劉亮先,王祖紅,王玲玲,王英浩,何姝漫,李麗,劉蕾,朱勉生

(1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院,昆明 650011;2.云南中醫(yī)藥大學,昆明 650500;3.巴黎時空針灸研究院,巴黎 75013)

膝骨關節(jié)炎(KOA)又稱膝退行性骨關節(jié)病,多發(fā)于中老年人群,患者多見局部關節(jié)疼痛、肌肉麻木,關節(jié)僵硬、活動受限,甚至出現(xiàn)關節(jié)畸形,嚴重影響關節(jié)功能[1]。據(jù)流行病學調(diào)查顯示,北京市城區(qū) 60歲以上人群中KOA患者,有影像學表現(xiàn)的患病率男性為21.5%,女性為42.8%[2]。上海某社區(qū)55～65歲人群癥狀性KOA呈高發(fā)狀態(tài)[3]。近年來中國KOA的發(fā)病率約為9.56%,發(fā)病人群多為50～70歲中老年[4]?；疾∪藬?shù)逐年上升已成為社會關注的問題,而如何延緩本病的發(fā)展,改善患者的癥狀,減輕患者痛苦也就成為了當前研究的熱點。根據(jù)前期臨床觀察,筆者發(fā)現(xiàn)運用時空針灸靈龜八法治療KOA療效顯著,現(xiàn)評價其臨床療效,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2018年6月至2019年6月針灸科門診KOA患者80例,采用隨機數(shù)字表按照就診順序分為治療組和對照組,每組40例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《骨關節(jié)炎診治指南(2007年版)》[5]。①近1個月內(nèi)具有反復發(fā)作的膝關節(jié)疼痛癥狀;②膝關節(jié)站立位攝片顯示關節(jié)間隙變窄,軟骨下骨質(zhì)密度增高和/或見囊性變,關節(jié)邊緣骨贅影;③關節(jié)液清亮黏稠、白細胞＜2000個/mL;④年齡≥40歲;⑤晨僵時間≤3 min;⑥活動時患肢可有骨擦音或骨擦感。同時符合上述①②項或①③⑤⑥項或①④⑤⑥項即可診斷 KOA。

1.2.2 Kellgren-Lawrence(K-L)線分級標準[6]

0級,正常;Ⅰ級,輕度骨贅;Ⅱ級,明顯骨贅,關節(jié)間隙可疑變窄;Ⅲ級,大量骨贅,關節(jié)間隙明顯變窄,軟骨下骨硬化;Ⅳ級,大量骨贅,關節(jié)間隙明顯變窄,嚴重軟骨下骨硬化及明顯畸形。

1.3 納入標準

①符合 KOA西醫(yī)診斷標準;②年齡 45～65歲;③Kellgren-Lawrence分級Ⅰ～Ⅲ級;④近4周內(nèi)存在中度或明顯的膝關節(jié)疼痛癥狀;⑤近 6個月內(nèi)未曾應用激素或非甾體類消炎藥;⑥自愿加入本研究,并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①年齡在45歲以下或65歲以上者;②合并風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、膝關節(jié)骨折、半月板損傷等膝關節(jié)疾病者;③伴有嚴重內(nèi)科病患者、嚴重肝腎功能不全者;④有手術指征且患者要求手術治療者;⑤依從性差,不能進行全程治療者;⑥同時參加其他臨床試驗者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 取穴

2.1.1.1 時間穴位

選擇就診時間或記憶時間(如意外事件時間、疼痛最痛時間等),并轉為昆明當?shù)貢r間,參照朱勉生教授編著《六十甲子日歷表》中“時空針灸靈龜八法”[7]選取相應的穴位,申脈(1)、后溪(7)、列缺(9)、照海(2、5)、外關(3)、足臨泣(4)、內(nèi)關(8)、公孫(9)(穴位后的數(shù)字是時間穴位對應的九宮序號) 。

2.1.1.2 空間穴位

有 3組(穴位后的數(shù)字是空間穴位對應的九宮序號)。詳見表2-5。腰背九宮,腰陽關(1)-右大杼(2)-左膈俞(3)-左大杼(4)-命門(5)-右腎俞(6)-左膈俞(7)-左腎俞(8)-大椎(9)。頭手九宮,印堂(1)-右頭維(2)-左曲池(3)-左頭維(4)-神庭(5)-外關(6)-曲池(7)-外關(8)-百會(9)。膝九宮,患者左膝足三里(1)-梁丘(2)-內(nèi)膝眼(3)-血海(4)-膝中(5)-陽陵泉(6)-外膝眼(7)-陰陵泉(8)-鶴頂(9);患者右膝足三里(1)-血海(2)-外膝眼(3)-梁丘(4)-膝中(5)-陰陵泉(6)-內(nèi)膝眼(7)-陽陵泉(8)-鶴頂(9)。

