周建國(guó)，符大勇，盧明聰，孟 云，王欣欣

南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院1放射科，2超聲科，江蘇 連云港222004

伴隨腦血管疾病危險(xiǎn)因素的增加以及人口老齡化日趨明顯，我國(guó)缺血性腦血管病發(fā)生率逐年上升，其中頸動(dòng)脈病變已成為發(fā)病的主要原因［1］。既往研究顯示：60%以上的缺血性腦卒中是由頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致，同時(shí)70%的大腦分水嶺區(qū)缺血性腦血管病合并頸動(dòng)脈病變［2-3］。目前針對(duì)腦灌注狀態(tài)評(píng)估多采用動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)灌注加權(quán)成像以及CT 灌注成像［4-6］，但兩者均需注射外源性造影劑，由于過敏及腎毒性的存在，臨床使用中受到一定限制。經(jīng)顱多普勒及頸部彩色多普勒超聲亦可用于評(píng)估動(dòng)脈血管內(nèi)的血液流量［7-9］，但均不能直接顯示和量化腦實(shí)質(zhì)內(nèi)興趣區(qū)的血流量（CBF）。本研究采用三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記（3D ASL）成像這一無創(chuàng)技術(shù)觀察頸動(dòng)脈不同程度狹窄患者腦分水嶺區(qū)灌注狀態(tài)，為頸動(dòng)脈狹窄后腦灌注早期改變提供影像診斷依據(jù)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2018年1月～2020年3月于腦病科收治的不同程度頸動(dòng)脈狹窄患者60例，男34例，女26例，年齡39～78歲（54.6±12.8歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床初診為缺血性腦血管?。痪胁噬嗥绽粘暎–DFI）頸動(dòng)脈檢查，且無顱內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：非動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈閉塞；急性缺血性腦卒中；陳舊性梗死軟化灶面積≥3 cm2；腦血管發(fā)育變異及畸形等?；颊叩哪挲g、性別、血壓、病程等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)患者及家屬知情同意，并通過院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

頸動(dòng)脈檢查采用LOGIQ L7型CDFI診斷儀（GE），探頭頻率均為7～11 MHz。從頸總動(dòng)脈分叉前1 cm處開始，沿著頸動(dòng)脈走向自下而上做連續(xù)縱橫切掃查，使血流與聲束夾角＜60°。從前、側(cè)及后3個(gè)方向?qū)﹄p側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉及頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行常規(guī)檢查，通過二維灰階超聲檢查測(cè)量血管內(nèi)徑。3D ASL成像采用GE Discovery 750 3.0 T磁共振機(jī)，32通道頭部相控線圈。具體掃描序列包括：T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI、3D ASL。3D ASL 具體參數(shù)：TR/TE=5369 ms/10.5 ms，F(xiàn)OV：24 cm×24 cm，分辨率：512×8，NEX：3，標(biāo)記后延遲時(shí)間（PLD）：1525 ms。

1.3 數(shù)據(jù)處理與分析

頸動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估［10］采用頸部CDFI檢查結(jié)果，狹窄程度（%）=（1-狹窄處直徑狹窄/遠(yuǎn)端正常直徑）×100%。輕度狹窄：狹窄程度＜50%；中度狹窄：50%≤狹窄程度＜70%；重度狹窄：70%≤狹窄程度＜100%。分水嶺區(qū)依據(jù)腦動(dòng)脈供血情況分為皮質(zhì)分水嶺和內(nèi)分水嶺，3D ASL采用Functool軟件進(jìn)行后處理，利用自動(dòng)生成的CBF偽彩圖分別于基底節(jié)上1層或2層面測(cè)量皮質(zhì)分水嶺的前角及后角白質(zhì)區(qū)CBF值，于側(cè)腦室消失前的最后一個(gè)層面測(cè)量?jī)?nèi)分水嶺區(qū)域放射冠CBF，在側(cè)腦室消失后的第1個(gè)層面測(cè)量?jī)?nèi)分水嶺區(qū)域半卵圓中心CBF［11］。感興趣區(qū)（ROI）面積為200±20 mm2，測(cè)量時(shí)盡量避開腦室、腦溝裂以及軟化灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患者共采集頸動(dòng)脈120根，其中頸動(dòng)脈無狹窄30根，輕度狹窄49根，中度狹窄26根，重度狹窄15根。頸動(dòng)脈輕度狹窄患者皮質(zhì)分水嶺前、后角與無狹窄CBF值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.0608、0.5078，P=0.292、0.6130，表1，圖1），內(nèi)分水嶺區(qū)放射冠及半卵圓中心CBF值低于無狹窄患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.3714、3.6282，P均＜0.0001）；中度狹窄患者皮質(zhì)分水嶺前、后角CBF值均明顯低于無狹窄者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.9488、8.4357，P均＜0.0001）；內(nèi)分水嶺區(qū)放射冠及半卵圓中心CBF值低于無狹窄患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.5863、8.9479，P均＜0.0001）。重度狹狹窄患者皮質(zhì)分水嶺前、后角CBF值均明顯低于無狹窄者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.8584、10.4137，P均＜0.0001），內(nèi)分水嶺區(qū)放射冠及半卵圓中心CBF值低于無狹窄患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.6511、10.8577，P均＜0.0001）。

表1 不同程度頸動(dòng)脈狹窄后分水嶺區(qū)CBF值比較Tab.1 Comparison of CBF values in watershed area after different degrees of carotid stenosis[mL/(min·100 g),Mean±SD]

