張智鵬，潘玉飛，李 培，徐忠建

四川省骨科醫(yī)院手術(shù)室，四川 成都610041

前交叉韌帶（ACL）是維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，也是膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中最為常見(jiàn)的損傷部位［1］。ACL損傷無(wú)法自愈，若得不到及時(shí)治療膝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)反復(fù)扭傷，破壞半月板、關(guān)節(jié)軟骨等重要結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病發(fā)生［2-3］。目前關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)聯(lián)合滑膜部分切除術(shù)是非常重要的治療手段，了解膝關(guān)節(jié)具體損傷情況對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行十分關(guān)鍵。術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷影響ACL移植物塑形過(guò)程，因此術(shù)后準(zhǔn)確判斷移植物塑型情況對(duì)指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉方法和強(qiáng)度有重要作用［4-5］。MRI是檢查膝關(guān)節(jié)軟組織病變的常用影像學(xué)手段，廣泛應(yīng)用于ACL損傷的術(shù)前診斷，術(shù)前明確損傷的位置和類(lèi)型對(duì)手術(shù)有一定的指導(dǎo)意義，可節(jié)約手術(shù)的探查時(shí)間［6］。目前臨床上采取膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估，而MRI可通過(guò)移植物容積、信號(hào)強(qiáng)度等參數(shù)準(zhǔn)確評(píng)估移植物再塑型情況，使得術(shù)后手術(shù)效果評(píng)估方法更加完善［7］。既往研究對(duì)MRI在ACL重建術(shù)后的評(píng)估作用進(jìn)行了探討［8］，但關(guān)于ACL重建術(shù)聯(lián)合滑膜部分切除術(shù)的文獻(xiàn)較少，MRI在術(shù)前指導(dǎo)和術(shù)后療效評(píng)估方面是否有較高的價(jià)值值得臨床探討。本研究旨在探討MRI在ACL重建術(shù)聯(lián)合滑膜部分切除術(shù)前指導(dǎo)及手術(shù)效果評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月～2019 年1 月我院收治的80 例ACL損傷患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)為ACL損傷；術(shù)前進(jìn)行前抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachman實(shí)驗(yàn)、軸移實(shí)驗(yàn)的結(jié)果均為陽(yáng)性；接受關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)和滑膜部分切除術(shù)治療，簽署手術(shù)知情同意書(shū)；術(shù)后均進(jìn)行1年隨訪，得到完整的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在MRI檢查禁忌癥者，如攜帶金屬異物、體內(nèi)有心臟起搏器、患有幽閉恐懼癥等。觀察組男57例，女23例，年齡18～45歲（33.24±6.19歲）；BMI 22.51±3.42 kg/m2；受傷至手術(shù)時(shí)間3～70 d（20.37±5.56 d）。80例患者術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分33～77分（49.42±9.57分）；Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分為1～5分（3.56±1.24分）。根據(jù)2：1的比例選擇40名無(wú)損傷的MRI檢查者作為對(duì)照組，對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)膝關(guān)節(jié)外傷史或手術(shù)病史；膝關(guān)節(jié)功能正常；前抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachman實(shí)驗(yàn)、軸移實(shí)驗(yàn)結(jié)果均為陰性；Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分均在正常范圍；對(duì)研究知情并簽署同意書(shū)。對(duì)照組男29例，女11 例，年齡19～47 歲（34.10±7.02 歲）；BMI 22.19±3.35 kg/m2。觀察組和對(duì)照組性別、年齡、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

