一例氟比洛芬酯注射液聯(lián)用帕瑞昔布鈉的情況，二者均屬于NSAID，有天花板效應(yīng)，聯(lián)合使用并不能提高止痛效果，反而會(huì)使不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此并不建議氟比洛芬酯注射液聯(lián)用其他同類藥物，在使用NSAID效果不佳的癌痛患者可選擇中樞鎮(zhèn)痛藥或低劑量的阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

4.7 進(jìn)一步提高藥師服務(wù)水平

本次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后，根據(jù)我院術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的情況，由醫(yī)務(wù)科牽頭組織建立了疼痛管理小組，主要成員包括：臨床藥師、外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生。疼痛管理小組主要任務(wù)是規(guī)范鎮(zhèn)痛藥物的使用，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)乃幬?。臨床藥師在每日查房中對(duì)重點(diǎn)患者建立藥歷，每日關(guān)注其治療方案及相關(guān)檢查檢驗(yàn)指標(biāo)，如出現(xiàn)指標(biāo)異常影響疼痛藥物使用的情況及時(shí)告知臨床醫(yī)師，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；同時(shí)臨床藥師不定期組織疼痛管理小組成員對(duì)醫(yī)院相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，通過PDCA管理法真正意義上做到對(duì)鎮(zhèn)痛藥物合理使用的持續(xù)改進(jìn)。

綜上，PDCA法是藥事管理中的經(jīng)典方法，本次用于規(guī)范氟比洛芬酯注射液的合理使用取得了較好效果，促進(jìn)了臨床合理用藥，達(dá)到了持續(xù)改進(jìn)的目的。