3 討論

頸動(dòng)脈是大腦血氧供應(yīng)的主要血管，承擔(dān)腦組織85%的血液來源［12］，頸動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于顱外段，尤其是頸總動(dòng)脈分叉處部，臨床多采用頸部CDFI檢查，因其具有較高的靈敏度和特異度、操作便捷，臨床應(yīng)用廣泛［13］。頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的重要致病因素，其中分水嶺區(qū)域缺血性腦血管病的發(fā)生多提示供血?jiǎng)用}狹窄。腦分水嶺為腦動(dòng)脈供血交界區(qū)，依據(jù)不同供血?jiǎng)用}又分為皮質(zhì)分水嶺和內(nèi)分水嶺，腦分水嶺區(qū)域缺血性腦血管病的發(fā)病機(jī)制主要與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、栓塞及血流動(dòng)力學(xué)障礙引發(fā)的低灌注密切相關(guān)［14］。

圖1 患者男，56歲，右肢活動(dòng)不利1年余Fig.1 A56-year-old Male patient,right limb movement is not good for more than one year.

3D ASL作為一種新興灌注成像技術(shù)，成像機(jī)理為射頻脈沖標(biāo)記頸部動(dòng)脈血液中的水分子，將其作為內(nèi)源性對(duì)比劑，當(dāng)被標(biāo)記的血液流入腦組織后,釆集成像平面標(biāo)記的水分子得到標(biāo)記像，與未標(biāo)記相進(jìn)行剪影，通過偽彩區(qū)分，生成CBF偽彩圖［15-16］。頸動(dòng)脈輕度至中度狹窄時(shí)，可通過血管自身調(diào)節(jié)擴(kuò)張血管，腦灌注壓仍可以保持相對(duì)穩(wěn)定，在頸動(dòng)脈重度狹窄時(shí)腦灌注可出現(xiàn)明顯降低［17］。伴隨頸動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展，側(cè)支循環(huán)可逐步開放，特別是軟腦膜二級(jí)側(cè)支循環(huán)代償?shù)慕ⅲ?8］，其于皮質(zhì)分水嶺區(qū)分布較內(nèi)分水嶺為豐富。既往對(duì)于分水嶺腦梗死部位研究亦顯示：內(nèi)分水嶺區(qū)域遠(yuǎn)高于其他部位，提示供血?jiǎng)用}的狹窄或閉塞造成的低灌注更易發(fā)生于內(nèi)分水嶺［19］。由于此區(qū)域?yàn)榇竽X中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈髓質(zhì)支、豆紋動(dòng)脈的深穿支供血交界區(qū)，髓質(zhì)支為頸內(nèi)動(dòng)脈供血的最遠(yuǎn)端、灌注壓最低，而豆紋動(dòng)脈深穿支側(cè)支代償較差，因而決定了此區(qū)域?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)改變相關(guān)性更為密切和敏感,更容易出現(xiàn)缺血性病變。本研究采用3D ASL成像技術(shù)觀察不同程度頸動(dòng)脈狹窄患者腦分水嶺區(qū)灌注狀態(tài)，提示頸動(dòng)脈輕度狹窄時(shí)，內(nèi)分水嶺區(qū)CBF值即可顯示下降，由于內(nèi)分水嶺由大腦前動(dòng)脈及中動(dòng)脈提供血液來源，二者均為頸內(nèi)動(dòng)脈直接供血，且內(nèi)分水嶺區(qū)側(cè)支匱乏，因此該區(qū)對(duì)于血流量降低反映更為敏感。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)分水嶺腦灌注量雖然顯示輕微降低，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這亦與該區(qū)良好的血流代償相關(guān)。3D ASL灌注成像技術(shù)可較敏感顯示輕度頸動(dòng)脈狹窄患者的腦血流量異常改變，中、重度狹窄時(shí)分水嶺區(qū)CBF降低則更為明顯。由于3D ASL無需注射造影劑，通過標(biāo)記自身動(dòng)脈內(nèi)的水分子進(jìn)行成像，這也提示其灌注成像方式更為客觀，并可通過測(cè)量興趣區(qū)CBF值進(jìn)行精準(zhǔn)定量腦灌注狀態(tài)［20-21］。雖然3D ASL目前只提供CBF一個(gè)參數(shù)，但其為腦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的重要指標(biāo)，在腦血流灌注評(píng)估中具有明顯應(yīng)用優(yōu)勢(shì)［22-23］。需注意的是，3D ASL成像過程中，頸部信號(hào)標(biāo)記到顱腦層面信號(hào)采集的這段時(shí)間對(duì)于灌注結(jié)果的顯示尤為重要，采用較短頸部信號(hào)標(biāo)記對(duì)于低灌注性病變的顯示更為敏感和可靠。

綜上所述，利用3D ASL這一無創(chuàng)、便捷的灌注成像技術(shù)，評(píng)估不同程度頸動(dòng)脈狹窄后分水嶺腦灌注狀態(tài)，對(duì)于患者治療方案的選擇以及缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要價(jià)值。本研究不足之處在于入組病例數(shù)不足；CBF值測(cè)量過程中對(duì)于ROI勾畫采用人工方式，由于容積效應(yīng)的存在可導(dǎo)致CBF值定量不準(zhǔn)確，且未對(duì)頸動(dòng)脈多處狹窄及病變長(zhǎng)度進(jìn)行進(jìn)一步深入分析，希望于今后工作中加以研究。