李浩洋 王敬慧

晚期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是腫瘤內(nèi)科治療的難點(diǎn)，隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）的發(fā)展，免疫治療越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床，革命性地改變了晚期NSCLC患者的治療模式。本文回顧了免疫治療的機(jī)制，梳理了標(biāo)志性的臨床試驗(yàn)，介紹了重要的生物標(biāo)志物和免疫相關(guān)不良反應(yīng)，討論了晚期NSCLC免疫治療的發(fā)展前景。

1 免疫治療機(jī)制

免疫系統(tǒng)的重要功能是識(shí)別和清除非己成分，包括外源性抗原和體內(nèi)異常細(xì)胞。免疫系統(tǒng)清除腫瘤的根本手段是效應(yīng)T細(xì)胞的殺傷作用，肺癌不斷進(jìn)化的主要目標(biāo)是逃避適應(yīng)性免疫應(yīng)答[1]。腫瘤免疫逃逸的方式方法有很多，直接逃逸有自身的弱免疫原性、下調(diào)表達(dá)腫瘤抗原、封閉抗原、低表達(dá)主要組織相容復(fù)合體（major histocompatibility complex, MHC）分子、缺乏共刺激分子、凋亡制止等；間接逃逸可通過(guò)腫瘤微環(huán)境中的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、髓源性抑制細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和B細(xì)胞，以及多種腫瘤相關(guān)免疫抑制因子和相應(yīng)的炎癥反應(yīng)進(jìn)行[2,3]。目前臨床治療取得成功的主要是通過(guò)藥物阻斷抑制性受體與T細(xì)胞的相互作用，避免T細(xì)胞功能障礙。T細(xì)胞激活所需的共刺激信號(hào)主要有兩種，一種是MHC與T細(xì)胞受體（T cell receptor, TCR）結(jié)合，另一種是CD86/80與CD28結(jié)合，這一免疫應(yīng)答過(guò)程中有兩個(gè)重要的免疫檢查點(diǎn)，分別是細(xì)胞程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1, PD-1）/細(xì)胞程序性死亡配體1（programmed cell death ligand 1, PD-L1）和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4 （cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4, CTLA-4）[4,5]。

PD-1最初被認(rèn)為是一種調(diào)節(jié)細(xì)胞死亡的分子，現(xiàn)在被認(rèn)為是一種關(guān)鍵的檢查點(diǎn)抑制受體，在抗原介導(dǎo)的刺激后改變T細(xì)胞的功能[6]。PD-1是免疫球蛋白超家族B7的一種I型跨膜受體，它包含免疫受體酪氨酸基抑制基序（immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif, ITIM）和免疫受體酪氨酸基開(kāi)關(guān)基序（immune receptor tyrosinyl switch motif, ITSM），在胸腺細(xì)胞、髓細(xì)胞、自然殺傷（natural killer, NK）細(xì)胞，尤其是生發(fā)中心相關(guān)T細(xì)胞、B細(xì)胞與腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes, TILs）上表達(dá)[7]。PD-1的配體是PD-L1（B7-H1）和PD-L2（B7-DC），當(dāng)它們與PD-1結(jié)合后，ITIM和ITSM被磷酸化，然后招募含蛋白酪氨酸磷酸酶2（SH2 domaincontaining protein-tyrosine phosphatase-2, SHP2）的Src同源區(qū)2域，磷酸化磷脂酰肌醇3激酶（phosphatidylinositol 3-kinase, PI3K），傳遞抑制信號(hào)，最終抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生和T細(xì)胞的活化[8,9]。T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和惡性細(xì)胞都能表達(dá)PD-L1。但是PD-L2在腫瘤細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的表達(dá)較少。由于腫瘤基因激活或腫瘤抑制通路破壞，腫瘤細(xì)胞可以內(nèi)源性誘導(dǎo)PD-L1表達(dá)，此外，一些促炎癥因子也能夠使PD-L1表達(dá)上調(diào)，如干擾素-γ（interferon-γ, IFN-γ）[10,11]。多種研究表明，腫瘤微環(huán)境誘導(dǎo)PD-1/PD-L1通路會(huì)抑制腫瘤免疫反應(yīng)，從而加速腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。

