高修彩，陳高紅，苗新中，段青松

徐州醫(yī)科大學(xué)1附屬第三醫(yī)院影像科，2附屬醫(yī)院影像科，江蘇 徐州221000

食管瘺可由多種原因引起，包括先天性發(fā)育異常和后天性獲得，后者較多見［1］。獲得性食管瘺有良性和惡性之分，醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和惡性腫瘤均能引起食管瘺的發(fā)生［2-3］。食道瘺難以自愈，對于呼吸道及食管壁損傷范圍較大以及合并肺部感染者，臨床治療的難度更大，患者預(yù)后往往較差，死亡率較高［4］。胃食管鏡檢查是診斷食管瘺的常用輔助檢查方法，可對瘺口周圍是否存在惡性病變作出判斷，并能夠確定食管病變的深度以及是否對周圍組織器官造成侵襲等情況，在臨床有廣泛的臨床價(jià)值［5］。上消化道造影也是一種常用的檢查方法，它可以動態(tài)、連續(xù)地看到造影劑從瘺口通過瘺管進(jìn)入氣道或肺。同時(shí)，它可以顯示瘺口在食道中的確切位置，也可以同時(shí)觀察瘺口的尺寸和形狀［6-7］。近年來，多層螺旋CT（MSCT）已逐漸在臨床上用于食管和呼吸道瘺的診斷，目前，大量研究探索了上述檢查方法的診斷功效［8］，但是有關(guān)MSCT和上消化道造影診斷獲得性食管瘺的效果差異的研究尚少，本研究基于此進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2020年5月高度懷疑可能發(fā)生放化療后食管瘺的患者81例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：食管癌患者均經(jīng)過胃食管鏡或手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)；年齡19～75歲；患者主要臨床表現(xiàn)為放化療后患者出現(xiàn)反復(fù)的咳嗽、咳痰，進(jìn)食流質(zhì)飲食后突發(fā)咳嗽，少量患者出現(xiàn)咯血；接受胃食管鏡檢查之前患者均接受了上消化道造影、MSCT掃描檢查，兩種檢查方法相隔時(shí)間不超過1周；患者的各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往被診斷為先天性食管呼吸道瘺；影像學(xué)資料缺失。

81例患者中，男性患者45例，女性患者36例，年齡45～79歲（62.8±7.4歲）；確診繼發(fā)性食管瘺56例（表1）。

1.2 MSCT掃描及其讀片方法

使用Siemens SOMATOM Definition AS64層螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描電壓為120 kV，電流為600 mA，掃描層厚度為5 mm，矩陣為512×512。為了增強(qiáng)掃描效果，使用高壓注射器通過肘靜脈注射非離子型造影劑（iohexol），劑量為1.5 mL/kg，注射速率為2.5 mL/s，延遲時(shí)間為45～50 s。首先執(zhí)行常規(guī)的普通掃描，然后注入造影劑以實(shí)施增強(qiáng)掃描。獲取感興趣區(qū)域的原始體積掃描數(shù)據(jù)，并重建0.8 mm橫截面的薄片圖像。在此基礎(chǔ)上，對數(shù)據(jù)執(zhí)行體積重建、多平面重建、最大強(qiáng)度投影和曲面重建等技術(shù)處理，并投影三維數(shù)據(jù)在任何方向。從掃描獲得的原始數(shù)據(jù)在圖像存儲和傳輸系統(tǒng)顯示器上的多個(gè)平面上進(jìn)行重組，以獲取任意角度的軸向、冠狀、矢狀和傾斜位置，從而很好地顯示食管、縱隔、氣道及肺實(shí)質(zhì)。

