鐘潔媚 呂 雄 湯海欣 陸梓華 陳 晨

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000；2.廣東省第二中醫(yī)院,廣東 廣州 510000；3.廣東省佛山市南海區(qū)十全中醫(yī)診所，廣東 佛山 528200

糖尿病微血管病變主要累及腎臟、視網(wǎng)膜、下肢末端等處的微血管。隨著年齡及糖尿病病程增加，微血管病變患病率增高[1]。目前認為糖尿病微血管病變的發(fā)病機制主要為微小血管循環(huán)障礙，血脈不利，血液通過不暢，滯于局部形成瘀血，造成下肢、腎、視網(wǎng)膜局部供血不足。《傷寒雜病論》是東漢張仲景所著的中醫(yī)經(jīng)典古籍，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇首創(chuàng)“瘀血”之名：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”《傷寒論》和《金匱要略》中談及血脈不利的論述頗多，書中有多種相關(guān)描述，如“結(jié)、蓄血、干血”等，并提出相應(yīng)的治則治法，充分體現(xiàn)仲景關(guān)于血脈不利論治的學(xué)術(shù)思想。目前普遍認為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之糖尿病與中醫(yī)消渴病在病因病機、疾病進展及臨床表現(xiàn)上有諸多相似之處。糖尿病微血管病變在中醫(yī)學(xué)上表現(xiàn)為消渴并脈痹，熱郁久而傷陰耗液，加之消渴屬慢性病，久病消渴，氣陰兩虛，無力運血，因虛致瘀，脈絡(luò)痹阻，發(fā)為脈痹，“血瘀”在消渴脈痹的病理過程中占據(jù)了重要地位，臨床上常用祛瘀法治療消渴并脈痹[2]。

1 仲景“血脈不利”理論與糖尿病微血管病變的病因病機

1.1 仲景關(guān)于血脈不利的論述 仲景關(guān)于血脈不利的描述主要有“結(jié)”“血證”“有血”“蓄血”“干血”“凝滯”“不通”“血不利”“營衛(wèi)不利”“血寒積結(jié)”“凝堅”“瘀血”等，其成因總結(jié)如下：

熱結(jié)血瘀 《傷寒論》第106條桃核承氣湯證“熱結(jié)膀胱，其人如狂……少腹急結(jié)”論述太陽邪熱入里，與瘀血初結(jié)于下焦，熱在血分，氣血不通，治宜先表后里。124條抵當湯證接著論述血熱互結(jié)較深者宜先治里后治表。仲景認為，血結(jié)程度不同，治則也不同。126條“有血”也是論述血熱結(jié)于下焦之癥。144條論述婦人在月經(jīng)期感受外邪，也可致熱入血室，與血相結(jié)，氣血不暢，正邪分爭。此外，在237條，仲景還論述了陽明邪熱與胃腸宿留瘀血相結(jié)，條文中稱之為“蓄血”。在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》篇中，仲景論述肺癰的病理變化時描述熱傷血脈的病變過程，感受風熱不解，壅于肺則“血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”。

寒凝血瘀 在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇中，仲景關(guān)于血脈不利的論述有“血寒積結(jié)”“經(jīng)絡(luò)凝堅”，認為寒積血脈、經(jīng)絡(luò)，可因所傷部位不同而有不同的表現(xiàn)。

虛勞致瘀 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》論述虛勞日久，氣血不暢產(chǎn)生瘀血，久留體內(nèi)，新血不生，肌膚失養(yǎng)則粗糙如鱗甲?！督饏T要略·水氣病脈證并治》中論述腎虛血少可致婦人經(jīng)水不通，血不利而水停發(fā)為水腫。在此篇中，仲景還提出“營衛(wèi)不利”，認為營陰不足，血脈不通利，不能濡養(yǎng)關(guān)節(jié)、肌膚，則骨疼、痹不仁。

1.2 仲景“血脈不利”理論與糖尿病微血管病變的聯(lián)系 仲景在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》中描述“胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱”，明確說明糖尿病典型癥狀“口燥而渴”與瘀血密切相關(guān)。

1.2.1 血脈不利與糖尿病腎病 糖尿病腎病是在糖尿病基礎(chǔ)上的慢性病變，是慢性腎臟病的一種重要類型，主要表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、血肌酐升高等，屬中醫(yī)消渴腎病范疇。我國有20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，其起病隱匿，早期消渴腎病表現(xiàn)為微量蛋白尿，這是腎臟受損的早期信號，一旦進入大量蛋白尿期，進展至終末期腎臟疾病的速度大約為其他腎臟病變的14倍[3]。張景岳在《景岳全書》中云：“下消者，下焦病也，小便黃赤，為淋為濁，如膏如脂，其病在腎?！泵枋隽讼誓I病尿濁如膏脂等類似蛋白尿的臨床表現(xiàn)。消渴日久，正氣不足，脾腎受損，脾陽虛衰，水谷不能化生為精微，同時腎不藏精、脾不攝精、脾不升清、精氣下泄則出現(xiàn)蛋白尿。尿白蛋白排泄率有助于糖尿病腎病的早期診斷，陳培紅等[4]進行多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，尿白蛋白是2型糖尿病大血管病變的獨立危險因素，隨著尿蛋白的增加，大血管病變發(fā)生率明顯增加。王霞等[5]通過隨機對照研究，認為蛋白尿可由毒邪傷腎、瘀阻腎絡(luò)導(dǎo)致，運用解毒通絡(luò)中藥可有效減少蛋白尿，對腎功能有一定的保護作用?！督饏T要略·水氣病脈證并治》最早專篇論述中醫(yī)治療水腫病，稱為“水氣”，提出“血不利則為水”，認為血液運行不暢，滯留于局部，或溢出脈外，可致水腫。