細(xì)胞毒性T細(xì)胞相關(guān)蛋白-4（cytotoxic T lymphocyte associate protein-4, CTLA-4）又名CD152，是一種白細(xì)胞分化抗原，表達(dá)于活化的T細(xì)胞表面，與CD28同源[12]。APC通過(guò)MHC與T細(xì)胞表面受體結(jié)合同時(shí)還需要B7家族配體（CD80/CD86）與CD28結(jié)合的第二信號(hào)參與，才能激活T細(xì)胞。CTLA-4與B7家族配體親和力強(qiáng)于CD28，抑制免疫反應(yīng)。CTLA-4還可以下調(diào)APC上CD86或CD80的表達(dá)，或直接將CD86從APC表面去除，抑制CD28傳遞刺激信號(hào)[13]。CTLA-4激活使ITIM和SHP2或PP2A磷酸化，抑制腫瘤免疫[9]。

基于以上理論依據(jù)研制的PD-L1/PD-1抑制劑和CTLA-4抑制劑可以阻斷抑制信號(hào)，誘導(dǎo)T細(xì)胞激活和增殖，恢復(fù)晚期癌癥患者對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫殺傷能力。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)的可用于NSCLC治療的PD-1藥物主要有：納武利尤單抗（Nivolumab）、帕博利珠單抗（Pembrolizumab）；PD-L1藥物主要有：阿特珠單抗（Atezolizumab）、德瓦魯單抗（Durvalumab）；CTLA-4藥物主要有：伊匹單抗（Ipilimumab）和替西木單抗（Tremelimumab）。

2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑的臨床研究

2.1 早期研究 2010年Brahmer等[14]最早發(fā)表了PD-1抑制劑治療晚期實(shí)體腫瘤患者的研究結(jié)果。這是一項(xiàng)I期臨床研究，涉及包括NSCLC在內(nèi)的多瘤種，共39例，這項(xiàng)研究首次證實(shí)了NSCLC免疫治療的可行性并表明PD-1抗體治療具有良好的安全性和可耐受性。隨后，Topalian等[15]擴(kuò)大規(guī)模在296例患者中開(kāi)展了PD-1抗體的臨床試驗(yàn)，同年Brahmer等[16]也發(fā)表了包含207例患者的PD-L1抗體臨床試驗(yàn)的報(bào)告。這些研究進(jìn)一步證明了PD-1/PD-L1阻斷劑在NSCLC、黑色素瘤、結(jié)直腸癌、腎細(xì)胞癌、卵巢癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌中鱗癌和非鱗癌類型中具有持久的抗腫瘤作用。Topalian等[15]的研究還發(fā)現(xiàn)，17例PD-L1陰性腫瘤患者治療無(wú)效，25例PD-L1陽(yáng)性腫瘤患者中，9例（36%）有效，由此提出腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)水平可能是潛在的生物標(biāo)志物。

2.2 免疫單藥治療 對(duì)于缺乏突變基因的NSCLC患者，標(biāo)準(zhǔn)一線治療是含鉑雙藥化療聯(lián)合或不聯(lián)合抗血管藥物。隨著免疫治療的發(fā)展，多項(xiàng)III期臨床研究證實(shí)了ICIs單藥療效優(yōu)于化療（表1）。KEYNOTE-024和KEYNOTE-042均為帕博利珠單抗治療與標(biāo)準(zhǔn)含鉑化療對(duì)于初治晚期NSCLC的療效對(duì)照研究。KEYNOTE-024[17,18]納入患者的PD-L1腫瘤比例評(píng)分（tumor proportion score, TPS）≥50%，與化療組相比，帕博利珠單抗治療組客觀緩解率（objective response rate, ORR）更高（44.8% vs 27.8%）；無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（progression free survival, PFS）更長(zhǎng)（10.3個(gè)月 vs 6.0 個(gè)月；HR=0.50；95%CI: 0.37-0.68；P＜0.001）；總生存時(shí)間（overall survival, OS）更長(zhǎng)（30.0個(gè)月 vs 14.2個(gè)月；HR=0.63；95%CI：0.47-0.86，P=0.002）；治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率也更低（73.4% vs 90%）。KEYNOTE0-24的試驗(yàn)結(jié)果使得FDA批準(zhǔn)帕博利珠單抗治療作為PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（TPS≥50%）驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC患者的一線治療方案。KEYNOTE-042[19]納入患者的PD-L1 TPS≥1%，研究發(fā)現(xiàn)帕博利珠單抗治療組比化療組的OS更長(zhǎng)（16.7個(gè)月 vs 12.1個(gè)月；HR=0.85；95%CI：0.71-0.93，P=0.001,8）；分層分析結(jié)果表明，PD-L1 TPS≥50%的OS獲益最顯著（20個(gè)月vs 12.2 個(gè)月；HR=0.69；95%CI：0.56-0.85；P=0.000,3）而TPS≥1%-49%的OS獲益無(wú)顯著差異。另外，帕博利珠單抗治療組三級(jí)以上治療相關(guān)不良事件發(fā)生率更低（18% vs 41%）。KEYNOTE-010[20]試驗(yàn)隨機(jī)分配PD-L1 TPS≥1%患者進(jìn)行2 mg/kg和10 mg/kg帕博利珠單抗治療與多西他賽化療對(duì)比，不同劑量帕博利珠單抗治療組的OS（10.4個(gè)月 vs 12.7個(gè)月 vs 8.5個(gè)月）均優(yōu)于化療。

