張?zhí)m婷

(安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

血液透析治療是一種腎臟替代療法，可發(fā)揮清除體內(nèi)代謝物、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、清除機(jī)體內(nèi)過(guò)多的水分等血液凈化作用，對(duì)延長(zhǎng)終末期腎臟疾病患者生存期有重要價(jià)值。然而，血液透析治療過(guò)程中受多種因素影響，易出現(xiàn)各種不良事件而影響治療效果，甚至危及患者生命，因此臨床對(duì)血液透析治療護(hù)理也提出了更高的要求。護(hù)理流程管理是近年新興的護(hù)理管理模式，通過(guò)對(duì)流程規(guī)范制定，經(jīng)合理分工，并嚴(yán)格高效執(zhí)行，有助于使護(hù)理操作更為整體化、程序化、科學(xué)化，以保障治療效果，滿(mǎn)足患者護(hù)理需求[1]。本研究觀察了流程管理護(hù)理干預(yù)用于血液透析患者的護(hù)理效果，旨在為不斷提高血液透析護(hù)理質(zhì)量提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《血液透析血管通路臨床規(guī)范》[2]中血液透析治療適應(yīng)指征，少尿或無(wú)尿≥2 d，血肌酐>620 μmol/L、尿素氮>35.7 mmol/L，血鉀>6.5 mmol/L，存在尿毒癥、嚴(yán)重水鈉潴留、酸中毒等危癥；維持透析治療≥3個(gè)月，血液透析次數(shù)2～3次/周， 4 h/次；年齡32～78歲；患者對(duì)本研究知情同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有血液系統(tǒng)疾病、免疫疾病者；晚期腫瘤等系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的全身衰竭、嚴(yán)重感染伴有休克、非容量依賴(lài)性高血壓、重度缺血性心臟病等血液透析治療禁忌證者；有精神疾病、認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙者；合并血液傳播疾病者；無(wú)法建立合適血管通路者；拒絕配合護(hù)士操作者。

1.3一般資料 選擇2017年3月—2019年3月在我院接受血液透析治療并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者68例，隨機(jī)分為2組：觀察組34例，男20例，女14例；年齡35～75(47.3±2.6)歲；維持透析治療時(shí)間(5.3±1.8)年(3個(gè)月～10年)。對(duì)照組34例，男19例，女15例；年齡32～78(45.6±2.8)歲；維持透析治療時(shí)間(5.8±1.7)年(3個(gè)月～10年)。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(倫科批字[2017]第33號(hào))。

1.4護(hù)理方法 所有患者均采用德國(guó)貝朗公司提供的Dialog+血液透析機(jī)進(jìn)行透析，透析血流量200～250 mL/min，透析液流量為500 mL/min，透析液為碳酸氫鹽溶液。

1.4.1對(duì)照組 透析過(guò)程中予以常規(guī)護(hù)理，包括完善治療前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，治療期間密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)健康宣教，講解治療期間注意事項(xiàng)，若出現(xiàn)異常需配合醫(yī)師積極處理，同時(shí)給予心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

