何陳偉，陳亞君，鄒 靖，張定富

1長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院婦科，湖北 荊州434020；2荊州中心醫(yī)院腫瘤科，湖北 荊州434020

非手術(shù)療法是宮頸癌，尤其是晚期宮頸癌的主要治療方案之一［1］。同步放化療則是晚期宮頸癌非手術(shù)療法的重要內(nèi)容，可有效延長患者生存期，增強(qiáng)患者生存質(zhì)量［2］。但受患者機(jī)體素質(zhì)及疾病狀態(tài)等影響，不同患者對放化療的敏感性各不相同，如何評價(jià)放化療在晚期宮頸癌患者中的臨床療效及對患者預(yù)后的影響成為臨床研究熱點(diǎn)［3］。以往常規(guī)MRI常用于宮頸癌術(shù)前病理分期及術(shù)后療效評估，但對術(shù)后宮旁浸潤的判定準(zhǔn)確率差異較大，有待進(jìn)一步提高［4］。動態(tài)對比增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）是一種借助對比劑對人體血管及組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測的成像技術(shù)。DCE-MRI具有的速率、轉(zhuǎn)運(yùn)等多種常數(shù)定量分析能力可有效揭示腫瘤病灶灌注及血管通透性，進(jìn)而為腫瘤放化療療效評估提供參考資料［5］。為分析DCE-MRI在局部晚期宮頸癌同步放化療效果評估中的實(shí)際價(jià)值，本組研究擬選取我院治療的200例局部晚期宮頸癌患者進(jìn)行如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年1月在我院治療的局部晚期宮頸癌患者共200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)確診；符合國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期中的Ⅲ～ⅣA期；入組前未接受放化療等治療；在我院行同步放化療及DCEMRI檢查；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他系統(tǒng)惡性腫瘤；臨床隨訪資料不完整者。200例患者年齡30～65 歲（60.05±9.92 歲），已婚110 例，未婚90 例。FIGO分期：Ⅲ期102例，Ⅳ期98例。

1.2 治療方法

所有患者均給予同步放化療療效，放療方法為三維適形放療，儀器為飛利浦ACQ sim模擬機(jī)，Pinnacle三維適形放療計(jì)劃系統(tǒng)。照射靶區(qū)根據(jù)患者病灶位置而定，總體包括瘤體組織、宮旁組織及部分淋巴引流區(qū)等。照射劑量為48 Gy/(24 F·5周)。放療期間給予患者135 mg/m2紫杉醇+20 mg/m2順鉑靜滴，與放療同步結(jié)束。酌情給予患者抗過敏及消化道反應(yīng)預(yù)防性處理。

圖1 某患者DCE-MRI掃描圖片F(xiàn)ig.1 DCE-MRI scanning picture of a patient.

1.3 療效判斷

根據(jù)實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)［6］：完全緩解為病灶消失，部分緩解為病灶垂直最長徑總和減少≥30%，疾病進(jìn)展為病灶垂直最長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶，疾病穩(wěn)定為未達(dá)到部分緩解或疾病進(jìn)展。其中“完全緩解+部分緩解”為治療有效，“疾病進(jìn)展+疾病穩(wěn)定”為治療無效。

1.4 DCE-MRI檢查

選用西門子Magnetom Verio 3.0 T 核磁共振儀器，平掃序列參數(shù)為：T1WI：厚層4 mm，TR 700 ms，TE 11 ms；T2WI/矢狀位T2WI：厚層4 mm，TR 5000 ms，TE 93 ms；冠狀壓脂T2WI：厚層4 mm，TR 4500 ms，TE 85 ms。動態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)為：厚層3.6 mm，TR 4.24 ms，TE 1.66 ms，注射對比劑為用釓噴酸葡胺，劑量為20 mL，速率為3 mL/s。掃描參數(shù)導(dǎo)入4D-tISSUE軟件進(jìn)行定量分析［7］。某患者DCE-MRI影像學(xué)表現(xiàn)（圖1）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS22.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)量資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；診斷價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療療效情況

200例患者經(jīng)同步放化療后，達(dá)到完全緩解患者21例，部分緩解患者67例，疾病穩(wěn)定患者72例，疾病進(jìn)展患者40例，治療有效率為44.00%。治療無效患者FIGO分期ⅣA期比例、卡氏評分高于治療有效患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 治療前后DCE-MRI參數(shù)比較

治療后病灶A(yù)DC值、容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）、血管外細(xì)胞外間隙容積（Ve）明顯較治療前升高（P＜0.05，表2）。

2.3 不同療效患者DCE-MRI參數(shù)變化值比較

治療有效患者病灶A(yù)DC變化值、Ktrans變化值、Ve變化值明顯高于治療無效患者（P＜0.05，表3）。

2.4 DCE-MRI參數(shù)變化值預(yù)測治療療效價(jià)值

ADC變化值、Ktrans變化值、Ve變化值預(yù)測治療有效的ROC 曲線下面積分別為0.675、0.770 和0.905（P＜0.05），截?cái)嘀捣謩e為0.35×10-3mm2/s、0.54 min-1和0.22，靈敏性分別為66.60%、78.80%和85.50%，特異性分別為62.00%、75.50%和82.00%（圖2）。

表1 治療有效和無效患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between effective and ineffective patients

表2 治療前后DCE-MRI參數(shù)比較Tab.2 Comparison of DCE-MRI parameters before and after treatment(n=200,Mean±SD)

表3 不同治療療效患者DCE-MRI參數(shù)變化值比較Tab.3 Comparison of DCE-MRI parameters in patients with different therapeutic effects

圖2 ROC曲線分析圖Fig.2 ROC curve analysis chart.