然而，III期臨床試驗(yàn)CheckMate026[21]的結(jié)果并不理想，對(duì)于PD-L1 TPS≥5%的患者，納武利尤單抗與鉑類化療的療效對(duì)比，PFS（4.2個(gè)月 vs 5.9個(gè)月）和OS（14.4個(gè)月 vs 13.2 個(gè)月）均無(wú)顯著差異。MYSTIC試驗(yàn)比較了德瓦魯單抗、德瓦魯單抗聯(lián)合替西木單抗分別與含鉑雙藥化療對(duì)于PD-L1 TPS≥25%患者的療效，PFS和OS均無(wú)顯著差異[22]。

CheckMate017[23]和CheckMate057[24]分別對(duì)接受二線治療的鱗癌和非鱗癌NSCLC患者進(jìn)行了納武利尤單抗與多西他賽化療的對(duì)照研究。CheckMate017研究結(jié)果表明納武利尤單抗能夠改善OS（9.2個(gè)月 vs 6個(gè)月；HR=0.59；95%CI：0.44-0.79；P＜0.001）和PFS（3.5個(gè)月 vs 2.8個(gè)月；HR=0.62），PD-L1表達(dá)不能預(yù)測(cè)療效。CheckMate057研究結(jié)果表明武利尤單抗能夠改善OS（12.2個(gè)月 vs 9.4個(gè)月； HR=0.73；95%CI：0.59-0.89；P＜0.002），而且PD-L1表達(dá)與療效獲益相關(guān)。兩項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)納武利尤單抗組的ORR比化療組高（20% vs 9%; 19% vs 12%），治療相關(guān)不良反應(yīng)比化療組低（58% vs 86%; 69% vs 88%）。OAK研究[25]納入晚期NSCLC患者，不區(qū)分病理類型，不限定PD-L1表達(dá)，比較阿特珠單抗和多西他賽的治療效果。研究表明，PD-L1高的組臨床獲益更好，但無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)如何，阿特珠單抗都能夠提高OS（13.8個(gè)月 vs 9.6個(gè)月；HR=0.73；95%CI：0.62-0.87；P=0.000,3），也能降低治療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生（15% vs 43%）。

總的來(lái)說(shuō)，這些臨床試驗(yàn)或多或少證實(shí)了ICIs單藥治療相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化療在OS，ORR，不良反應(yīng)方面更具優(yōu)勢(shì)。但是，臨床試驗(yàn)也暴露出PD-L1檢測(cè)方法不統(tǒng)一、判定閾值不一致、預(yù)測(cè)能力不完善等問(wèn)題。目前，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南只推薦ICIs單藥作為PD-L1 TPS≥50%驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC患者的一線治療方案。