1.2.2 血脈不利與糖尿病視網(wǎng)膜病變 《宣明論方·消渴總論》中提出消渴病日久可“變?yōu)槿改颗c內(nèi)障，是糖尿病視網(wǎng)膜病變的典型表現(xiàn)。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，屬中醫(yī)消渴目病范疇，大約有20%～40%糖尿病患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%有嚴重視力喪失[6]?！端貑枴の迮K生成論》篇曰：“諸脈者，皆屬于目。”《靈樞·邪氣臟腑病形》篇有云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅,其精陽氣上走于目而為睛”。目睛依賴于血脈、經(jīng)脈血氣的濡養(yǎng)才能發(fā)揮正常生理作用。若消渴日久，糖脂代謝紊亂，損傷視網(wǎng)膜血脈，致血脈不利，目睛失于濡養(yǎng)，同時瘀血阻絡(luò)，以致血液不循常道而溢于脈外，表現(xiàn)為眼底出血，發(fā)為消渴目病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)借助眼底鏡、眼底血管造影等檢查手段發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出現(xiàn)微血管瘤、血管閉塞、缺血、眼底出血等，這些都是血瘀證的直接證據(jù)[7]。周晶等[8]通過總結(jié)活血化瘀法應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究進展，認為眼部瘀血產(chǎn)生的原因可歸結(jié)如下：肝開竅于目，根據(jù)五輪學(xué)說，瞳仁歸屬于腎，同時肝主藏血，腎陰腎陽又為各臟腑陰陽之本，故消渴日久，導(dǎo)致肝腎之陰不足，陰虛則內(nèi)熱，煉灼目睛血脈為瘀；根據(jù)陰陽互根互用理論，陰虛日久必定對陽氣的化生產(chǎn)生影響，陽氣不足無力推動血液的運行，則使血行不暢致瘀；疾病逐漸進展，陽虛進一步加重生寒，血得寒則凝，亦可產(chǎn)生瘀血。呂雄[9]從氣血論治消渴目病，認為其初病在氣分，日久延及血分，血郁為初入血分階段，為瘀之漸，形成氣滯-血郁-血瘀的辨證體系。呂雄等[10]通過隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)制劑舒正顆粒能明顯改善痰瘀型糖尿病視網(wǎng)膜病患者視功能及全身癥狀,可能與其改善脂代謝紊亂有關(guān)。《古今醫(yī)統(tǒng)》中有記載：“行血為治目之綱”，提出了治療目系疾病的根本大法就是保持血液暢行，目有所養(yǎng)，運用益氣、活血等方法皆可達到治療目的。有學(xué)者采用《傷寒論》中五苓散化裁行氣通脈利水治療視網(wǎng)膜變也取得較好效果[11]。

1.2.3 血脈不利與糖尿病下肢末端微血管病變 糖尿病下肢末端微血管病變，以下肢脛骨前和足部微血管受累為主，常同時伴周圍神經(jīng)病變，多見局部紫紺和皮膚缺血性潰瘍甚至壞死，發(fā)為糖尿病足潰瘍，與中醫(yī)學(xué)“血痹”表現(xiàn)相像。我國糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%～10%[12]。仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》論述“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之?！薄把浴庾C身體不仁，如風痹狀。”認為血痹病由氣虛腠理不固，復(fù)感風邪，侵犯血脈，致血行不暢，不能濡養(yǎng)肌膚，導(dǎo)致身體不仁，即肌膚麻木、感覺喪失，類似于風痹之肢節(jié)疼痛、麻木，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)四肢血管病變的臨床表現(xiàn)大致符合。尊榮人即養(yǎng)尊處優(yōu)的人，這種人由于缺乏勞動鍛煉，平時生活優(yōu)厚，所以筋骨柔弱，肌膚肥盛。楊帆等[13]研究認為，2型糖尿病患病風險會隨著肥胖水平的增加而升高，與《金匱要略》中關(guān)于“尊榮人”與血痹病關(guān)系的論述相符。同時，仲景所論及的瘀血臨床表現(xiàn)還包括疼痛、肌膚甲錯等類似于糖尿病下肢末端微血管病變之癥，進一步說明“瘀”是導(dǎo)致糖尿病下肢末端微血管病變的重要因素之一。

