林海云，吳詠豪，李利群

胸痛是多學(xué)科急重癥的臨床表現(xiàn)之一，據(jù)統(tǒng)計，急診的胸痛患者中由急性心肌梗死引起的胸痛高居病因首位［1］。 急性心肌梗死具有較高的死亡率和致殘率，根據(jù)《中國心血管病報告2018》報告，我國的心血管病患病率仍處于持續(xù)上升階段［2］。 據(jù)推算2019 年中國心血管病患病人數(shù)達(dá)到3.3 億，死亡率居首位，并且農(nóng)村的死亡率持續(xù)高于城市，說明在基層急性心肌梗死的救治水平和救治效率亟需提高。 及時開通梗死相關(guān)動脈改善心肌供血可改善患者的預(yù)后［3］。 再灌注時間是衡量急性心肌梗死尤其是急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated acute myocardial infarction，STEMI）患者救治效率的主要指標(biāo)［4］。 從歐美國家急性心肌梗死救治的發(fā)展歷程來看，建立胸痛中心是縮短再灌注時間最有效的手段［5］。東莞市東部中心醫(yī)院自2017 年開始規(guī)范化建立輻射周邊6 個鎮(zhèn)區(qū)的胸痛中心， 并于2019 年通過了基層胸痛中心的認(rèn)證， 通過持續(xù)改進(jìn)和規(guī)范急性心肌梗死的救治流程，切實提升了醫(yī)療效率，降低了死亡率。 本研究以胸痛中心認(rèn)證為時間截點(diǎn)， 觀察胸痛中心規(guī)范建設(shè)通過認(rèn)證前后STEMI患者救治效果，并總結(jié)基層胸痛中心建設(shè)和區(qū)域協(xié)同救治策略的體會。

1 對象與方法

1.1對象 選取2016 年3 月～2020 年8 月醫(yī)院基層胸痛中心認(rèn)證通過前后診治的STEMI 患者為研究對象。2016 年3月～2019 年2 月胸痛中心通過認(rèn)證前的156 例患者納入A組，2019 年3 月～2020 年8 月胸痛中心通過認(rèn)證后的150例患者納入B 組。 2 組患者性別、年齡、病變血管支數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型胸痛持續(xù)時間大于30 min；心電圖顯示相鄰兩個肢體導(dǎo)聯(lián)ST 段弓背抬高≥0.01 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)ST 段弓背抬高≥0.02 mV；（2） 發(fā)病時間＜12 h，行急診冠狀動脈造影及介入治療；（3）病歷資料及進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張（Door to Balloon，D-to-B）時間等救治評價指標(biāo)記錄完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤患者；（2）對造影劑過敏患者。