檢查儀器為美國(guó)GE 1.5 T MRI掃描儀及膝關(guān)節(jié)專(zhuān)用線圈。受檢者檢查前靜臥30 min，消除關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及承重差異對(duì)掃描結(jié)果的影響，選擇仰臥位，足先進(jìn)，盡量保持膝關(guān)節(jié)位于線圈中央。掃描序列和參數(shù)：（1）橫軸位FS-PDWI：層厚4 mm，層間距0.5 mm，F(xiàn)OV 180 mm，重復(fù)時(shí)間2800 ms，回波時(shí)間24 ms，掃描時(shí)間185 s；（2）冠狀位FS-PDWI：層厚4 mm，層間距0.5 mm，F(xiàn)OV 180 mm，重復(fù)時(shí)間2880 ms，回波時(shí)間24 ms，掃描時(shí)間133 s；（3）常規(guī)矢狀位FS-PDWI：層厚4 mm，層間距0.5 mm，F(xiàn)OV 160 mm，重復(fù)時(shí)間2460 ms，回波時(shí)間24 ms，掃描時(shí)間202 s；（4）矢狀位T1 FSE：層厚4 mm，層間距0.4 mm，F(xiàn)OV180 mm，重復(fù)時(shí)間380 ms，回波時(shí)間21 ms，掃描時(shí)間170 s。由2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師采取盲法對(duì)MRI圖像進(jìn)行分析和記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察組手術(shù)前后、對(duì)照組均進(jìn)行MRI檢查，記錄兩組的ACL角、PCL夾角、PCL指數(shù)、Blumensaat角、脛骨前移指標(biāo)。（2）觀察組患者術(shù)后1年來(lái)院接受MRI檢查，移植物的完整性和信號(hào)依據(jù)Rak's法［9］進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)：1級(jí)（優(yōu)）：前交叉韌帶信號(hào)光滑、連續(xù)，呈均勻低信號(hào)；2級(jí)（良）：前交叉韌帶信號(hào)增高，僅部分為低信號(hào)；3級(jí)（差）：前交叉韌帶呈現(xiàn)異常信號(hào)，不能被明顯分清。（3）觀察組患者術(shù)后1年進(jìn)行前抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachman實(shí)驗(yàn)、軸移實(shí)驗(yàn)，用Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，得分越高則功能越好；（4）術(shù)后1年計(jì)算觀察組患者ACL移植物容量、張力、信號(hào)強(qiáng)度，ACL移植物MRI評(píng)分=ACL移植物體積評(píng)分+ACL移植物灰度值評(píng)分+ACL移植物張力值評(píng)分，最高分為90分；（5）分析ACL移植物MRI評(píng)分與臨床評(píng)分的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析行Pearson相關(guān)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組手術(shù)前后與對(duì)照組MRI檢查結(jié)果比較

觀察組術(shù)前ACL角、PCL夾角低于對(duì)照組，PCL指數(shù)、Blumensaat角、脛骨前移高于對(duì)照組（P＜0.05，表1），術(shù)后ACL角較術(shù)前升高，PCL指數(shù)、Blumensaat角、脛骨前移較術(shù)前降低（P＜0.05），且與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后PCL夾角較術(shù)前升高，且高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 觀察組患者術(shù)后1年隨訪結(jié)果

80例患者中，前抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachman實(shí)驗(yàn)、軸移實(shí)驗(yàn)3項(xiàng)檢查結(jié)果均為陰性者70例（87.50%），1項(xiàng)或以上為陽(yáng)性者10例（12.50%）。移植物的完整性和信號(hào)依據(jù)Rak's 法分級(jí)：1 級(jí)73 例（92.25%），2 級(jí)7 例（8.75%）。Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分88.63±6.51 分，Tegner 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分8.02±1.56分，較術(shù)前（49.42±9.57分、3.56±1.24分）升高（P＜0.05）。ACL 移植物MRI 評(píng)分為72.13±10.02分。

2.3 ACL移植物MRI評(píng)分與臨床評(píng)分的相關(guān)性分析結(jié)果

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ACL移植物MRI評(píng)分與Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.675、0.742，P＜0.05）。

2.4 典型病例MRI檢查結(jié)果

某女性患者，因ACL損傷在我院接受ACL重建術(shù)和滑膜部分切除術(shù)（圖1）。術(shù)前ACL角33.24°，PCL夾角122.54°，PCL指數(shù)0.41，Blumensaat角8.25°，脛骨前移5.56 cm；術(shù)后ACL角48.23°，PCL夾角136.27°，PCL指數(shù)0.28，Blumensaat角-10.38°，脛骨前移1.32 cm；術(shù)后1年，移植物的完整性和信號(hào)依據(jù)Rak`s法分級(jí)為1級(jí)，ACL移植物MRI評(píng)分為70分。

表1 觀察組手術(shù)前后與對(duì)照組MRI檢查結(jié)果比較Tab.1 Comparison of MRI examination results between observation group and control group before and after surgery(Mean±SD)

某男性患者，因ACL 損傷在我院接受ACL 重建術(shù)、外側(cè)半月板部分切除成形術(shù)、內(nèi)側(cè)半月板部分切除成形縫合術(shù)、滑膜切除術(shù)（圖2）。術(shù)前ACL角35.01°，PCL夾角124.17°，PCL指數(shù)0.40，Blumensaat角8.37°，脛骨前移5.41 cm；術(shù)后ACL 角45.10°，PCL 夾角132.37°，PCL指數(shù)0.30，Blumensaat角-11.06°，脛骨前移1.28 cm；術(shù)后1年，移植物的完整性和信號(hào)依據(jù)Rak's法分級(jí)為1級(jí)，ACL移植物MRI評(píng)分為74分。

圖1 女性，20歲，行ACL重建術(shù)和滑膜部分切除術(shù)Fig.1 A20-year-old female,underwentACLreconstruction and partial synovectomy.