2.3 免疫聯(lián)合化療 免疫聯(lián)合化療的理論基礎(chǔ)在于化療藥物可以殺傷腫瘤細(xì)胞，增加腫瘤抗原釋放，也可以抑制Treg細(xì)胞，激活DC細(xì)胞和NK細(xì)胞，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)[26-28]。免疫聯(lián)合化療的研究現(xiàn)已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果（表2）。KEYNOTE-189[29]研究是一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、雙盲設(shè)計(jì)的III期臨床試驗(yàn)，入組初治的表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）突變陰性或ALK陰性的晚期非鱗NSCLC患者，按2:1比例隨機(jī)入組到帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉑類組或安慰劑聯(lián)合培美曲塞和鉑類組。研究結(jié)果證實(shí)帕博利珠聯(lián)合化療可以顯著延長(zhǎng)OS（22.0個(gè)月 vs 10.7個(gè)月；HR=0.57；95%CI：0.45-0.70）和PFS（9.0個(gè)月 vs 4.9個(gè)月；HR=0.48；95%CI：0.40-0.58；P＜0.001）。研究還發(fā)現(xiàn)帕博利珠單抗聯(lián)合化療組改善PFS和OS的效果，與PD-L1表達(dá)情況和是否發(fā)生肝、腦轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)；帕博利珠聯(lián)合化療組與單純組的3級(jí)-5級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率接近（71.9% vs 66.8%）[30]。 KEYNOTE-407是在晚期肺鱗癌患者中比較帕博利珠單抗聯(lián)合化療與單純化療的隨機(jī)III期臨床研究。研究結(jié)果表明，無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)如何，帕博利珠單抗聯(lián)合化療組可以改善PFS（6.4個(gè)月 vs 4.8個(gè)月；HR=0.56；95%CI：0.45-0.70）和OS（15.9個(gè)月 vs 11.3個(gè)月；HR=0.64；95%CI：0.49-0.85；P＜0.001）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率接近[31]。同樣比較晚期肺鱗癌免疫聯(lián)合化療與化療療效的III期臨床試驗(yàn)IMpower131，阿特珠單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇卡鉑組與白蛋白紫杉醇卡鉑組相比，PFS有改善（6.3個(gè)月 vs 5.6個(gè)月；HR=0.715；95%CI：0.603-0.848；P=0.000,1），OS無(wú)差異[32]。IMpower132對(duì)比了阿特珠單抗聯(lián)合化療與化療在晚期非鱗NSCLC患者中的治療效果，結(jié)果表明，無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)情況，阿特珠單抗聯(lián)合組能夠改善PFS（7.6個(gè)月 vs 5.2個(gè)月）[33]。

表 1 單藥免疫治療臨床研究Tab 1 Clinical trials of ICI monotherapy

Impower150研究更加復(fù)雜，對(duì)晚期非鱗NSCLC設(shè)計(jì)了阿替利珠單抗+貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇（ABCP組）和阿替利珠單抗+卡鉑+紫杉醇（ACP組）分別對(duì)比貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇（BCP組），研究者意在回答抗血管生成藥物能否進(jìn)一步提高免疫聯(lián)合治療的療效，以及驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者能否在免疫治療中獲益的問(wèn)題。研究結(jié)果表明，ABCP組的PFS（8.3個(gè)月 vs 6.8個(gè)月）和OS（19.5個(gè)月 vs 14.7個(gè)月）均優(yōu)于BCP組；亞組分析發(fā)現(xiàn)，ABCP方案能夠改善EGFR陽(yáng)性患者OS（29.4個(gè)月 vs 18.1個(gè)月；HR=0.6；95%CI：0.31-1.14）；無(wú)論患者PD-L1的表達(dá)狀態(tài)如何，ABCP組較BCP組均有不同程度OS的改善[34]。

這些臨床研究使得免疫聯(lián)合化療成為PD-L1 TPS≥1%的驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療。但是，對(duì)于PD-L1 TPS≥50%的患者選擇單純免疫治療還是免疫聯(lián)合化療，如何篩選能夠免疫治療獲益的PD-L1陰性患者以及如何讓驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的患者通過(guò)免疫治療獲益，仍需要更多針對(duì)性的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。

