徐文正 李志華 何志成 許晶 吳衛(wèi)兵 陳亮

肺癌的發(fā)病率和死亡率居各種惡性腫瘤之首[1]，肺葉切除術是早期肺癌的主要治療手段[2]。成功的手術不僅需要安全地切除病變肺葉，還不應影響到保留肺葉的生理功能。然而肺部解剖變異繁多，尤其是部分肺靜脈會脫離正常解剖位置，甚至跨越肺葉邊界進入相鄰肺葉，這增加了手術的難度和風險，導致術中意外出血以及在切除病變肺葉的同時保留肺葉的生理功能受到影響。

關于肺靜脈的跨葉現(xiàn)象，既往有許多學者做過相關的描述。早些年Yamashita[3]、劉正津等[4]在標本解剖過程中發(fā)現(xiàn)，每一例相鄰肺葉肺實質融合的標本內都可見小靜脈跨葉分布，但他們并未針對這些跨葉靜脈的來源進行詳細分析。隨后Otsuji等[5]通過分析胸部計算機斷層掃描（computed tomography, CT）發(fā)現(xiàn)，超過95%不完全發(fā)育的葉裂內可見支氣管、血管跨越兩個相鄰的肺葉，并進一步對其來源進行了分析，但由于樣本數(shù)較少，一些特殊的跨葉靜脈類型沒有包含在內。近些年來，一部分學者開始利用三維CT支氣管血管成像（three-dimensional computed tomography bronchography and angiography, 3D-CTBA）技術研究肺靜脈的變異現(xiàn)象[6-8]。然而，既往這些研究都沒有針對肺靜脈跨葉現(xiàn)象進行全面而深入的分析，而且研究內容都集中在現(xiàn)象描述層面上，沒有進一步詳細分析跨葉靜脈對于肺葉切除術的影響。

本研究即從肺葉切除手術出發(fā)，將這些解剖位置特殊且對手術操作有直接影響的靜脈總結為跨葉靜脈，同時結合增強CT、3D-CTBA和手術錄像對跨葉靜脈的類型及頻率進行系統(tǒng)性分析，并進一步闡述跨葉靜脈的臨床意義和處理策略。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸外科同一治療組2018年12月-2019年11月期間連續(xù)進行胸腔鏡肺部手術的病例916例，其中術前進行胸部增強CT檢查的病例324例。排除14例，最終納入病例總數(shù)310例，患者基本臨床信息見表1。排除標準：①CT圖像模糊且3D-CTBA不能清晰地顯示支氣管、血管亞段分支；②既往有肺部手術史；③病歷資料不全。

1.2 增強CT和三維重建方法 CT的機型是西門子第一代雙源CT（Somatom Definition），對比劑是碘普羅胺370。首先，用團注試驗法來獲得時間-密度曲線，用以設定掃描開始的時刻和對比劑的用量。然后將計算的對比劑用量以5 mL/s的注射速度機械注入，隨后以相同流速追加20 mL生理鹽水。然后在特定的時間進行掃描，掃描時準直器厚度為0.6 mm，重建層厚為1 mm，層間距為1 mm，重建的卷積核（kernel）為軟組織算法（B30）。即可在一次掃描中顯示肺動脈、肺靜脈及其分支，并且肺動脈和肺靜脈顯示有密度差異。將CT圖像導入我中心與東軟醫(yī)療、東北大學共同研發(fā)的三維可視化軟件DeepInsight進行支氣管、血管重建。

1.3 跨葉靜脈的定義 結合既往文獻[5]，本研究將跨葉靜脈分為以下三類：①肺靜脈跨越葉間裂進入相鄰肺葉，或直接匯入左心房；②葉間靜脈走行于葉裂內匯集相鄰兩葉的屬支；③肺靜脈匯入體循環(huán)靜脈系統(tǒng)。結合增強CT圖像和3D-CTBA圖像觀察是否存在跨葉靜脈。肺段結構命名采用陳亮等描述的支氣管、血管命名法[9]，把正常肺段或亞段所處位置的來源于臨近肺段或亞段的靜脈命名為VX[10]。