表1 兩組STEMI患者一般臨床資料比較

1.2方法 患者均由介入經(jīng)驗水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)師完成經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）手術(shù)。 A組：分診后，由急診科醫(yī)師接診，對疑似患者首先完成心電圖、床旁肌鈣蛋白等檢查，根據(jù)心電圖及肌鈣蛋白報告聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生會診， 由心內(nèi)科醫(yī)生與導(dǎo)管室溝通PCI 治療，轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室，行急診PCI。 B 組：經(jīng)救護(hù)車來院或轉(zhuǎn)院的急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者，院前完成心電圖，急救接診醫(yī)生通過工作微信群與心內(nèi)科值班負(fù)責(zé)人直接溝通是否行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入 （primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治療，繞行急診科和CCU，直達(dá)導(dǎo)管室行急診PCI 術(shù)。 自行來院急診就診的患者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的胸痛分診流程圖迅速評估， 確保在首次醫(yī)療接觸后10 min 內(nèi)完成首份心電圖，20 min 內(nèi)完成床旁肌鈣蛋白檢查， 立即通過微信群傳輸心電圖給心內(nèi)科值班醫(yī)生，啟動導(dǎo)管室可將患者直接送入導(dǎo)管室。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者的基本臨床資料，比較患者首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖 （first medical contact to first electrocardiogram，F(xiàn)MC-to-ECG） 時間、ECG 至確診時間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張（first medical contact to balloon，F(xiàn)MC-to-B）時間、進(jìn)入醫(yī)院大門至球囊擴(kuò)張（door-to-balloon，D-to-B）時間；院前ECG 遠(yuǎn)程傳輸比例、經(jīng)“120”接診及區(qū)域內(nèi)無直接PCI 醫(yī)院轉(zhuǎn)入患者繞行急診科直達(dá)導(dǎo)管室的比率以及D-to-B ＜90 min 比率，繞行急診科比率=繞行人數(shù)/患者總數(shù)×100%，D-to-B ＜90 min 比率=時間低于90 min人數(shù)/患者總數(shù)×100%。對患者住院期間死亡率、LVEF、住院時間進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，Dto-B 時間等計量資料以（±s）表示，均進(jìn)行方差齊性檢驗，兩組間的比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗；死亡率等率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者院前和院內(nèi)救治時間指標(biāo)比較 完成胸痛中心認(rèn)證后的B 組患者FMC-to-ECG 時間為 （7.26 ± 3.04）min，D-to-B 平均時間（87.84 ± 19.43）min，均明顯低于A 組的（17.51 ± 10.23）min 和（108.44 ± 53.91）min；ECG-確診時間、FMC-to-B 時間也顯著低于A 組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 院前ECG 遠(yuǎn)程傳輸比率、繞行急診科比率和D-to-B ＜90 min 比率均顯著高于A 組， 組間差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表2）。

表2 兩組STEMI 患者院前和院內(nèi)救治時間比較（±s）

表2 兩組STEMI 患者院前和院內(nèi)救治時間比較（±s）

項目 A 組（n=156） B 組（n=150） χ2/t 值 P 值FMC-to-ECG（min） 17.51 ± 10.23 7.26 ± 3.04 2.883 0.004 ECG-確診（min） 92.39 ± 57.14 75.81 ± 50.06 2.421 0.016 FMC-to-B（min） 162.54 ± 103.32 132.61 ± 86.83 2.524 0.012 D-to-B（min） 108.44 ± 53.91 87.84 ± 19.43 2.177 0.030 ECG 遠(yuǎn)程傳輸比率 27（17.30） 59（39.33） 18.360 0.000繞行急診科比率 8（5.12） 49（32.66） 38.259 0.000 D-to-B ＜90 min 比率 65（41.66） 106（70.66） 26.085 0.000

2.2兩組患者預(yù)后情況及住院時間比較 A、B 組的院內(nèi)死亡率分別為7.05%、2.00%，B 組低于A 組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組LVEF 和住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

3 討論

為進(jìn)一步提升胸痛相關(guān)疾病的醫(yī)療救治能力，2017 年10月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳發(fā)布了《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函［2017］1026號），為胸痛中心的建設(shè)提供了政策性的指導(dǎo)和支持，國內(nèi)一些大型醫(yī)院率先通過了胸痛中心的認(rèn)證［6-8］。 由于我國還存在著醫(yī)療資源分配不均衡，地區(qū)間醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的情況，仍有許多基層醫(yī)院缺乏建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)的經(jīng)驗［9］。趙陽等［10］以江蘇鎮(zhèn)江地區(qū)8 家醫(yī)院為樣本的調(diào)查顯示，以具備PCI 能力的醫(yī)院為核心，組建基層醫(yī)院的區(qū)域化協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)是提升STEMI 救治能力的有效方法。

表3 兩組STEMI 患者預(yù)后及住院時間比較（±s）

表3 兩組STEMI 患者預(yù)后及住院時間比較（±s）

項目 A 組（n=156） B 組（n=150） χ2/t 值 P 值院內(nèi)死亡率 11（7.05） 3（2.00） 4.469 0.034 LVEF（%） 54.46 ± 7.92 51.51 ± 9.36 1.731 0.084住院時間（d） 12.14 ± 3.42 10.73 ± 3.05 1.656 0.098