圖2 男性，40歲，行ACL重建術(shù)、外側(cè)半月板部分切除成形術(shù)、內(nèi)側(cè)半月板部分切除成形縫合術(shù)、滑膜切除術(shù)Fig.2 A 40-year-old male,underwent ACL reconstruction,partial lateral meniscus resection and plastic surgery,partial medial meniscus resection and plastic suture,and synovectomy.

3 討論

ACL損傷是一種較為常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，既往研究發(fā)現(xiàn)［10-11］，MRI檢查結(jié)果對(duì)該疾病具有較高的診斷價(jià)值，PCL指數(shù)、脛骨前移等參數(shù)則可定量描述膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)變化。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前ACL角、PCL夾角低于對(duì)照組，PCL指數(shù)、Blumensaat角、脛骨前移高于對(duì)照組，證實(shí)了ACL損傷患者的膝關(guān)節(jié)具有明顯的MRI征象，MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化的準(zhǔn)確顯示有助于手術(shù)的順利進(jìn)行。ACL重建術(shù)是治療ACL損傷的有效手段，術(shù)后普遍可獲得滿意療效，改善患者生活質(zhì)量，但手術(shù)的技術(shù)差異、不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練或再次創(chuàng)傷等原因，仍會(huì)導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)過(guò)程不理想［12-13］。因此ACL重建術(shù)后的患者需及時(shí)了解移植物的修復(fù)情況，與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練方法和程度有一定的指導(dǎo)作用，有利于防止并發(fā)癥和二次損傷的發(fā)生［14-15］。

ACL重建術(shù)后是否達(dá)到解剖重建主要依賴于影像學(xué)檢查，X線可顯示骨隧道位置和螺絲形態(tài)，為術(shù)后隨訪提供簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的評(píng)價(jià)；但其密度分辨率低，影像重疊，不能直接顯示移植物［16］。CT在骨隧道位置、螺釘觀察、周?chē)琴|(zhì)密度改變的顯示方面優(yōu)于MRI，而MRI無(wú)輻射且軟組織分辨率更高，可直接顯示移植物的形態(tài)、內(nèi)部信號(hào)及周?chē)Y(jié)構(gòu)等情況，對(duì)移植物損傷或再撕裂更敏感［17-18］。本研究患者在手術(shù)前后均接受了MRI檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后ACL 角較術(shù)前升高，PCL 指數(shù)、Blumensaat角、脛骨前移較術(shù)前降低，且與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后PCL夾角較術(shù)前升高，且高于對(duì)照組。這表明MRI參數(shù)在手術(shù)前后的對(duì)比可較好的反映膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，與部分研究結(jié)論［19］相似；但該研究中，ACL角手術(shù)組術(shù)前、術(shù)后與正常組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果存在一定差異，分析原因認(rèn)為可能與病例選擇偏倚或數(shù)據(jù)測(cè)量誤差有關(guān)。ACL重建術(shù)聯(lián)合滑膜部分切除術(shù)對(duì)ACL損傷患者有較好的治療效果，有利于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，再配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究對(duì)所有患者進(jìn)行了為期1年的隨訪，目的在于了解膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。80例患者中，前抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachman實(shí)驗(yàn)、軸移實(shí)驗(yàn)3項(xiàng)檢查結(jié)果均為陰性者70例（87.50%），1項(xiàng)或以上為陽(yáng)性者10例（12.50%），說(shuō)明經(jīng)過(guò)手術(shù)重建后，大部分患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，部分存在活動(dòng)受限、輕度疼痛等癥狀。術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分88.63±6.51分，Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分8.02±1.56分，較術(shù)前升高，也說(shuō)明手術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)。但上述檢查結(jié)果和功能評(píng)分不能直接描述移植物修復(fù)情況，因此本研究在患者術(shù)后1年進(jìn)行MRI檢查，移植物的完整性和信號(hào)依據(jù)Rak's法分級(jí)，1級(jí)73例（92.25%），2級(jí)7例（8.75%），ACL移植物MRI評(píng)分為72.13±10.02分，移植物修復(fù)效果整體較為滿意，這與張君等［20］的研究類(lèi)似。另外，本研究顯示ACL 移植物MRI 評(píng)分與Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Tegner 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分呈正相關(guān)，證實(shí)MRI檢查結(jié)果對(duì)手術(shù)效果評(píng)估的準(zhǔn)確性十分可靠。本研究的局限性在于，隨訪1年時(shí)間較短；今后可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，對(duì)MRI的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行更深入的探討。

綜上所述，ACL 重建術(shù)聯(lián)合滑膜部分切除術(shù)對(duì)ACL損傷患者有較好的治療效果，可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性，MRI檢查結(jié)果不僅對(duì)ACL損傷有較好的診斷價(jià)值，也可通過(guò)對(duì)手術(shù)前后相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比更好的評(píng)估膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，建議臨床推廣應(yīng)用。