1.4 跨葉靜脈影響肺葉切除術的驗證方法 基于上述肺跨葉靜脈劃分方法，本研究進一步回顧此916例手術患者中行肺葉切除術的患者共203例，篩選出手術區(qū)域涉及到跨葉靜脈的病例48例，根據(jù)術中跨葉靜脈的處理方式分為保留組和切斷組，回顧手術錄像及影像資料，觀察不同處理方式對保留肺葉的影響，并比較兩組患者圍術期資料。其中術后咯血定義為術后痰中帶血≥3 d，肺漏氣定義為術后漏氣≥3 d，低白蛋白血癥定義為血清白蛋白低于35 g/L。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料結果用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05（雙側檢驗）為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 篩選出310例患者進行跨葉靜脈分析，其中男性107例，女性203例，平均年齡（53.47±11.46）歲；肺結節(jié)平均直徑（10.57±7.79）mm；術后病理中47例原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS），88例微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma, MIA），146例浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma, IAC），1例鱗癌，28例良性病變。研究對象具體基線及臨床病理信息見表1。

2.2 跨葉靜脈的類型和發(fā)生率 肺跨葉靜脈的發(fā)生率為82.26%（表2），右肺遠大于左肺（右肺：80.65%；左肺：11.94%；其中有10.33%患者右肺與左肺同時存在跨葉靜脈），主要有以下3種。

2.2.1 上葉或下葉的引流靜脈分別異常匯入下肺靜脈或上肺靜脈，或直接匯入左心房 右肺上葉VX2從中間支氣管后方匯入上肺靜脈（4例，1.29%，圖1A）、下肺靜脈（17例，5.48%，圖1B）、左心房（7例，2.26%，圖1C），另外有1例VX2從B6與基底段支氣管夾角處下行匯入V6（0.32%，圖1D）；左肺上葉VX1+2從中間支氣管后方匯入下肺靜脈僅1例（0.32%），另有2例從B6與基底段支氣管夾角處下行匯入V6（0.65%）。右肺下葉VX6在中間支氣管或基底段支氣管后方匯入上肺靜脈（5例，1.61%，圖1A）、 左心房（5例，1.61%，圖1M）、在肺裂內匯入V2（92例，29.68%，圖1F）。左側未見上述種類的VX6變異，但是發(fā)現(xiàn)29例（9.36%，圖1O）上肺靜脈向下方走行，在肺門前下方匯入下肺靜脈，形成共干的左肺靜脈匯入左心房，共干長度平均1.06 cm，有15例（4.84%）超過1 cm。另外發(fā)現(xiàn)一種罕見變異：1例部分肺靜脈異位引流（0.32%，圖1P），為左上肺靜脈垂直向上匯入左無名靜脈，此例左肺上葉無其余引流靜脈。

2.2.2 V4+5部分分支匯入V2、V3、下肺靜脈或左心房 右肺VX4可匯入V2（41例，13.23%，圖1F）、V3（39例，12.58%，圖1G）、下肺靜脈（11例， 3.55%，圖1I，圖3E）、左心房（27例，8.71%，圖1J），見1例（0.3%，圖1H）右肺VX4從基底段動脈外側向后匯入V6，既往文獻中未見過此類變異的報道，在匯入左心房的27例中有1例（0.32%）VX4與VX6共干單獨匯入左心房，有1例（0.32%，圖1N）VX4+5與VX6、VX7a、VX8共干單獨匯入左心房，既往文獻中未見過上述兩種變異的報道；右肺VX5可匯入V3（3例，0.97%）、下肺靜脈（2例，0.65%）、左心房（23例，7.42%，圖1J）。左肺稍有不同，未見舌段靜脈分裂成數(shù)支，所見均為舌段靜脈整支匯入下肺靜脈（4例，1.29%，圖1K）、左心房（2例，0.65%，圖1L）。

2.2.3 葉間靜脈走行于葉裂內匯集相鄰兩葉的屬支 在水平裂發(fā)育不完全時，V3b通常作為上葉與中葉的葉間靜脈走行于水平裂，共有181例（58.4%，圖1E，圖3A）。另見3例左肺斜裂內葉間靜脈（0.97%，圖1O）。