2.4 雙免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)用 CheckMate227是第一個(gè)評(píng)價(jià)納武利尤單抗聯(lián)合低劑量伊匹單抗在晚期NSCLC一線治療療效的臨床試驗(yàn)。研究納入未經(jīng)化療的晚期或復(fù)發(fā)性NSCLC患者，先按PD-L1表達(dá)分為TPS≥1%組和TPS＜1%組，然后再分別隨機(jī)分為納武利尤單抗、帕博利珠單抗+伊匹單抗、納武利尤單抗+鉑類雙藥化療，鉑類雙藥化療四組[35]。由于CheckMate568[36]發(fā)現(xiàn)無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)水平如何，腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden, TMB）≥10 mut/Mb均與納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗改善ORR和PFS有關(guān)，CheckMate227又按照這一標(biāo)準(zhǔn)增加了TMB分組。研究結(jié)果表明：PD-L1≥1%患者，帕博利珠單抗聯(lián)合伊匹單抗組與化療組相比，OS得到改善（17.1個(gè)月 vs 14.9個(gè)月；HR=0.79；95%CI：0.65-0.96；P=0.007），緩解持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)（23.2個(gè)月 vs 6.2個(gè)月）；無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)如何，ORR與TMB呈正相關(guān)，而且TMB≥10 mut/Mb組的雙免疫聯(lián)合能改善PFS （7.2個(gè)月 vs 5.5 個(gè)月；HR=0.58；95%CI：0.41-0.81，P＜0.001）；無(wú)論TMB表達(dá)如何，雙免疫聯(lián)合能夠改善OS；雙免疫聯(lián)合組與化療組3級(jí)以上不良反應(yīng)發(fā)生率接近（32.8% vs 36.0%）[35]。

表 2 免疫聯(lián)合化療臨床研究Tab 2 Clinical trials of ICI with chemotherapy

2.5 其他新型藥物臨床試驗(yàn) 除了PD-1/PD-L1和CTLA-4，基于其他免疫檢查點(diǎn)研發(fā)的藥物也在不斷發(fā)展中。淋巴細(xì)胞活化基因3（lymphocyte-activation gene 3, LAG-3）與纖維介素蛋白1（fibrinogen like protein 1, FGL1）結(jié)合后可以抑制T細(xì)胞增殖及免疫活性[37]。LAG-3抗體Eftilagimod Alpha聯(lián)合帕博利珠單抗治療轉(zhuǎn)移性NSCLC的II期臨床試驗(yàn)已有初步結(jié)果，可評(píng)估的17例患者中，9例（53%）部分緩解（partial response, PR），5例（29%）疾病穩(wěn)定（stable disease, SD），ORR為53%，疾病控制率（disease control rate, DCR）達(dá)到82%；所有PD-L1表達(dá)亞組均有PR患者；隨訪超過(guò)9個(gè)月后，仍有7例（41%）患者在治療中，中位PFS未達(dá)到。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)（超過(guò)10%）是咳嗽（29%）、虛弱（24%）、食欲減退（18%）、呼吸困難（18%）、乏力（17%）、腹瀉（15%）和惡心（12%）[38]。探索靶向LAG-3和PD-L1的四價(jià)雙特異抗體MGD013在晚期實(shí)體瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤中安全性和耐受性的I期臨床研究也在進(jìn)行中[39]。

T細(xì)胞免疫球蛋白和ITI M結(jié)構(gòu)域蛋白（T cel l immunoglobulin and ITIM domains, TIGIT）是淋巴細(xì)胞上表達(dá)的抑制性免疫受體，作為PVR/nectin家族中重要的抑制分子，它與人類腫瘤和T細(xì)胞衰竭表型相關(guān)。抑制TIGIT可以增強(qiáng)抗腫瘤T細(xì)胞反應(yīng)[40]。Johnson在2020年美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)（American Society of Clinical Oncology Annual Meeting, ASCO）上公布了TIGIT抗體Tiragolumab聯(lián)合阿特珠單抗治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的II期臨床試驗(yàn)（CITYSCAPE）的初步結(jié)果，與阿特珠單抗治療組相比，聯(lián)合治療組ORR（37% vs 21%）和PFS（5.6個(gè)月 vs 3.9個(gè)月）有改善；聯(lián)合治療PD-L1≥50%組的ORR高于PD-L1低表達(dá)組（66% vs 16%）；聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率也更高（69% vs 47%）[41]。2020年的歐洲腫瘤學(xué)年會(huì)（European Society for Medical Oncology, ESMO）公布了另一種TIGIT抗體Vibostolimab對(duì)于初治晚期NSCLC安全性和耐受性試驗(yàn)的初步結(jié)果，79例患者中41例接受Vibostolimab單藥治療，38例接受Vibostolimab聯(lián)合帕博利珠單抗治療，兩組患者的治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率均超過(guò)65%，最常見(jiàn)的是瘙癢、疲勞、皮疹、關(guān)節(jié)痛以及食欲減退，有10例患者發(fā)生3級(jí)-4級(jí)不良反應(yīng)，1例接受聯(lián)合治療的患者死于治療相關(guān)肺炎，單藥治療組的ORR為7%，聯(lián)合治療組的ORR為5%[42]。