1.4.2觀察組 透析過(guò)程中予以流程管理護(hù)理干預(yù)。具體操作如下：①完善流程管理標(biāo)準(zhǔn)。參照國(guó)內(nèi)外血液透析相關(guān)管理規(guī)則，并結(jié)合我院實(shí)際情況，制定并完善各項(xiàng)工作管理標(biāo)準(zhǔn)，包括患者接診、透析器及管路沖洗、上下機(jī)流程、穿刺和置管流程、血透操作流程、手衛(wèi)生流程、安全管理及應(yīng)急預(yù)案等，確保護(hù)理人員在工作中嚴(yán)格按照流程操作；在患者簽署血透知情同意書(shū)基礎(chǔ)上，增加創(chuàng)傷治療、風(fēng)險(xiǎn)治療方案治療同意書(shū)，并在簽署前對(duì)患者詳細(xì)講解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。②完善識(shí)別查對(duì)流程。護(hù)士接到患者后，為患者進(jìn)行編號(hào)管理，包括病歷本、透析器、治療單等，以便于存取血透儀器，減低取用儀器或上機(jī)錯(cuò)誤發(fā)生，并可提高血透工作效率；治療前詳細(xì)核對(duì)患者姓名及透析器標(biāo)識(shí)，根據(jù)臨床醫(yī)師制定的治療方案設(shè)置透析器相關(guān)參數(shù)，并由2名護(hù)士交叉核對(duì)，無(wú)誤后方可上機(jī)；待上機(jī)后，由2名護(hù)士交叉核對(duì)血管通路各個(gè)部位操作有無(wú)差錯(cuò)或遺漏，預(yù)防參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤、旁路接錯(cuò)、連臺(tái)未清零等風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。③完善管理流程護(hù)理人員管理。明確血透治療室護(hù)士的崗位職責(zé)，每個(gè)護(hù)士有固定的任務(wù)和職責(zé)，以提升自身責(zé)任，并制定各項(xiàng)工作操作考核標(biāo)準(zhǔn)及績(jī)效考核制度；根據(jù)護(hù)理人員數(shù)量合理排班，保證護(hù)理工作有序進(jìn)行，使在班護(hù)士能分機(jī)到具體責(zé)任人，由責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者及血液透析儀器全面負(fù)責(zé)，對(duì)涉及多名護(hù)士交接工作，應(yīng)規(guī)范護(hù)理交接工作，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷。④完善管理流程質(zhì)量管控。由護(hù)士長(zhǎng)帶隊(duì)組建護(hù)理質(zhì)量管控小組，在血透治療室日常運(yùn)行中，檢查護(hù)士各項(xiàng)操作執(zhí)行情況，尤其對(duì)疑難病例、治療難度大的患者進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)量把關(guān)，確保護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)范流程完成各項(xiàng)操作，并有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高治療安全性；所有護(hù)士每個(gè)月進(jìn)行一次專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，包括血透治療專(zhuān)業(yè)理論、操作技能實(shí)踐、院感防控等，以更新護(hù)士的知識(shí)技能，同時(shí)，對(duì)我院及其他醫(yī)院過(guò)往風(fēng)險(xiǎn)事件、相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)歸納分析，找出工作中存在的問(wèn)題，分析問(wèn)題原因，提出整改方案，并在后續(xù)執(zhí)行中再次評(píng)估整改效果，以確保工作質(zhì)量得以持續(xù)提高，并可樹(shù)立護(hù)士的安全意識(shí)，提高護(hù)士責(zé)任意識(shí)和預(yù)防及處置能力，保障患者血透治療安全性。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1護(hù)理效果 統(tǒng)計(jì)2組透析6個(gè)月內(nèi)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.2護(hù)理質(zhì)量 參照《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)——中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-20部分:患者服務(wù)血液凈化》[3]制定護(hù)理質(zhì)量評(píng)定量表，該量表包含10個(gè)項(xiàng)目，分別為專(zhuān)業(yè)護(hù)理操作、感染控制、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、環(huán)境/用品/設(shè)備管理、崗位職責(zé)、操作流程、透析治療監(jiān)護(hù)、安全防護(hù)、文件書(shū)寫(xiě)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，每個(gè)項(xiàng)目按質(zhì)量把控從低到高分別計(jì)分為0，5，10分，總得分100分，得分越高提示護(hù)理質(zhì)量越高。

1.5.3護(hù)理滿(mǎn)意度 采用調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患者護(hù)理滿(mǎn)意度，該調(diào)查問(wèn)卷設(shè)置5個(gè)帷幕，分別為護(hù)理操作服務(wù)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理、并發(fā)癥發(fā)生情況、宣教服務(wù)、護(hù)理服務(wù)態(tài)度，每個(gè)帷幕各20分，其中非常滿(mǎn)意100～90分，基本滿(mǎn)意<90～60分，一般<60～40分，不滿(mǎn)意<40分?？倽M(mǎn)意率=(非常滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組護(hù)理效果比較 觀察組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1及表2。

表1 2組血液透析患者維持透析6個(gè)月內(nèi)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況比較 例(%)

表2 2組血液透析患者維持透析6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.22組護(hù)理質(zhì)量比較 2組護(hù)理后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均明顯提高(P均<0.05)，且觀察組護(hù)理后的質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組血液透析患者維持透析6個(gè)月內(nèi)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.32組護(hù)理滿(mǎn)意度比較 觀察組護(hù)理總滿(mǎn)意率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組血液透析患者維持透析6個(gè)月內(nèi)護(hù)理滿(mǎn)意情況比較 例(%)

3 討 論

血液透析是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)、技術(shù)難度較大、操作較復(fù)雜的治療方式，加之患者多伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，在血透期間病情變化快，若護(hù)士在某一護(hù)理操作環(huán)節(jié)中出現(xiàn)紕漏，往往增加治療風(fēng)險(xiǎn)性和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，繼而影響治療效果，增加透析風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至可造成患者死亡，引起醫(yī)療糾紛[4-6]。以往