表2 腰背九宮

表3 頭手九宮

表4 左膝九宮

表5 右膝九宮

2.1.1.3 靶向穴位

膝關穴、委中穴。

2.1.2 操作

選用蘇州市華佗醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的一次性無菌針灸針(規(guī)格0.25 mm×40 mm、0.25 mm×25 mm、0.25 mm×75 mm)。醫(yī)生手及針刺穴位常規(guī)消毒。確定時間穴位后,要考慮進針順序,若為單側KOA則先針刺對側的時間穴位,再針刺同側時間穴位。若是雙側KOA,男性則先刺左側時間穴位,再刺右側時間穴位。女性則相反?？臻g穴位順序按時間穴位所對應的九宮號進入,依次針刺一輪[8],如此循環(huán)重復。進針時,囑患者放松,仰臥選取時間穴位,再扶患者,使其呈半坐臥位,針刺腰背九宮穴位,針尖平刺,便于患者平臥時安全壓針留針,再托扶患者平臥,再針刺頭手九宮穴位和膝九宮穴位,最后針刺靶向穴位。所有穴位的進針均應配合呼吸吐納之法,囑咐患者呼氣時進針。注意腰背九宮穴位進針方向,針尖要平刺,針刺時針感順其自然。留針45 min,其間不行針。出針先出時間穴位,再出頭手九宮穴和膝九宮穴位,最后扶托患者使其半坐臥位,出腰背部穴位。每個九宮穴組按照進針順序出針。出針時用干棉簽按壓針孔,防止出血。每日1次,1周治療6次為1個療程,共治療2個療程。

2.2 對照組

采用口服塞來昔布膠囊(西樂葆,Pfizer Pharmaceuticals LLC生產(chǎn)),每次0.2 g,每日1次。治療周期同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 視覺模擬量表(VAS)評分

采用VAS對兩組患者疼痛程度進行評分。畫一條10 cm的直線,0分與10分分別位于直線的兩端,0分表示“無痛”,10分表示“劇痛”。分值越高,表示疼痛越劇烈,讓被測者根據(jù)自己主觀感受的疼痛程度,在直線上的相應部位做上標記[9]。

3.1.2 關節(jié)癥狀評分

采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)進行癥狀評分。包括疼痛(5個條目)、僵硬(2個條目)和關節(jié)功能(17個條目)3個維度,總分分別為20分、8分和68分,評分越高癥狀越嚴重[10]。

3.1.3 Lysholm量表評分

該量表包括疼痛、晨僵、關節(jié)活動范圍、跛行、關節(jié)周圍肌肉萎縮、上下樓梯、下蹲、跑步、交鎖、腫脹評分。總分100分,分數(shù)越高說明膝關節(jié)功能越好。

3.1.4 生活質(zhì)量評價

使用健康調(diào)查簡表(SF-36量表)評價兩組生活質(zhì)量,包括生理功能、軀體疼痛、總體健康等8個維度共36個問題,每個維度總分100分,評分越高表明生活質(zhì)量越好。

3.2 療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]進行療效評價。

治愈:膝痛、腫脹完全消失,行走及上下樓梯無不適感。

顯效:靜息無膝痛,無腫脹,偶有活動時疼痛,行走時無疼痛,不影響工作及生活。

有效:膝痛時發(fā)時止,行走時仍有輕度疼痛,上下樓稍感不便,關節(jié)活動稍受限。

無效:膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件進行分析。符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗進行比較,不符合則比較采用秩和檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗,等級資料比較采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后VAS評分比較

兩組VAS評分治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表6 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 40 4.71±0.27 2.10±0.491)2)對照組 40 4.75±0.34 2.49±0.611)

3.4.2 兩組治療前后WOMAC評分比較

兩組 WOMAC評分治療前后組內(nèi)比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后組間比較,疼痛方面,對照組略優(yōu)于治療組(P＞0.05),但在僵硬、日?；顒蛹翱偡址矫?治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。兩組隨訪WOMAC評分比較,治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表7。

表7 兩組治療前后WOMAC評分比較 (±s,分)

表7 兩組治療前后WOMAC評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 疼痛 僵硬 日?；顒?總分治療組 40治療前 11.08±1.24 4.28±1.33 47.65±0.87 122.56±6.91治療后 5.24±0.811) 1.66±0.431)2) 28.46±0.881)2) 80.10±4.821)2)隨訪 3.78±0.372) 1.24±0.322) 23.59±0.732) 68.27±3.122)治療前 12.24±1.39 4.46±1.05 48.21±0.75 120.50±8.40對照組 40治療后 5.22±0.751) 2.21±0.671) 37.72±1.221) 89.13±4.681)隨訪 4.46±0.42 2.17±0.53 35.61±0.96 80.03±4.18

3.4.3 兩組治療前后Lysholm量表評分比較

兩組在治療后Lysholm量表評分均較治療前增加(P＜0.05)。兩組治療后組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),治療組優(yōu)于對照組。詳見表8。