本研究依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)將食管瘺分為窗型（特點(diǎn)為食管側(cè)、氣道側(cè)的瘺口比較大，瘺道距離比較短）、管型（食管側(cè)與氣管側(cè)瘺口的連接為一個(gè)細(xì)長且比較均勻的管道）、線型（食管側(cè)與氣管側(cè)瘺口的連接為一個(gè)細(xì)長、迂曲的線狀瘺道相連）、不規(guī)則型（食管側(cè)與氣管側(cè)瘺口的連接為一個(gè)不規(guī)則的瘺道）［9］。

由2名主治放射科醫(yī)師共同讀取MSCT和食道血管造影的圖像數(shù)據(jù)，在有異議時(shí)進(jìn)行磋商后達(dá)成協(xié)議，在不告知食管造影及消化道內(nèi)鏡結(jié)果的情況下，進(jìn)行CT圖像分析。

1.3 上消化道造影檢查

使用島津X射線透視攝影系統(tǒng)，患者站立在檢查臺上，背部靠在檢查床上?；颊呖诜?6%的泛影葡胺，共50～100 mL。吞咽過程中，在透視下拍攝膠片，拍攝位置包括前后，左右前斜位；在患者可以忍受俯臥位的前提下，拍攝俯臥位，頭低腳高仰臥位（傾斜約15°）。

1.4 胃食管鏡檢查及其判斷

XUD 150L-30F電視熒光透視系統(tǒng)用于進(jìn)行胃食管鏡檢查，給患者口服75%的泛影葡糖胺酸。拍攝食管前后位片、左右前斜位片，當(dāng)有造影劑漏出至管壁外時(shí)，則確診是食管瘺。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 21.0軟件，計(jì)量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；繪制四格表，計(jì)算不同方法診斷食管瘺的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢測方法對食管瘺瘺口位置分布檢測對比

確診繼發(fā)性食管瘺56例患者中，以胃食管鏡檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT對瘺口位置分布在氣管、左主支氣管、右主支氣管、左中肺支氣管、右上肺支氣管的符合率均達(dá)到100%，上消化道造影檢查僅對瘺口位置分布在氣管的診斷符合率達(dá)到100%；整體上看，MSCT診斷瘺口位置的符合率（96.43%）高于上消化道造影檢查的80.36%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩種檢測方法對食管瘺瘺口位置分布檢測對比Tab.2 Comparison of two methods for detecting the location distribution of esophageal fistula

2.2 兩種檢測方法對食管瘺瘺口分型的檢出情況對比

確診繼發(fā)性食管瘺56例患者中，MSCT對窗型瘺、管型瘺、線型食管瘺、不規(guī)則形狀食管瘺的檢出率分別為50.00%、23.21%、12.50%、10.71%，上消化道造影檢查對窗型瘺、管型瘺、線型食管瘺、不規(guī)則形狀食管瘺的檢出率分別為44.64%、19.64%、8.93%、7.14%（表3）。

表3 兩種檢測方法對食管瘺瘺口分型的檢出情況對比Tab.3 Comparison of the two methods for detecting esophageal fistula

2.3 不同食管瘺瘺口分型

某男性患者，肺癌放療后出現(xiàn)咳嗽、肺部反復(fù)感染，經(jīng)MSCT掃描檢查發(fā)現(xiàn)食管左側(cè)與左側(cè)主支氣管之間形成窗型瘺口（圖1A）。

某女性患者，肺癌放療后出現(xiàn)肺部感染、胸部灼燒性疼痛，經(jīng)MSCT掃描檢查發(fā)現(xiàn)食管右側(cè)與右肺下側(cè)支氣管形成管型的瘺口（圖1B）。

某女性食管癌患者，放療后出現(xiàn)肺部反復(fù)感染、咳嗽，經(jīng)MSCT掃描檢查發(fā)現(xiàn)食管左側(cè)與左肺下葉之間形成線性管道相連接的瘺口（圖1C）。

某男性肺癌患者，放療后出現(xiàn)肺部反復(fù)感染、咳嗽，經(jīng)MSCT掃描檢查發(fā)現(xiàn)不規(guī)則型瘺口，食管側(cè)瘺道顯示為管狀，氣管側(cè)瘺道則顯示迂曲、性狀復(fù)雜（圖1D）。

