鄧 笠,郭 佳,成 瓊,羅紀(jì)聰

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400037)

腹膜透析是慢性腎衰竭有效的治療方法之一，因操作方法簡(jiǎn)單、保護(hù)殘余腎功能、居家治療等優(yōu)點(diǎn)已成為終末期腎臟病的一項(xiàng)重要治療手段[1-2]。因其居家治療的特點(diǎn)，透析治療需在家中自行完成，因此對(duì)新置管患者進(jìn)行培訓(xùn)是腹膜透析必須且重要的護(hù)理程序。使患者掌握腹膜透析操作技術(shù)、并發(fā)癥的癥狀及處理方法、飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)方式等至關(guān)重要，這直接影響患者后期的隨訪依從性和治療效果[3]。傳統(tǒng)培訓(xùn)模式主要采用口頭講解及操作示范，針對(duì)性差，教學(xué)方法單一。腹膜透析患者多存在醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏、文化程度及接受能力參差不齊、術(shù)后有疼痛等不適，專職培訓(xùn)護(hù)士需多次反復(fù)講解及示范，且效果不佳。本研究應(yīng)用IKAP行為干預(yù)理論，以信息(information)-知識(shí)(knowledge)-信念(attitude)-行為(practice)為主線，將IKAP理論運(yùn)用到腹膜透析患者培訓(xùn)中，取得了明顯效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月本院腎內(nèi)科130例行腹膜透析置管術(shù)的慢性腎衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡16～65歲；(2)性別、年齡、文化程度、原發(fā)病不限；(3)患者自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知障礙、不能獨(dú)立完成操作者、精神疾病等不能正常表達(dá)的患者。刪除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡、改變透析方式。130例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各65例，試驗(yàn)組男39例、女26例，年齡17～65歲，平均(41.26±1.26)歲；初中及以上學(xué)歷57例，小學(xué)學(xué)歷8例；慢性腎小球腎炎56例，高血壓腎病1例，糖尿病腎病4例，IgA腎病3例，狼瘡性腎炎1例。對(duì)照組男41例、女24例，年齡16～67歲，平均(40.18±1.37)歲；初中及以上學(xué)歷56例，小學(xué)學(xué)歷9例；慢性腎小球腎炎57例，高血壓腎病2例，糖尿病腎病1例，IgA腎病3例，狼瘡性腎炎2例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組給予新置管患者7 d常規(guī)腹膜透析培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為腹膜透析操作和理論知識(shí)，考核合格通過(guò)。

試驗(yàn)組采用IKAP理論模式，將培訓(xùn)過(guò)程分為掌握信息、傳授知識(shí)、轉(zhuǎn)變觀念、產(chǎn)生行為4個(gè)步驟，具體如下，(1)掌握信息：醫(yī)、護(hù)、患之間建立良好的信任關(guān)系，通過(guò)術(shù)前評(píng)估掌握患者的年齡、文化程度、病情等基本信息，了解患者生理狀況；通過(guò)與患者及家屬交談評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度、心理狀況和家庭支持情況。通過(guò)弗萊明的視、聽(tīng)、讀寫(xiě)、運(yùn)動(dòng)實(shí)踐(VARK)問(wèn)卷評(píng)估患者學(xué)習(xí)風(fēng)格。(2)傳授知識(shí)：①因人施教，根據(jù)掌握的信息，對(duì)不同的患者制訂個(gè)體化培訓(xùn)計(jì)劃，并將培訓(xùn)計(jì)劃告知患者，讓患者主動(dòng)參與計(jì)劃實(shí)施過(guò)程，提高患者的學(xué)習(xí)興趣，從被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹饔^能動(dòng)式學(xué)習(xí)。②對(duì)培訓(xùn)的內(nèi)容實(shí)行了“五定”，即：定時(shí)、定點(diǎn)、定課程表、定專職護(hù)士、定學(xué)習(xí)資料。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：居家環(huán)境指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、操作指導(dǎo)、洗澡及導(dǎo)管出口處的護(hù)理方法、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的鑒別與預(yù)防、隧道炎的觀察與預(yù)防、容量負(fù)荷的觀察和管理、引流不暢的鑒別與處理方法、運(yùn)動(dòng)方式的介紹、用藥指導(dǎo)等。③培訓(xùn)形式多樣化，包括幻燈片理論講解、操作示范、體驗(yàn)式學(xué)習(xí)、情景模擬、個(gè)性化指導(dǎo)、觀看視頻、發(fā)放培訓(xùn)資料、圖冊(cè)等，通過(guò)VARK問(wèn)卷評(píng)估患者適合的學(xué)習(xí)風(fēng)格，根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)，實(shí)施最佳培訓(xùn)方案，有助于提高培訓(xùn)質(zhì)量。整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程護(hù)患、患患之間均有互動(dòng)，專職培訓(xùn)護(hù)士通過(guò)回授法的方式反饋，對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。④同伴教育，部分優(yōu)質(zhì)腹膜透析患者將自己的腹膜透析經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)錄制成視頻，為新置管患者樹(shù)立榜樣；加入優(yōu)質(zhì)腹膜透析患者微信群，患者之間相互交流心得體會(huì)，相互鼓舞，降低新置管患者心理負(fù)擔(dān)。(3)轉(zhuǎn)變觀念：通過(guò)腹膜透析知識(shí)的培訓(xùn)，使患者能正確認(rèn)識(shí)疾病，消除焦慮心理，加上優(yōu)質(zhì)腹膜透析患者的經(jīng)驗(yàn)分享，使新置管患者認(rèn)識(shí)到科學(xué)治療和遵醫(yī)行為的重要性，樹(shù)立起自我管理、自我護(hù)理的信念。(4)產(chǎn)生行為：患者觀念的轉(zhuǎn)變從而影響行為的改變。通過(guò)培訓(xùn)，讓患者從思想上引起高度重視，行動(dòng)上自覺(jué)規(guī)律透析，積極預(yù)防各種并發(fā)癥，從而提高生活質(zhì)量。