2.3 跨葉靜脈對肺葉切除術的影響 篩選出48例患者進行外科驗證（因匯入V2的VX6分支過細故未納入其中），其中切斷組36例，保留組12例。切斷組中包含34例右肺上葉切除手術中切斷葉間靜脈V3b或匯入V2或V3的中葉靜脈，1例右肺下葉切除術中切斷VX2和VX4，1例左肺下葉切除術中切斷VX4+5部分分支；保留組中相對應的分別有9例、2例、1例。標本移除后常規(guī)進行充氣膨脹驗漏，而后行單肺通氣，觀察到切斷組中有32例患者余肺受到影響，右肺上葉切除術中切斷跨葉中葉靜脈造成部分中葉肺組織10 min內無法完全塌陷（圖2A、圖2B）。右肺下葉切除術中切斷VX2造成部分上葉肺組織無法完全塌陷（圖2C），切斷跨葉中葉靜脈造成部分中葉肺組織無法完全塌陷（圖2D）。保留組中所有患者余肺均可完全塌陷，右肺上葉切除術中在V3b和V2上方建立隧道打開水平裂，僅離斷上肺靜脈上葉側屬支，VX4a和葉間靜脈V3b得以保留（圖3A-圖3D），中葉肺組織可以在10 min內完全塌陷。右肺下葉切除術中將下肺靜脈向遠端游離即可保留跨葉的中葉靜脈（圖3E、圖3F），中葉肺組織也可以完全塌陷。切斷組相比于保留組，術后咯血（13.89% vs 0.00%, P=0.312）、肺漏氣（19.44% vs 8.33%, P=0.659）發(fā)生率增加，術后住院時間［(4.72±1.86) d vs (3.92±1.62) d］較長，術后3日引流量［(705.42±265.02) mL vs (604.92±229.64) mL］，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表 1 研究對象基線及臨床病理特征Tab 1 Baseline and clinicopathological characteristics of subjects

表 2 肺跨葉靜脈的類型及各類型發(fā)生頻率Tab 2 Types of pulmonary translobar veins and frequency of each type

圖 1 肺跨葉靜脈主要類型三維重建圖。A-C：右肺VX2從BI后方依次匯入SPV、IPV和LA；D：右肺VX2從B6與CBB夾角處下行匯入V6；E：葉間靜脈V3b；F-H：右肺VX4在水平裂內依次匯入V2和V3，在CBA外側匯入IPV；I-L：右、左肺VX4+5在中葉或舌段支氣管下方匯入IPV或LA；M：右肺VX6在CBB后方匯入LA；N：右肺VX4+5與VX6、VX7a、VX8共干單獨匯入LA；O：左肺SPV向下匯入IPV，共干長度為2.14 cm；P：左肺SPV匯入左無名靜脈。RUL：右肺上葉；RML：右肺中葉；RLL：右肺下葉；PV：肺靜脈；Asc.A2：后段動脈后升支。Fig 1 3D-CTBA of the main types of pulmonary translobar veins. A-C: The right VX2 flows into the SPV, IPV and LA sequentially from posterior to the BI; D: The right VX2 flows into V6 at the angle between B6 and CBB; E: Interlobar vein V3b; F-H: The right VX4 flows into V2 and V3 sequentially in the horizontal fissure and into IPV laterally in the CBA; I-L: The right and left VX4+5 flow into IPV or LA below the MLB or ULB; M: The right VX6 flows into LA posterior to CBB; N: The common trunk of right VX4+5, VX6, VX7a and VX8 flows into LA separately; O: The left SPV flows downward into the IPV, with a common trunk length of 2.14 cm; P: The left SPV flows into the LIV; RUL: right upper lob; RML: right middle lobe; RLL: right lower lobe; PV: pulmonary vein; Asc.A2: ascending A2. 3D-CTBA: three-dimensional computed tomo-graphy bronchography and angiography.