T細(xì)胞免疫球蛋白和粘蛋白結(jié)構(gòu)域蛋白3（T cell immunoglobulin and mucin domain-3, TIM-3）在多種免疫細(xì)胞表達(dá)，與抑制T細(xì)胞功能相關(guān)。阻斷TIM-3能夠恢復(fù)T細(xì)胞功能，并增強(qiáng)PD-1/PD-L1阻斷能力[43]。I期臨床試驗(yàn)[44]表明抗TIM-3藥物L(fēng)Y3321367對(duì)于晚期實(shí)性腫瘤患者耐受性良好。唾液酸結(jié)合免疫球蛋白樣凝集素-15（Siglec-15）在免疫抑制性M2巨噬細(xì)胞和包括肺癌在內(nèi)的多種腫瘤中表達(dá)，它能夠抑制T細(xì)胞功能[45]。一項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)對(duì)49例后線免疫治療耐藥的晚期腫瘤患者使用Siglec-15抗體NC318藥物，33%的患者疾病得到控制。參加試驗(yàn)的13例晚期NSCLC患者，有1例完全緩解（complete response, CR），1例PR，4例SD[46]。

另一類免疫治療藥物通過(guò)調(diào)節(jié)共刺激分子增強(qiáng)免疫微環(huán)境的抗腫瘤功能。誘導(dǎo)性共刺激分子（inducible costimulator, ICOS）的激動(dòng)劑抗體GSK3359609能夠選擇性增強(qiáng)T細(xì)胞功能，在治療頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的I期臨床試驗(yàn)[47]中發(fā)現(xiàn)，接受GSK3359609聯(lián)合帕博利珠單抗治療的34例患者中，ORR為26%（4例CR，5例PR），DCR達(dá)到68%，中位PFS為5.6個(gè)月，治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為66%。T細(xì)胞的共刺激分子OX40能促進(jìn)CD8+T細(xì)胞活化增殖，并抑制Treg細(xì)胞，增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)。OX40激動(dòng)型抗體MEDI0562聯(lián)合德瓦魯單抗或替西木單抗的I期臨床試驗(yàn)評(píng)估了藥物對(duì)于晚期實(shí)體腫瘤的安全性和臨床療效，全部57例患者總ORR為5.3%，DCR為30.8%，中位PFS為1.9個(gè)月，中位OS為11.9個(gè)月[48]。免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞表達(dá)的CD73均可以促進(jìn)腫瘤的免疫逃逸、發(fā)展和轉(zhuǎn)移，靶向CD73的抗體或基因敲除CD73可以有效阻斷腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，研究[49,50]還發(fā)現(xiàn)了CD73獨(dú)立于其腺苷酸催化活性的其他功能，如介導(dǎo)細(xì)胞黏連和遷移?？笴D73藥物Oleclumab在轉(zhuǎn)移性三陰乳腺癌的I期/II期臨床試驗(yàn)表明，藥物耐受性良好，24周療效評(píng)價(jià)時(shí)，6例患者中有4例獲得PR[51]。

白介素2（interleukin-2, IL-2）家族細(xì)胞因子也有新的治療進(jìn)展。IL-2被批準(zhǔn)用于治療腎細(xì)胞癌和黑色素瘤已有二十多年歷史，但是其應(yīng)用受限于毒副反應(yīng)大、半衰期長(zhǎng)以及對(duì)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的刺激?；谏锛夹g(shù)改造的IL-2變種藥物NKTR214和ALKS4230能夠避免刺激調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，毒副反應(yīng)更低，半衰期更長(zhǎng)[52,53]。NKTR214和ALKS4230聯(lián)合PD-1藥物治療晚期實(shí)體瘤的幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，并在黑色素瘤、卵巢癌、腎細(xì)胞癌治療中初見(jiàn)成效[54,55]。