本院在建設(shè)胸痛中心和持續(xù)改進(jìn)過程中，也感受到胸痛中心可以整合各方面資源，開通快速診療通道。 完成認(rèn)證后入組患者的ECG 至確診時間、FMC-to-B 時間、D-to-B 時間均明顯低于了胸痛中心認(rèn)證完成前患者。 ECG 至確診時間的縮短一方面得益于院內(nèi)流程的調(diào)整，另一方面得益于院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的無縫銜接。 D-to-B 時間是國內(nèi)外公認(rèn)的衡量STEMI 救治水平的關(guān)鍵指標(biāo)［11］。 已有多篇循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持D-to-B 時間的縮短可以降低患者死亡率［12-13］。 D-to-B 的時間實質(zhì)地反映了胸痛中心的管理水平和流程的合理性， 其與院內(nèi)的首次醫(yī)療接觸至首份心電圖時間、首次ECG 至確診時間等指標(biāo)密切相關(guān)。采用以下措施可以縮短流程時間：（1）采用導(dǎo)管室負(fù)責(zé)人制度，心血管醫(yī)師直接參與急診排班。 （2）導(dǎo)管室人員備班，考核導(dǎo)管室到崗時間可以加速啟動導(dǎo)管室。 （3）定期召開質(zhì)量改進(jìn)會，典型病例分析會，協(xié)調(diào)急診醫(yī)師、導(dǎo)管室、輔助科室人員召開聯(lián)合會，不斷地優(yōu)化救治流程。 （4）優(yōu)化抽血流程，安排專人送檢驗，縮短血樣檢測時間。 此外，還可以選擇更優(yōu)的生化標(biāo)志物。 姜海濱等［14］選用超敏肌鈣蛋白T（highsensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT）代替心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）作為檢測心肌損傷的標(biāo)志物，因cTnT 和cTnI通常在心梗后3 ～6 h 檢出，而hs-cTnT 可以更早地明確診斷急性心肌梗死［15］。

院外救治流程的改善是提高胸痛患者救治效率的重要保障因素［16］。 胸痛中心建設(shè)使院前急救和院內(nèi)救治有了高效的接合點(diǎn)，本研究中在完成胸痛中心認(rèn)證后院前ECG 遠(yuǎn)程傳輸以及繞行急診科比例明顯增加。 但是急性心肌梗死的救治還與院外120 救護(hù)資源調(diào)度、區(qū)域內(nèi)非PCI 醫(yī)院的胸痛識別、轉(zhuǎn)診速度以及區(qū)域內(nèi)整體信息建設(shè)等多個環(huán)節(jié)相關(guān)。 本地區(qū)心血管知識的宣傳、群眾對急性心肌梗死的認(rèn)知、非PCI醫(yī)院處置能力、轉(zhuǎn)診速度還有待提高，這影響了及時就醫(yī)，延遲了發(fā)病至球囊擴(kuò)張時間。 推測這可能是完成胸痛中心認(rèn)證后的B 組住院時間雖低于完成認(rèn)證前的A 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因之一。

自患者發(fā)病至球囊擴(kuò)張的時間 （symptom onset to first medical contact，S-to-B）可以進(jìn)一步細(xì)分為院外的S-to-FMC和院內(nèi)的FMC-to-B。 胸痛中心建設(shè)與認(rèn)證在縮短以FMCto-B 為主的STEMI 患者缺血再灌注治療時間方面效果比較顯著， 院外的S-to-FMC 時間的縮短需要加強(qiáng)區(qū)域間救治機(jī)構(gòu)的協(xié)同，提高群眾的胸痛急救意識，通過政府的不斷引導(dǎo)，媒體的配合擴(kuò)大宣傳，提高救治效率，改善患者預(yù)后，如何縮短S-to-FMC 時間也是我們進(jìn)一步研究的方向。