李芳，吳成明，程玉峰

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)病，是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，其發(fā)病機(jī)制與肺部長(zhǎng)時(shí)間受有害氣體、顆粒入侵繼而發(fā)生炎性反應(yīng)有關(guān)［1］。COPD多發(fā)于老年人，臨床癥狀以呼吸困難、氣促、咳嗽咳痰為主，急、慢性交替出現(xiàn)，若治療不及時(shí)則易出現(xiàn)病情惡化，導(dǎo)致肺功能受損，繼而誘發(fā)呼吸衰竭、肺源性心臟病等，嚴(yán)重者甚至引發(fā)一系列病理生理改變，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全［2-3］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者病情危急、疾病進(jìn)展快，臨床癥狀突出，且大多數(shù)患者肺通氣/換氣功能嚴(yán)重受損，進(jìn)而增加臨床治療難度［4］。因此，尋找AECOPD的有效治療方法非常重要。丙酸氟替卡松與特布他林治療AECOPD的療效確切，但二者對(duì)免疫功能及炎性反應(yīng)的影響尚未完全明確?；诖?，本研究分析了丙酸氟替卡松聯(lián)合特布他林對(duì)AECOPD患者免疫功能與炎性反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取亳州市中醫(yī)院肺病科2018年10月—2020年10月收治的AECOPD患者88例，根據(jù)治療方法不同分為A組與B組，每組44例。兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、心率、呼吸頻率、吸煙史、飲酒史及合并癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料完整；（2）符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2017年更新版）》［5］中的AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他器官功能障礙者；（2）合并精神疾病、癌癥、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病及肺結(jié)核者；（3）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

1.3 治療方法 兩組患者均予以常規(guī)治療，包括抗感染、平喘、止咳、化痰、吸氧、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、擴(kuò)張支氣管等，合并心力衰竭者給予抗心力衰竭治療，同時(shí)要求患者戒煙并遠(yuǎn)離二手煙，預(yù)防有害氣體、粉塵的吸入，飲食上予以清淡、易消化的食物，囑患者注意保暖、休息。A組患者予以特布他林霧化液（AstraZeneca AB生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140108）2.5 mg/次，加入0.9%氯化鈉溶液2 ml，采用空氣壓縮泵（德國(guó)）進(jìn)行霧化吸入，2次/d，20 min/次，氧流量為4 L/min，連續(xù)治療7 d。B組患者予以丙酸氟替卡松聯(lián)合特布他林治療，其中丙酸氟替卡松粉霧劑（Glaxo Operations UK Limited生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080020）經(jīng)鼻腔噴入，每個(gè)鼻孔各2噴，2次/d；特布他林用法用量同A組，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）免疫功能指標(biāo)和炎性指標(biāo)：分別于治療前后晨起采集兩組患者空腹靜脈血3～5 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），留取血清，采取免疫比濁法檢測(cè)免疫球蛋白（Ig）A、IgG及IgM，所用儀器為羅氏全自動(dòng)生化分析儀，并嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作［6］；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)白介素（IL）-6、IL-8及腫瘤壞死因子α（TNF-α）［7］。（2）肺功能指標(biāo)：應(yīng)用HI-801日本捷斯特肺功能儀檢測(cè)兩組患者治療前后第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC），檢測(cè)前嚴(yán)格校正室內(nèi)溫度、濕度、氣壓，嚴(yán)格按照歐洲呼吸學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)制定的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)測(cè)量2次取平均值［8］。（3）生活質(zhì)量：采用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（CAT）評(píng)分評(píng)估患者的生活質(zhì)量，該量表內(nèi)容包括咳嗽、痰液、胸悶、爬坡或上一層樓梯、家務(wù)活動(dòng)、外出信心、睡眠、乏力共8項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，總分40分，得分越低提示患者生活質(zhì)量越好［9］。（4）記錄兩組患者臨床療效，分為臨床控制：癥狀基本消失；顯效：癥狀明顯改善，肺部啰音及痰液明顯減少，痰液變稀??；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，肺部啰音減少，痰液較多但變稀??；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯變化或病情加重［10］。（5）記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括手顫、頭痛、反酸、惡心、鼻衄等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫功能指標(biāo) 兩組患者治療前IgA、IgG及IgM比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者治療后IgA、IgG及IgM高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較（±s，g/L）Table 2 Comparison of immune function indexes between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較（±s，g/L）Table 2 Comparison of immune function indexes between the two groups before and after treatment

注：Ig=免疫球蛋白

組別 例數(shù) IgA IgG IgM治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 44 11.10±2.46 12.27±3.45 1.24±0.58 1.80±0.82 1.28±0.49 1.37±0.85 B 組 44 11.19±2.42 13.81±3.66 1.27±0.61 2.87±1.06 1.30±0.53 1.69±0.63 t值 0.173 2.031 0.236 5.296 0.184 2.006 P值 0.863 0.045 0.814 ＜0.001 0.855 0.048