3 討論

晚期宮頸癌患者的核心治療辦法是以放化療為主的綜合性治療［8］。本組研究中，經(jīng)同步放化療后200例患者治療有效率為44.00%，而治療無效患者FIGO分期ⅣA期比例、卡氏評分明顯高于治療有效患者，這表明同步放化療在改善晚期宮頸癌患者癥狀上具有顯著療效，并且其療效與患者FIGO分期、卡氏評分狀況有關(guān)。但FIGO分期、卡氏評分等評分系統(tǒng)并無法準(zhǔn)確反映宮頸癌患者的放化療療效。既往研究顯示［9］，影像學(xué)檢測對宮頸癌放化療療效評估具有重要作用，但X線、CT等常規(guī)影像學(xué)技術(shù)多通過形態(tài)學(xué)來揭示患者治療前后病灶變化情況，而患者病灶治療前后的形態(tài)學(xué)變化必然落后于生物學(xué)及分子學(xué)。放化療作為晚期宮頸癌患者的主要治療方案，其可通過滅殺腫瘤細(xì)胞及破壞腫瘤病灶血供來形成療效，而形態(tài)學(xué)檢測是難以在早期評價(jià)其療效的［10］。DCE-MRI則可通過分析病灶血供灌注參數(shù)來揭示病灶微血管通透性及血管生成狀態(tài)，進(jìn)而為宮頸癌放化療療效評估提高參考資料［11］。

DCE-MRI是目前唯一一種可以揭示人體組織水分子微觀分布情況的影像學(xué)技術(shù)，臨床往往通過ADC值來表示這一參數(shù)［12］。ADC值不但可以提示組織內(nèi)分子擴(kuò)散程度，還可提示組織內(nèi)部水分子運(yùn)動、血流狀態(tài)以及細(xì)胞代謝功能等，這對放化療療效分析具有重要意義［13］。受宮頸癌強(qiáng)化不均勻、感興趣區(qū)選取等影響，局部感興趣區(qū)難以完全體現(xiàn)病灶整體狀態(tài)，而ADC值的直方圖分析可獲得較局部值更高的檢測效果［14-15］。Ktrans特指對比劑由血管進(jìn)入組織間隙的速率，多用于提示組織血流量，并反映腫瘤血管生成情況［16］。通常情況下，Ktrans提高往往表明患者患者腫瘤血管完整性被不同程度破壞，其血管通透性增大。Ve即血管外、細(xì)胞外血漿的滲出容積，該值的增大往往表明腫瘤病灶血管壁不完整［17］。本組研究中，治療后患者ADC值、Ktrans、Ve明顯較治療前升高，可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)放化療后，患者病灶血管系統(tǒng)被有效破壞，局部癌細(xì)胞出現(xiàn)明顯凋亡、壞死情況，提示放化療是一種有效的晚期宮頸癌抗腫瘤治療方案。進(jìn)一步的研究表明，治療有效患者ADC值、Ktrans變化值、Ve變化值均明顯高于治療無效患者，這表明ADC值、Ktrans、Ve可有效提示晚期宮頸癌放化療療效。有研究發(fā)現(xiàn)［18］，DCE-MRI定量Toft模型是一種有效的宮頸癌放化療療效評估辦法，患者治療后腫瘤及臀肌參數(shù)均明顯改變，早期Ktrans變化值、Ve變化值均明顯增高。還有研究發(fā)現(xiàn)［19］，DCE-MRI定量參數(shù)可有效評估宮頸癌放療末期療效，并且患者Ktrans變化值、Ve變化值與腫瘤消退率呈正相關(guān)，這佐證了我們的結(jié)論。本組研究還發(fā)現(xiàn)，ADC變化值、Ktrans變化值、Ve變化值預(yù)測治療有效的ROC曲線下面積分別為0.675、0.770和0.905（P＜0.05），截?cái)嘀捣謩e為0.35×10-3mm2/s、0.54 min-1和0.22，靈敏性分別為66.60%、78.80%和85.50%，特異性分別為62.00%、75.50%和82.00%，提示DCE-MRI是一種高效能的局部晚期宮頸癌同步放化療效果評估方案。有研究利用DCE-MRI評估宮頸癌術(shù)后化療效果，發(fā)現(xiàn)腫瘤ADC值可以作為敏感的評價(jià)指標(biāo)［20］，但是較為局限；本研究還分析了Ktrans變化值、Ve變化值等參數(shù)的變化，對宮頸癌病灶血供狀態(tài)進(jìn)行觀測，更加全面。

綜上所述，DCE-MRI是傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)影像技術(shù)所不能比擬的，ADC變化值、Ktrans變化值、Ve變化值等參數(shù)在局部晚期宮頸癌同步放化療效果評估過程中具有較高效能，臨床可據(jù)此為患者提供個(gè)性化治療方案。