3 生物標(biāo)志物

針對(duì)非選擇性人群，ICIs單藥ORR為19%-22%，為使免疫治療獲益最大化，需要能夠分層識(shí)別患者的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物。截止目前，免疫組化檢測(cè)PD-L1表達(dá)是研究最多的也是唯一被批準(zhǔn)的用于NSCLC的伴隨診斷。最初，每種單藥臨床試驗(yàn)都會(huì)選擇一種PD-L1抗體并給出各自的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同臨床試驗(yàn)的結(jié)果不一致。KEYNOTE-024研究[17]表明PD-L1≥50%的患者能夠從帕博利珠單抗單藥治療獲益，而CheckMate017研究[23]表明，PD-L1表達(dá)與療效無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。出現(xiàn)這樣結(jié)果還與腫瘤PD-L1表達(dá)的空間異質(zhì)性和時(shí)間異質(zhì)性有關(guān)[56,57]。目前，PD-L1免疫組化檢測(cè)抗體主要有5種：22C3、28-8、SP263、SP142和73-10，分別在兩個(gè)免疫組化平臺(tái)Dako和Ventana進(jìn)行檢測(cè)。FDA批準(zhǔn)了22C3（Dako）的PD-L1檢測(cè)作為帕博利珠單抗的伴隨診斷，28-8（Dako）和SP142（Ventana）則分別為納武利尤單抗和阿特珠單抗的補(bǔ)充診斷。SP263（Ventana）被歐盟認(rèn)證作為三種免疫抑制劑的補(bǔ)充診斷。為了驗(yàn)證PD-L1檢測(cè)的一致性，國(guó)外做了Blueprint研究，結(jié)果表明22C3、28-8和SP263在腫瘤區(qū)染色一致性較好，SP142一致性較差；研究還對(duì)比了不同細(xì)胞的染色效果，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞染色一致性好，免疫細(xì)胞染色一致性較差[58,59]，由此，NSCLC主要采用22C3抗體和TPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。即便如此，PD-L1表達(dá)仍不完美，PD-L1高表達(dá)（TPS≥50%）的晚期NSCLC患者一線免疫治療的ORR僅44%。

TMB是指每百萬(wàn)堿基中被檢測(cè)出的，體細(xì)胞基因編碼錯(cuò)誤、堿基替換、基因插入或缺失錯(cuò)誤的總數(shù)[60]。一項(xiàng)回顧性研究[60]發(fā)現(xiàn)，在接受PD-1或PD-L1抑制劑治療的27個(gè)瘤種患者中，ORR與TMB水平呈正相關(guān)。CheckMate227的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)在肺癌中TMB高的患者ORR和PFS有改善[61]。然而，KEYNOTE-021和KEYNOTE-189表明TMB與帕博利珠單抗聯(lián)合化療療效無(wú)關(guān)。原因可能是化療殺傷腫瘤細(xì)胞，釋放腫瘤抗原，改變了腫瘤微環(huán)境，增強(qiáng)了ICIs的作用效果，也影響了治療前TMB水平與聯(lián)合治療療效的相關(guān)性。另外，進(jìn)一步的肺癌治療研究[62,63]顯示，高PD-L1表達(dá)與高TMB群人并不重合，兩者并無(wú)相關(guān)性。TMB的局限性還在于方法本身，全外顯子測(cè)序的復(fù)雜與昂貴以及難以確定的復(fù)雜閾值標(biāo)準(zhǔn)是最大的阻礙。隨著技術(shù)的發(fā)展，血液腫瘤突變負(fù)荷（blood tumor mutational burden, bTMB）相關(guān)研究也在進(jìn)行中?；诎⑻刂閱慰怪委煹呐R床研究表明，bTMB和TMB陽(yáng)性一致率為64%（95%CI: 54%-74%），陰性一致率為88%（95%CI: 83%-92%）[64]。

T細(xì)胞炎癥基因表達(dá)譜（gene expression profile, GEP）也是一種有潛力的預(yù)測(cè)手段。Ayers等[65]使用接受帕博利珠單抗治療患者的基線腫瘤mRNA分析GEP，發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞炎癥GEP包含與抗原呈遞、趨化因子表達(dá)、細(xì)胞毒活性和適應(yīng)性免疫抗性相關(guān)的干擾素-γ應(yīng)答基因。IFN-γ是癌癥和宿主細(xì)胞中PD-L1表達(dá)的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素[66]。Cristescu等[67]研究發(fā)現(xiàn)接受帕博利珠單抗治療的TMB和GEP雙高表達(dá)的患者相較TMB或GEP表達(dá)低或雙低的患者，PFS得到改善，提示TMB和GEP有聯(lián)合預(yù)測(cè)能力。

