張倩倩，趙云山，馬 萌，吳冬雪，施丹麗，陳 曦

1 資料和方法

1.1 研究對象

納入2017年7月—2019年7月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院口腔科就診的TMD患者40例，男8例，女32例，年齡13～40歲，平均22.2歲。

排除標準：①髁突嚴重發(fā)育不良；②后牙缺失超過2顆；③張口受限，開口度小于3 cm；④特發(fā)性髁突吸收或骨關節(jié)炎活動期；⑤有下頜外傷史或顳下頜關節(jié)手術史；⑥因精神因素不能自理生活；⑦有全身免疫系統(tǒng)疾病或代謝性疾病者。

1.2 研究方法

圖1 穩(wěn)定性板的咬合引導Fig.1 Occlusal guidance of stabilization splint

1.2.3 圖像處理 將患者T0期、T1期的CBCT數(shù)據(jù)導入MIMICS 21.0軟件(Materialise公司，比利時)，選擇骨閾值范圍226～3 071 HU，三維重建顳下頜關節(jié)；點擊Image Registration鍵調整頭位，使軸位平面矢狀線過鼻中隔及枕骨大孔中點，雙側眶下點與右側外耳道最高點三點形成平面平行于水平面；點擊Reslice Images鍵校正髁突觀察平面，使軸位平面上矢狀線通過髁突中心并垂直于髁突長軸，獲得的髁突正中矢狀面垂直于髁突長軸(圖2)。

A：冠狀位視窗；b：軸位視窗；c：矢狀位視窗；d：三維視窗圖2 圖像處理Fig.2 Image processing

1.2.4 測量骨密度 運用軟件中Density功能測量髁突骨密度，獲取層厚0.3 mm斷層影像，根據(jù)Kamelchuk法[13]確定髁突最前、最上及最后區(qū)域，采用2 mm2的圓形，在矢狀面上沿髁突骨皮質向內測量，每個髁突測量正中矢狀面內外共10個連續(xù)斷層面取均值(圖3)。

圖3 髁突骨密度的測量Fig.3 Measurement of condylar bone mineral density

所有測量由1名專業(yè)人員重復測量3次取均值。

1.3 統(tǒng)計學分析

運用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，對髁突各斜面骨密度的比較采用完全隨機設計的方差分析，組間兩兩比較則應用LSD檢驗，男、女之間髁突骨密度及不同年齡組之間髁突骨密度的比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 髁突不同斜面骨密度的比較

*：P<0.05，**：P<0.01圖4 髁突不同斜面骨密度的比較Fig.4 Comparison of bone mineral density between different slopes of condyles

2.2 治療前、后髁突骨密度的比較

與治療前相比，治療后髁突各斜面骨密度顯著增加(前斜面P=0.003、頂部P=0.012、后斜面P<0.001)(表1，圖5)。

表1 治療前后、不同性別、不同年齡組間髁突不同斜面骨密度比較Tab.1 Comparison of condylar bone mineral density between different slopes pre- and post-treatment, between different genders and different age groups

與治療前相比，*：P<0.05，***：P<0.001圖5 治療前、后髁突各斜面骨密度比較Fig.5 Comparison of bone mineral density pre- and post-treatment with stabilization splint

2.3 男、女性別之間髁突骨密度的比較

治療前、后均顯示：女性髁突各斜面骨密度均大于男性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后男性與女性髁突各斜面骨密度均增加，增加量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

2.4 不同年齡組之間髁突骨密度的比較

治療前、后均顯示：22～40歲年齡組髁突各斜面骨密度均大13～21歲年齡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后兩個年齡組髁突各斜面骨密度均增加，增加量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

3 討 論

近年來，學者們進行了大量研究，發(fā)現(xiàn)CBCT定量測量骨密度具有一定的可靠性[8,14-18]。不僅通過測量已知密度的體外模型(羥基磷灰石、磷酸氫二鉀等)證實CBCT灰度值與材料骨密度顯著正相關[16,18-20]，還通過測量人類頜骨標本及患者的頜骨證明CBCT灰度值與骨密度有強相關性[8-9]，顯示CBCT定量評估牙槽骨密度的精確性和可靠性與微型CT接近。但由于成像系統(tǒng)及人為因素影響，測量值尚不能作為骨密度的絕對值[21]，故本研究髁突骨密度均采用相對值，測量方法可重復性高，各斜面測量區(qū)域具有代表性，對比分析得出相關研究結論。

從生長發(fā)育開始，髁突改建就處于活躍狀態(tài)并伴隨終生[22-23]，由骨沉積和骨吸收組合形成，發(fā)生骨內部結構改變，逐漸表現(xiàn)為外部形態(tài)改變[24]，髁突骨密度是評估骨量的重要指標，可間接反映髁突改建的細微差別。本研究發(fā)現(xiàn)髁突功能區(qū)骨密度大于非功能區(qū)，可能與髁突各斜面功能受力不同有關，髁突表面被覆纖維軟骨，可緩沖壓力并傳遞力量，在功能刺激下發(fā)揮軟骨內成骨作用。下頜功能運動中，髁突前斜面不斷受到功能性壓應力及翼外肌收縮作用力的刺激，相應區(qū)域關節(jié)軟骨增殖活躍，骨密度較大，而后斜面為非功能區(qū)，不能承載過大的壓應力，骨強度較弱，骨密度較低。李欣等[25]研究有相似結果，但髁突骨密度受遺傳和環(huán)境因素影響，因患者年齡、性別、營養(yǎng)攝入不同可能存在差異，故進一步作以下分析。

本研究發(fā)現(xiàn)女性髁突各斜面骨密度均顯著高于男性，這可能與女性雌激素水平高有關，近年有研究發(fā)現(xiàn)，成骨細胞及骨細胞上有雌激素受體，雌激素與受體結合間接調控成骨細胞功能，有抑制骨吸收作用[26]。本研究患者年齡13～40歲，女性的雌激素水平處于較高狀態(tài)。有不少研究顯示女性髁突、牙槽骨及腭骨的骨密度較男性高[25，27-29]，雖然測量的區(qū)域與本研究中不同，但均表明，中青年女性的骨密度較男性高。隨著人口老齡化發(fā)展，越來越多的骨質疏松癥患者就診于口腔科，可能伴有牙周病、缺牙過多或TMD癥狀，通過CBCT評估髁突或牙槽骨骨量，對相關疾病診斷、預后評估具有重要意義。

有研究表明，適宜范圍的壓力刺激使髁突軟骨細胞增殖活性升高，髁突發(fā)生進行性改建，壓力過大則抑制髁突軟骨細胞生長活性，髁突發(fā)生退行性改建，髁突對力學環(huán)境的變化十分敏感[33-36]。