常規(guī)護(hù)理措施是保障血液透析治療運(yùn)行的基礎(chǔ)護(hù)理，未形成系統(tǒng)化流程，存在權(quán)責(zé)不明確、查對(duì)不當(dāng)、交接不清等護(hù)理缺陷，且部分護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力不足，未及時(shí)更新護(hù)理專(zhuān)科理論知識(shí)和操作技能，而不適合工作繁瑣、風(fēng)險(xiǎn)較高的血液透析護(hù)理管理，不能滿(mǎn)足實(shí)際所需[7-8]。因此，對(duì)血液透析治療患者應(yīng)給予高質(zhì)量的護(hù)理支持，科學(xué)優(yōu)化護(hù)理工作流程，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各個(gè)操作環(huán)節(jié)，以提高護(hù)理安全，保障治療順利進(jìn)行，延長(zhǎng)患者生存期。

流程管理最早起源于上世紀(jì)末經(jīng)濟(jì)管理學(xué)領(lǐng)域，是一種通過(guò)規(guī)范、科學(xué)、專(zhuān)業(yè)的業(yè)務(wù)流程，持續(xù)提高業(yè)務(wù)績(jī)效的管理方法。近年來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)將該管理模式應(yīng)用于臨床護(hù)理中，對(duì)護(hù)理流程進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，明確規(guī)劃步驟，使之具有規(guī)范性、系統(tǒng)性和目的性，從而為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的、持續(xù)的、動(dòng)態(tài)層次化的護(hù)理服務(wù)，以提高護(hù)理質(zhì)量，減少不良事件和并發(fā)癥發(fā)生，改善患者滿(mǎn)意度[9-10]。相關(guān)研究證實(shí)，基于流程管理模式開(kāi)展的各種護(hù)理干預(yù)可有效降低血液透析患者的感染率，減少不良事件發(fā)生，患者護(hù)理滿(mǎn)意度高[11-13]。

本研究查閱大量文獻(xiàn)，明確規(guī)劃護(hù)理流程步驟，科學(xué)優(yōu)化各項(xiàng)護(hù)理操作流程，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組。提示相較于常規(guī)護(hù)理方式，流程管理護(hù)理通過(guò)完善各項(xiàng)管理章程，為流程管理開(kāi)展提供基礎(chǔ)，促使血透治療相關(guān)護(hù)理工作流程化，并重視血透治療各個(gè)環(huán)節(jié)完成情況，使護(hù)士更為明確自身工作職責(zé)，認(rèn)真完成每一項(xiàng)護(hù)理操作；在血透治療室工作高峰期時(shí)，加強(qiáng)各項(xiàng)核對(duì)及病歷記錄，有助于保障治療安全性；同時(shí)，通過(guò)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)工作進(jìn)行重點(diǎn)規(guī)范、對(duì)疑難病例及治療難度大的患者進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)等措施，更好地避免護(hù)士自身因素干擾，減少人為操作疏忽所致的風(fēng)險(xiǎn)事件和并發(fā)癥，以進(jìn)一步提高了護(hù)理效果。

在開(kāi)展流程管理中，本研究強(qiáng)調(diào)上下機(jī)流程、血透操作流程等各項(xiàng)流程制定、執(zhí)行和監(jiān)管工作，使血透治療室護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作流程，以提升護(hù)士的業(yè)務(wù)能力和責(zé)任意識(shí)，減少血透治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，同時(shí)，通過(guò)定期進(jìn)行考核，持續(xù)性地提高護(hù)理質(zhì)量；為患者進(jìn)行編號(hào)管理，避免發(fā)生差錯(cuò)，同時(shí)有助于提高護(hù)理服務(wù)效率；另外重視更新護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)，開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，拓寬有效學(xué)習(xí)和提升的途徑，提升整體護(hù)理技能，為患者提供更為專(zhuān)業(yè)規(guī)范的護(hù)理服務(wù)；并根據(jù)在班情況，合理分布責(zé)任護(hù)士，在明確護(hù)士崗位職責(zé)的同時(shí)，還能確保護(hù)士能保質(zhì)保量地順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作。有研究認(rèn)為，建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)流程可減少護(hù)患糾紛，提高護(hù)理滿(mǎn)意度[14-15]。本研究在流程管理中，于常規(guī)治療知情同意書(shū)的基礎(chǔ)上，完善相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知同意書(shū)，并講解其風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，使患者做好相關(guān)心理準(zhǔn)備，主動(dòng)規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)培訓(xùn)護(hù)士要有責(zé)任感和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分、護(hù)理滿(mǎn)意度均明顯高于對(duì)照組。提示開(kāi)展流程管理確實(shí)可以增強(qiáng)護(hù)士及患者的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，減少護(hù)患糾紛，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。

綜上所述，流程管理護(hù)理用于血液透析患者能明顯減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，可為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，繼而有利于提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿(mǎn)意度。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。