表8 兩組治療前后Lysholm量表評分比較 (±s,分)

表8 兩組治療前后Lysholm量表評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 40 55.48±10.64 84.53±13.461)2)對照組 40 56.19±10.37 71.64±12.281)

3.4.4 兩組治療前后SF-36量表評分比較

兩組在治療后SF-36量表評分均較治療前增加(P＜0.05),可見兩種治療方法均有效。兩組治療后組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),說明在改善膝關節(jié)SF-36量表評分上治療組優(yōu)于對照組。詳見表9。

表9 兩組治療前后SF-36量表評分比較 (±s,分)

表9 兩組治療前后SF-36量表評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 40 52.23±8.21 83.45±9.731)2)對照組 40 50.92±9.45 74.78±9.091)

3.4.5 兩組臨床療效比較

治療組總有效率 95.0%,對照組總有效率 80.0%,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.2746,P=0.0231＜0.05)。說明治療組的總體治療效果較對照組好。詳見表10。

表10 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

膝痹,查閱中醫(yī)古代文獻,并無“膝痹”病名,只有“痹”的病名,如《素問·痹論》:“所謂痹者,各以其時重感于風寒濕者也”。而“膝痹”病名是在國家標準《中醫(yī)臨床診療術語·疾病部分》[12]中確定的,其將膝骨關節(jié)炎稱為膝痹。中醫(yī)學對其病因病位的描述,首推《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》,其認為,本病病位在肝腎,病因是因汗出入水中,風寒濕合而為邪,傷及血脈,水濕浸淫關節(jié)筋骨所致。西醫(yī)對其機制尚不明確。在治療KOA方面,廣泛運用西藥,比如止痛藥和非甾體類消炎藥等,其對緩解輕度疼痛有一定的作用,但對較為嚴重的疼痛其效果就受到影響,同時不同藥物也有著不同程度的副作用,會產(chǎn)生不同的不良反應。其次就是手術治療,比如關節(jié)清理術、關節(jié)置換術等?？傊壳吧袩oKOA的特效療法。

靈龜八法又稱奇經(jīng)納卦法,是在八卦、河圖、洛書的基礎上,吸收了《靈樞·九宮八風》的主要內(nèi)容,結合人體十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈的氣血會合規(guī)律,取正經(jīng)和奇經(jīng)相通的8個穴位(即八脈交會穴),配合八卦,按日時干支進行推算,逐日按時取穴的方法[13]。它是一個“數(shù)、卦、穴”統(tǒng)一的特殊結構,即“穴在卦上,卦與數(shù)合”。要想得到一個與時間相應的敏感穴位,必須通過特定的數(shù)運算,由數(shù)到卦,再由卦到穴[14]。這種方法被現(xiàn)代醫(yī)家稱為“時間針灸”。而時空針灸靈龜八法是朱勉生教授根據(jù)古代靈龜八法,創(chuàng)新性地提出了空間穴位及同構建場的概念,拓展了時間穴位,時空針灸要旨是將具有記憶功能的時間穴位和具有同構功能的空間穴位組織在一起,運用特定的施治方法和針刺順序,構建內(nèi)外相通的氣場,從而獲得調(diào)動人體自愈功能的場效應[15]。

筆者治療KOA的總則是“補益肝腎,活血止痛”,因此穴位選擇方面采用骨會大杼,腎主骨生髓采用腎俞;肝主筋,筋會陽陵泉;血會膈俞、血海等補益肝腎及活血止痛為主,諸穴通過時空針灸靈龜八法建立的特殊場產(chǎn)生效應。在操作中,需要指出的是針刺方向的重要性,以腰背九宮為例,除了督脈上的穴位采取向椎骨下平刺外,其余穴位均采用向下平刺,這樣便于患者平臥時安全壓針留針,不易產(chǎn)生氣胸等意外事故。又如膝九宮,梁丘、血海、鶴頂用75 mm毫針向上平刺,針刺外膝眼與內(nèi)膝眼時針尖要呈 90°夾角,陽陵泉與陰陵泉相互透刺,從膝中穴(經(jīng)外奇穴,在髕骨下方髕韌帶中凹陷處,又稱膝痛穴)進針時,針尖要刺于髕骨下,足三里用75 mm毫針直刺,時常會出現(xiàn)放射感等。同時筆者也十分重視呼吸吐納之功,一般在進針時會要求患者吐氣或者輕咳,這樣不僅能轉移患者注意力,還可以條暢氣機,從而減輕患者疼痛。

本研究采用時空針灸靈龜八法治療KOA療效有優(yōu)勢,十分適合于臨床運用,是臨床治療KOA的一種有效方法,遺憾的是本研究由于課題經(jīng)費原因納入樣本量較少,希望在日后的研究中不斷深入,為臨床治療膝骨性關節(jié)炎提供更好的參考和指導。