2.4 兩種檢測方法對食管瘺診斷的價(jià)值對比

確診繼發(fā)性食管瘺56例患者中，以胃食管鏡檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)建立四格表，MSCT診斷食管瘺的靈敏度為96.43%、特異度為96.00%；上消化道食管造影診斷食管瘺的靈敏度為80.36%、特異度為88.00%（表4～5）。

3 討論

圖1 不同食管瘺瘺口分型圖Fig.1 Different types of esophageal fistula.

表4 兩種檢測方法對食管瘺診斷的四格表Tab.4 Four tables for diagnosis of esophageal fistula by two detection methods(n)

表5 兩種檢測方法對食管瘺的診斷價(jià)值Tab.5 Diagnostic value of two methods for esophageal fistula(%)

長期以來，上消化道造影和胃食管鏡檢查是診斷食管瘺的主要方法，上消化道造影的典型表現(xiàn)是動態(tài)地連續(xù)觀察造影劑從瘺口穿過瘺管進(jìn)入氣道或肺，清楚地顯示出瘺口位置、大小和形狀［10］。根據(jù)食管呼吸道瘺的形態(tài)將其分為4種類型：窗型：食管側(cè)瘺口與氣道側(cè)瘺口較大，瘺道極短；管型：食管側(cè)瘺口與氣道側(cè)瘺口之間由管狀瘺道相連，瘺道粗細(xì)較均勻；線型：食管側(cè)瘺口與氣道側(cè)瘺口之間可見線樣迂曲瘺道相通，瘺道粗細(xì)不均勻；不規(guī)則型：食管側(cè)瘺口與氣道側(cè)瘺口之間由不規(guī)則樣瘺道相通，難以歸入上述任一類型。有研究發(fā)現(xiàn)，上消化道造影很難確定瘺的病因及和肺部感染癥狀，使用的造影劑很可能會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)［11-12］。另外，對于線性和不規(guī)則的食道瘺管，造影劑不易進(jìn)入，導(dǎo)致圖像獲取不佳。胃食管鏡檢查在消除由惡性疾病引起的食道和呼吸道瘺方面的作用重大，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［13］。該檢查具有明顯優(yōu)勢，能判斷食管累及深度及侵襲的范圍，是指導(dǎo)臨床治療的重要依據(jù)。MSCT掃描具有創(chuàng)傷小、操作簡便的特點(diǎn)，并且具有密度分辨率高以及圖像清晰等優(yōu)勢，能夠?qū)崿F(xiàn)多窗位觀察分析處理圖像的目的此外，還可增加細(xì)小瘺口的顯示率，有利于實(shí)現(xiàn)多角度觀察［14］。

本研究結(jié)果顯示：以胃食管鏡檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT 對瘺口多個(gè)位置的檢查的符合率均達(dá)到100%，上消化道造影檢查僅對瘺口位置分布在氣管的診斷符合率達(dá)到100%；整體上看，MSCT診斷瘺口位置的符合率高于上消化道造影檢查，有研究稱，MSCT具有較高的空間分辨率，可以在多個(gè)窗位中進(jìn)行成像和分析，對消化道異物有較高的檢出作用，在測量瘺口大小方面也具有重要作用［15-16］。本研究結(jié)果顯示，MSCT能夠基于原始掃描圖像數(shù)據(jù)執(zhí)行三維后處理，從任何角度快速了解食道、呼吸道和周圍組織的情況，對瘺管的特定位置做出有效顯示，此外，還可以在多個(gè)平面和方向上觀察或顯示瘺管的位置、形狀和大小，有助于進(jìn)行術(shù)中定位，具有重大臨床價(jià)值。MSCT掃描具有無創(chuàng)、多方向成像等特點(diǎn)，且無刺激性，彌補(bǔ)了上消化道造影的不足。