1.2.2觀察指標(biāo)

按照《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》自行設(shè)計(jì)的腹膜透析患者理論和操作考核表，兩組在出院時(shí)進(jìn)行考核，兩組考核均為得分大于或等于90分為合格，90分以下為不合格，考核由專職腹膜透析護(hù)士進(jìn)行。比較兩組出院理論和操作考核結(jié)果，出院后3個(gè)月運(yùn)用自我護(hù)理能力(ESCA)評(píng)分量表評(píng)分，以及兩組出院后3個(gè)月腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組培訓(xùn)合格率比較

試驗(yàn)組出院考核(理論知識(shí)、操作情況)一次性合格率為72.5%，對(duì)照組為37.5%，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組培訓(xùn)合格率比較[n=65,n(%)]

2.2 兩組ESCA評(píng)分比較

出院后3個(gè)月運(yùn)用ESCA評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示試驗(yàn)組評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組ESCA評(píng)分比較分)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

出院后3個(gè)月試驗(yàn)組腹膜炎、滲漏、導(dǎo)管堵塞、容量負(fù)荷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=65,n(%)]

3 討 論

慢性腎臟病發(fā)病率逐年增高，已成為威脅人類健康的1個(gè)主要疾病。2012年一項(xiàng)全國(guó)多中心、橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)約有1.2億人患有慢性腎臟病，其中20%～30%的終末期腎臟患者因未行透析治療而死亡[4-5]。腎臟替代治療已然成為終末期腎臟患者的救命稻草，而腹膜透析是終末期腎臟病一項(xiàng)有效的替代治療方法。截至2015年我國(guó)有4萬(wàn)[6]多名腹膜透析患者。規(guī)范化的培訓(xùn)是開(kāi)展腹膜透析的關(guān)鍵，科學(xué)有效的培訓(xùn)方式能對(duì)培訓(xùn)結(jié)果起到正向作用，培訓(xùn)效果直接影響其透析效果和生活質(zhì)量。蘇思萊等[7]、馬小琴等[8]、陳巧瓊等[9]研究表明，將視聽(tīng)教材、健康教育-互動(dòng)模式、情景模擬法教育等應(yīng)用在腹膜透析患者的培訓(xùn)中有利于縮短住院時(shí)間，有助于加強(qiáng)腹膜透析患者主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)，降低并發(fā)癥，對(duì)提高腹膜透析患者生活質(zhì)量起到了重要作用。此方式以患者主動(dòng)參與為主，強(qiáng)調(diào)護(hù)士與患者之間的互動(dòng)，讓患者及家屬積極配合，將理論與實(shí)際相結(jié)合，模擬實(shí)境，與本次研究相符，但他們對(duì)整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程都未有1個(gè)個(gè)性化的培訓(xùn)模式來(lái)進(jìn)行延續(xù)。

IKAP理論培訓(xùn)模式不僅包含了視聽(tīng)教育、互動(dòng)式健康教育及情景模擬法，并以知識(shí)為基礎(chǔ)，信念為動(dòng)力，行為改變?yōu)樽罱K目標(biāo)來(lái)進(jìn)行個(gè)性化延續(xù)。目前該理論已廣泛應(yīng)用于老年高血壓、糖尿病、多囊卵巢綜合征患者的管理和診療中[10-12]，在腹膜透析患者的應(yīng)用中尚未報(bào)道。慢性腎衰竭與高血壓、糖尿病等同屬于慢病管理范疇，在管理模式上具有一脈相承的特點(diǎn)，因此，將用于高血壓、糖尿病等領(lǐng)域的IKAP理論培訓(xùn)模式移植到腹膜透析患者培訓(xùn)中，這對(duì)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平、溝通技巧、教育方式等方面提出了更高的要求。本次研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組對(duì)腹膜透析知識(shí)的掌握程度、自我護(hù)理能力、并發(fā)癥的發(fā)生上均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明將IKAP理論模式應(yīng)用腹膜透析患者培訓(xùn)中能提高腹膜透析患者學(xué)習(xí)積極性，通過(guò)自我觀念的轉(zhuǎn)變，促使患者在行為上更好的自我管理。

綜上所述，將IKAP理論運(yùn)用到腹膜透析患者的培訓(xùn)中，可提高腹膜透析患者對(duì)腹膜透析知識(shí)的掌握程度，提高自我護(hù)理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有助于加強(qiáng)腹膜透析患者的自我管理，提高生活質(zhì)量。