表 3 跨葉靜脈保留組與切斷組的圍術期資料和術后并發(fā)癥情況Tab 3 Perioperative data and postoperative complications in the translobar vein preservation and dissection groups

圖 2 術中切斷肺跨葉靜脈對余肺萎陷的影響。A-B：右肺上葉切除術中切斷匯入V2的VX4及VX6，造成部分S4和S6血液回流障礙，形成膨脹萎陷界限；C：右肺下葉切除術中切斷匯入IPV的VX2，形成的膨脹萎陷界限；D：右肺下葉切除術中切斷匯入IPV的VX4，形成膨脹萎陷界限。Fig 2 The effect of severing pulmonary translobar veins during operation on the collapse of the remaining lung. A-B: During the right upper lobectomy, the VX4 and VX6 that flowed into IPV was severed, resulting in the obstruction of partial S4 and S6 blood flow and forming an inflationdeflation line; C: During the right lower lobectomy, the VX2 that flowed into IPV was severed, forming an inflation-deflation line; D: During the right lobectomy, the VX4 flowing into IPV were severed, forming an inflation-deflation line.

圖 3 兩種典型跨葉肺靜脈的保留方法。A-D：右肺上葉切除術中保留匯入V2的VX4和葉間靜脈V3b；E-F：右肺下葉切除術中保留匯入IPV的VX4。Fig 3 The methods of preserving two typical pulmonary translobar veins. A-D: The processes that preserve the VX4 flowing into V2 and interlobar vein V3b during the right upper lobectomy; E,F: The VX4 flowing into IPV was preserved during the right lower lobectomy.

3 討論

研究[11]發(fā)現(xiàn)，肺靜脈變異的存在會增加手術的并發(fā)癥發(fā)生率，可能會導致術中意外出血、肺淤血、甚至嚴重的肺梗死。因此掌握肺靜脈的跨葉現(xiàn)象對于安全地施行肺葉切除術至關重要。本研究首先將這些解剖位置特殊且對手術操作有直接影響的靜脈總結為跨葉靜脈，結合增強CT、3D-CTBA和手術錄像對跨葉靜脈的類型及頻率進行系統(tǒng)性分析，并且發(fā)現(xiàn)跨葉靜脈容易在手術中被忽視，對保留肺組織和術后恢復產生不利影響，同時本研究對跨葉靜脈的處理策略做出相應的探討。

肺跨葉靜脈的發(fā)生率為82.26%，右肺遠大于左肺（右側80.65%；左側11.94%），與Otsuji等[5]報道的數(shù)據(jù)略有差異（右側56.5%；左側13%），可能是因為本研究納入了一部分異常匯入左心房或體循環(huán)靜脈系統(tǒng)的肺靜脈。在右肺水平裂和后斜裂部位，跨葉靜脈發(fā)生率最高，Yamashita[3]將這種現(xiàn)象描述為V4、V5或V6匯入右肺上葉葉間側靜脈，發(fā)生率高達18.2%，尤其是在上、中葉融合在一起的時候。劉正津等[4]也發(fā)現(xiàn)，每一個肺裂融合的標本，都可見小靜脈跨葉分布。本研究發(fā)現(xiàn)此類靜脈多為上葉與中葉之間且走行于水平裂的葉間靜脈V3b、匯入V2或V3的VX4或VX6，少數(shù)為右肺上葉前段的一些小靜脈跨葉匯入V5。其次是右肺中間支氣管和左肺下葉支氣管后方區(qū)域，VX2或VX1+2常在此區(qū)域匯入IPV、LA或SPV，右側較常見，文獻報道的發(fā)生率為1.9%-5.7%[12,13]，與本研究的結果一致，這類靜脈容易在進行隆突下、肺門、葉間淋巴結清掃和打開斜裂后半部時被損傷，造成術中意外出血[12]。左肺SPV匯入IPV也比較常見，即上、下肺靜脈共干，文獻報道的發(fā)生率為8%-14%[6]，共干長度＞1 cm的發(fā)生率為4%[14]，本研究統(tǒng)計的結果為4.84%，與既往研究基本一致。這種變異需要引起外科醫(yī)生足夠的警惕，一旦共干的左肺靜脈被誤斷，若發(fā)現(xiàn)及時可以將斷端與心房吻合[15]，若沒有及時發(fā)現(xiàn)則只能行二次手術切除左肺上葉[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)了一些新的變異：1例（0.3%）右肺VX4從基底段動脈外側向后匯入V6，1例（0.32%）右肺VX4與VX6共干單獨匯入左心房，有1例（0.32%）VX4+5與VX6、VX7a、VX8共干單獨匯入左心房，在進行右肺下葉切除時應仔細游離、結扎相應分支，避免整支切斷。另外，部分肺靜脈異位引流是一種罕見的變異，文獻報道[16]發(fā)生率約為0.2%，左上葉多見，它實際上屬于從左向右的分流，在進行肺葉切除術時應慎重，手術可能會加重左向右分流，導致右心衰竭，必要時需行手術矯正異位引流。