本研究顯示，MSCT對窗型瘺、管型瘺、線型食管瘺、不規(guī)則形狀食管瘺的檢出率比上消化道造影檢查高。在MSCT征象下，食管內(nèi)腔擴(kuò)張或變窄程度不同，食管壁和氣管支氣管壁不完整，窗型及管型食管瘺種通?？梢郧宄乜吹绞彻鼙诨蚝粑谰植抗鼙诖嬖诓贿B續(xù)性，瘺管中存在氣體，炎性分泌物或食物殘?jiān)?。線性和不規(guī)則食管瘺的直接征兆通常不明確，其中多數(shù)并發(fā)瘺管周圍的縱隔炎，縱隔、食道和呼吸道周圍的脂肪空間模糊不清，可見不均勻線樣低密度影，并且在其中看到散亂的氣體密度影，連續(xù)觀察可發(fā)現(xiàn)食道和呼吸道缺陷缺損，此外，也會出現(xiàn)局部呼吸道管壁增厚。既往研究顯示，MSCT在食管瘺類型中的鑒別中更具優(yōu)勢，對瘺口的檢出效果好，還能觀測其走行，避免體位置和呼吸運(yùn)動偽影對檢查結(jié)果的干擾，可獲取高質(zhì)量的圖像［17］。分析本研究結(jié)果，與傳統(tǒng)的上消化道血管造影相比，MSCT可以從任何角度快速了解食道、呼吸道和周圍組織［18-19］。也可能是因?yàn)樯舷姥茉煊巴ǔＪ褂弥绷⑽恢脵z查，圖像較清晰，但對于線性或不規(guī)則的食道瘺，造影劑則不易進(jìn)入呼吸道和肺實(shí)質(zhì)，這將會影響圖像的精確度，影響診斷。同時(shí)，當(dāng)窗型食管瘺瘺口較大時(shí)，造影劑則可能快速大量的的進(jìn)入肺，影響圖像清晰度，不利于圖像判讀［20-21］。

以胃食管鏡檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)建立四格表，MSCT 診斷食管瘺的靈敏度為96.43%、特異度為96.00%；上消化道食管造影診斷食管瘺的靈敏度為80.36%、特異度為88.00%。MSCT檢查具有較高的靈敏度、特異度，分析其原因?yàn)椋篗SCT掃描與三維重建和模擬內(nèi)腔鏡技術(shù)有效結(jié)合，先執(zhí)行常規(guī)掃描，再進(jìn)行增強(qiáng)掃描，具有廣泛的覆蓋范圍，可用于矢狀位和冠狀位掃描，可對病變的任何部位進(jìn)行掃描，診斷效果較好。

與既往研究相比［22-23］，本研究基于不同位置及不通過類型的食管瘺進(jìn)行了檢查，對于疾病的分類較為細(xì)致，發(fā)現(xiàn)以胃食管鏡檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT掃描具有更好的診斷價(jià)值，實(shí)驗(yàn)結(jié)果更具說服力。MSCT可執(zhí)行任何角度和多個(gè)窗位的檢查，可以清晰顯示小瘺口和小瘺口的鄰近組織，并提供可靠的成像數(shù)據(jù)以進(jìn)行診斷。它還可以沿支氣管方向?qū)夤苤夤軐?shí)施曲面重建，清楚顯示氣管支氣管管腔內(nèi)外軟組織與周圍組織之間的關(guān)系，減少了食管瘺的漏診和誤診。同時(shí)，MSCT具有更高的密度分辨率，并且圖像幾乎沒有階梯狀偽影，因此可以提供清晰，高質(zhì)量的成像圖像。

綜上所述，MSCT掃描與上消化道造影檢查在獲得性食管瘺相比較，前者的檢出率、診斷價(jià)值更高，且具有無創(chuàng)、檢查快捷方便的特點(diǎn)。