其他生物標(biāo)志物，包括免疫微環(huán)境、外周血細(xì)胞因子、腸道菌群等方向的研究也在進(jìn)行中，新發(fā)現(xiàn)有見(jiàn)報(bào)道，但都缺乏大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證，距離臨床應(yīng)用還有一段距離。

4 免疫相關(guān)不良反應(yīng)

免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immune-related adverse events, irAEs）是ICIs導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，它的發(fā)病機(jī)制還未被研究透徹，暫時(shí)認(rèn)為與免疫穩(wěn)態(tài)被破壞有關(guān)[68]。與化療相比，免疫治療的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，但是由于免疫藥物作用機(jī)制，irAEs可以發(fā)生在全身幾乎所有的系統(tǒng)和器官。irAEs好發(fā)于胃腸道、內(nèi)分泌腺、皮膚、肝臟和肺，也可累及肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟和心臟。一項(xiàng)回顧性薈萃分析表明：最常見(jiàn)的全身不良反應(yīng)為疲勞（18.26%, 95%CI: 16.49%-20.11%）、瘙癢（10.61%, 95%CI: 9.46%-11.83%）和腹瀉（9.47%, 95%CI: 8.43%-10.58%）；最常見(jiàn)的3級(jí)或以上不良事件為乏力（0.89%, 95%CI: 0.69%-1.14%）、貧血（0.78%, 95%CI: 0.59%-1.02%）和轉(zhuǎn)氨酶升高（0.75%, 95%CI: 0.56%-0.99%）[69]。

ICIs增強(qiáng)免疫系統(tǒng)活性，導(dǎo)致T細(xì)胞攻擊機(jī)體的健康細(xì)胞，產(chǎn)生類似自身免疫病的癥狀，當(dāng)累及重要器官如肺、心臟時(shí)會(huì)很嚴(yán)重。免疫相關(guān)性肺炎癥狀包括咳嗽、呼吸困難、喘息、胸痛和發(fā)熱，影像學(xué)和病理表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎[70]，嚴(yán)重的會(huì)危及生命；其原因可能與PD-L2參與呼吸系統(tǒng)耐受作用有關(guān)[71]。免疫相關(guān)性心肌炎是一種少見(jiàn)但嚴(yán)重的irAE，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）數(shù)據(jù)顯示其死亡率高達(dá)36%-67%[72]；PD-1和PD-L1在人心肌細(xì)胞中均有表達(dá)，曾有研究[73]表明CTLA-4和PD-1缺失可引起自身免疫性心肌炎。irAEs可以發(fā)生在治療過(guò)程中的任意時(shí)刻，甚至在治療結(jié)束后，癥狀表現(xiàn)不一，輕重不一，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）和ASCO已有應(yīng)對(duì)irAEs的系統(tǒng)指南[74,75]內(nèi)容涵蓋所有類型包括具體的藥物治療措施，國(guó)內(nèi)的專家共識(shí)也在跟進(jìn)，對(duì)待irAEs應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎觀察，早發(fā)現(xiàn)、早處理。

5 總結(jié)

經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，ICIs正在使越來(lái)越多的晚期NSCLC患者獲益。單藥免疫治療，免疫聯(lián)合化療以及其他免疫聯(lián)合治療方案豐富了治療手段，也給臨床醫(yī)生帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，首當(dāng)其沖的是如何篩選獲益人群；伴隨免疫治療而來(lái)的irAEs以及耐藥現(xiàn)象也需要更進(jìn)一步的研究。不管是對(duì)于療效、預(yù)后，還是毒副反應(yīng)，共同的痛點(diǎn)是缺乏完善的生物標(biāo)志物，就目前趨勢(shì)來(lái)看，整合多種生物標(biāo)志物，建立療效預(yù)測(cè)模型是未來(lái)的發(fā)展方向。總之，免疫治療的發(fā)展需要基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步深入研究，也需要臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)，共同的目標(biāo)是擴(kuò)大受益人群，提高診療水平，早日實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)免疫治療。