通過回顧手術錄像發(fā)現(xiàn)，75%匯入靶肺葉靜脈的保留肺葉靜脈會被切斷，而這部分回流靜脈被切斷的肺組織在進行充氣膨脹后停止通氣，肺內氣體在肺固有回縮力作用下迅速從氣道內排出，隨著肺萎陷小氣道逐漸關閉，肺內殘余氣體無法被血流攝取，10 min后相應區(qū)域肺仍無法完全塌陷或塌陷緩慢[17]，與周圍血運正常的、可以完全塌陷的肺組織之間形成清晰可見的膨脹-萎陷交界面，其原理類似于改良膨脹萎陷法[18]，間接反映這部分肺組織由于缺少回流靜脈，血液循環(huán)功能受到影響。與之相反，術中保留跨葉靜脈，則保留肺葉的功能不受影響，可以正常萎陷。另外，由于部分肺組織發(fā)生靜脈性梗死，患者術后咯血、肺漏氣的發(fā)生率可能會增加，這可能對術后肺功能恢復也有不利影響。因此，手術區(qū)域涉及到的跨葉靜脈應盡可能保留。

跨葉靜脈往往伴隨著肺裂發(fā)育不完全[5]，它深藏在肺門深處，外科醫(yī)生在術中很難發(fā)現(xiàn)這些跨葉靜脈，因此術前通過CT圖像與3D-CTBA去查看手術相關部位是否存在跨葉靜脈就顯得尤為重要[19,20]。3D-CTBA有助于快速查看有無跨葉靜脈，需要注意少數(shù)重建缺失和動靜脈混淆的情況[13,21]，而少數(shù)重建未顯示的細小分支都可以在CT圖像上觀察到，所以這兩個工具結合使用效果最好。而在手術過程中，除去部分分支過細的VX6很難保留，多數(shù)跨葉靜脈可以通過調整手術方式得以保留，Aragaki[22]曾報道1例左肺下葉切除術中保留匯入下肺靜脈的VX1+2，并強調術前使用3D-CTBA識別靜脈變異的重要性。本文介紹了幾種常見跨葉靜脈的保留方式，例如匯入V2的VX4、匯入下肺靜脈的VX4、葉間靜脈V3b等，需要注意的是，術中發(fā)現(xiàn)葉裂發(fā)育不完全時要警惕跨葉靜脈的存在，冒然切開肺裂容易造成出血、肺漏氣或誤斷保留肺葉結構，此時可以采用無肺裂技術，也可以使用膨脹萎陷法幫助判斷葉間裂的位置。

綜上所述， 肺靜脈跨葉現(xiàn)象種類繁多，且部分類型發(fā)生率較高。然而大部分跨葉靜脈在手術被忽視，這可能對手術安全和患者術后恢復產生不利影響，而術中保留跨葉靜脈可能有助于減少并發(fā)癥，加快術后恢復。因本研究樣本量有限，并且為回顧性研究，研究結果尚需進一步證實。

本研究利用大量的胸部CT圖像、三維重建和手術錄像對肺部跨葉靜脈的類型和發(fā)生頻率進行了分析，并進一步結合臨床實際，探討跨葉靜脈對肺葉切除術的影響，對于指導胸外科醫(yī)生進行安全和精確的肺葉切除術具有一定的臨床參考價值。

Author contributions

Xu WZ conceived and designed the study. Xu WZ and Li ZH analyzed the data and edited the manuscript. Xu J, He ZC and Wu WB provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. Chen L contributed to the revision of the manuscript. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.