2 仲景“血脈不利”理論對糖尿病微血管病變治療的啟示

2.1 益氣溫經(jīng)，和血通絡(luò) 在血痹病篇中，仲景云：“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！痹谇懊嬲撌鲅圆∫虿C、癥狀的基礎(chǔ)上，明確指出當以黃芪桂枝五物湯治之。因中醫(yī)認為尊榮人(體型肥胖之人)多氣虛，加之汗出耗氣，無力推動血行，因此重用黃芪以固氣，助氣推動血液的運行；氣虛復(fù)感風邪，侵犯血脈，故在黃芪益氣的同時，以桂枝湯為底方調(diào)和營衛(wèi)，和血溫經(jīng)通絡(luò)。程艷等[15]研究表明，采用加味黃芪桂枝五物湯結(jié)合西醫(yī)治療糖尿病下肢動脈病變患者,能減輕臨床癥狀及體征,并改善下肢血管功能和血流動力情況,具有一定的抗炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激效應(yīng),減輕血管內(nèi)皮細胞損傷,對于糖尿病下肢動脈病變進展起到減輕或延緩作用。錢秋海教授認為“血瘀”為糖尿病下肢血管病變的基本病機，治療主張“益氣、活血、通絡(luò)”[16]。

2.3 利水滲濕，活血化瘀 仲景在《金匱要略》婦人病篇中兩次提到用當歸芍藥散治療婦人腹痛。方中除了用當歸、芍藥、川芎養(yǎng)血活血外，還使用澤瀉、茯苓、白術(shù)健脾利濕。我國著名腎病專家時振聲教授常用當歸芍藥散化裁治療腎臟病，對消除蛋白尿、血尿、水腫，降低高血壓等方面療效頗捷[18]。針對“血不利則為水”所致的血水互結(jié)，仲景在治療上活血與利水并用，如桂枝茯苓丸中的桂枝、桃仁、丹皮與茯苓；當歸芍藥散中的當歸、川芎與茯苓、澤瀉。有研究[19]發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸對尿蛋白排泄量、血清肌酐值以及腎臟相關(guān)的病理變化具有良好的改善作用，同時可抑制糖尿病腎病的發(fā)展。龔翠芬等[20]研究針對Ⅱ型糖尿病下肢血管病變患者應(yīng)用桂枝茯苓膠囊后，對患者的血漿血栓素B2和6-酮-前列腺素F1α有調(diào)節(jié)作用，桂枝茯苓膠囊在治療糖尿病下肢血管病變上有著較好的臨床價值。

2.4 清熱活血，瘀熱并治 仲景用桃核承氣湯治療太陽蓄血證，熱與血結(jié)于下焦，用桃仁活血逐瘀，大黃、芒硝瀉熱下瘀，三者合用，瘀熱并治；桂枝溫通經(jīng)脈，既助桃仁活血祛瘀，又防大黃、芒硝寒涼凝血之弊；炙甘草護胃和中，并緩諸藥之峻。王奎剛等[21]通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯可降低糖尿病腎?、跗诨颊叩难◆?。

2.5 益腎助陽，活血通絡(luò) 《金匱要略·消渴小便不利并脈證并治》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！笔紫忍岬较誓I病腎陽虛衰證的臨床表現(xiàn)以及治療方藥。后世有學(xué)者采用隨機對照研究發(fā)現(xiàn)以山藥、山萸肉、黃精等補益腎陽及水蛭、僵蠶、地龍等活血通絡(luò)藥組成的黃龍固本湯對2型糖尿病腎病早期微量蛋白尿患者臨床療效顯著，可顯著降低患者血糖，改善腎功能[22]。徐云生認為消渴目病以“腎虛血瘀”為重要病機，瘀血阻滯目絡(luò)進而導(dǎo)致失明，治療宜采用益腎活血法[23]。

3 小結(jié)

糖尿病微血管病變的發(fā)病機制主要為微小血管循環(huán)障礙，血脈不利，血液通過不暢，滯于局部形成瘀血，多累及腎臟、視網(wǎng)膜、下肢末端等處的微血管，造成腎、視網(wǎng)膜、下肢局部供血不足，從而發(fā)為糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足潰瘍、糖尿病周圍神經(jīng)病變等。張仲景在《傷寒雜病論》中首創(chuàng)“瘀血”之名，并有諸多關(guān)于血脈不利及其治法的論述。本文通過以上關(guān)于《傷寒論》、《金匱要略》中關(guān)于血脈不利論述的分析，同時對血脈不利與糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、下肢末端微血管病變的病機、證候等方面進行比較分析，認為血脈不利與糖尿病微血管病變不僅在癥狀表現(xiàn)上相似，在病機本質(zhì)上也基本一致，可采用仲景創(chuàng)立的諸多以活血化瘀法立方的方劑治療糖尿病微血管病變，后世醫(yī)家和學(xué)者基于仲景“血脈不利”理論，在現(xiàn)代臨床上不斷豐富和拓展其在糖尿病微血管病變的臨床運用。