2.2 炎性指標(biāo) 兩組患者治療前IL-6、IL-8及TNF-α比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者治療后IL-6、IL-8及TNF-α低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后治療前后炎性指標(biāo)和CAT評(píng)分比較（±s，ng/L）Table 3 Comparison of inflammatory indexes between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后治療前后炎性指標(biāo)和CAT評(píng)分比較（±s，ng/L）Table 3 Comparison of inflammatory indexes between the two groups before and after treatment

注：IL=白介素，TNF-α=腫瘤壞死因子α

組別 例數(shù) IL-6 IL-8 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 44 48.76±5.34 36.02±6.21 6.54±1.01 4.45±0.94 46.14±7.76 23.95±4.97 B 組 44 48.71±5.40 22.06±4.27 6.50±1.07 3.51±0.70 46.28±7.69 14.02±5.04 t值 0.044 12.287 0.180 5.320 0.085 9.306 P值 0.965 ＜0.001 0.857 ＜0.001 0.932 ＜0.001

2.3 肺功能指標(biāo)和CAT評(píng)分 兩組患者治療前FEV1、FVC、FEV1/FVC及CAT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者治療后FEV1、FVC大于A組，F(xiàn)EV1/FVC高于A組，CAT評(píng)分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)和CAT評(píng)分比較（±s）Table 4 Comparison of pulmonary function indexes and CAT score between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)和CAT評(píng)分比較（±s）Table 4 Comparison of pulmonary function indexes and CAT score between the two groups before and after treatment

注：FEV1=第1秒用力呼氣容積，F(xiàn)VC=用力肺活量，F(xiàn)EV1/FVC=第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值，CAT=慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試

組別 例數(shù) FEV1（L） FVC（L） FEV1/FVC（%） CAT評(píng)分（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 44 1.27±0.40 1.49±0.46 1.83±0.43 2.08±0.36 60.34±5.40 65.67±6.44 15.65±2.21 9.90±1.78 B 組 44 1.26±0.45 1.72±0.55 1.80±0.41 2.41±0.39 60.26±5.44 72.84±6.31 15.59±2.18 7.06±1.25 t值 0.110 2.128 0.335 4.124 0.069 5.275 0.128 8.661 P值 0.913 0.036 0.738 ＜0.001 0.945 ＜0.001 0.898 ＜0.001

2.4 臨床療效 B組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.762，P=0.003），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者臨床療效〔n（%）〕Table 5 Clinical efficacy of two groups

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 A組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為11.4%（5/44），B組為13.6%（6/44），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.104，P=0.747），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況〔n（%）〕Table 6 Adverse reactions of two groups during treatment

3 討論

AECOPD的病理組織學(xué)特征是支氣管黏膜上皮細(xì)胞壞死、變性或形成潰瘍，上皮下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、平滑肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞及氣道壁反復(fù)損傷-修復(fù)，導(dǎo)致氣道管壁厚度增加繼而變形，這不僅增加了氣道管壁阻力，還增加了膠原含量，促使瘢痕形成，最終發(fā)生肺功能損傷、肺儲(chǔ)備功能降低［11］。AECOPD患者多為老年人，因其機(jī)體功能衰退、免疫力低下而導(dǎo)致病情易出現(xiàn)惡化，且肺源性心臟病、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率也升高。另外，COPD患者因肺部功能負(fù)荷變大，易出現(xiàn)心肌缺氧、血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而引發(fā)心力衰竭，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全，故應(yīng)積極治療。

目前，臨床上針對(duì)AECOPD一般采取綜合療法，如抗感染、平喘、止咳、化痰、吸氧、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、擴(kuò)張支氣管等，雖能在一定程度上改善患者的臨床癥狀，但總體療效欠佳，尚無(wú)法有效改善患者的肺功能。特布他林屬于β2-受體激動(dòng)劑，可激動(dòng)氣道平滑肌上的β2-受體，抑制肥大細(xì)胞遞質(zhì)釋放，有助于減輕氣道黏膜充血與腫脹，繼而減輕患者的臨床癥狀［12］；此外，其還可降低呼吸道黏膜中組胺與白三烯含量，使平滑肌舒張、支氣管擴(kuò)張，改善氣流阻塞癥狀，繼而降低氣道阻力，減輕氣道痙攣，增強(qiáng)呼吸功能。丙酸氟替卡松是一種糖皮質(zhì)激素，具有良好的抗炎效果，其對(duì)氣道炎性反應(yīng)具有明顯的抑制作用，主要作用機(jī)制如下：丙酸氟替卡松以二聚體的形式進(jìn)入細(xì)胞核，并與核內(nèi)相應(yīng)DNA上的激素反應(yīng)靶基因作用、轉(zhuǎn)錄形成具有抗炎活性的物質(zhì)；其通過(guò)誘導(dǎo)炎癥抑制蛋白與部分酶而達(dá)到減少炎性細(xì)胞因子生成，抑制組胺、緩激肽等過(guò)敏遞質(zhì)釋放的目的［13］。此外，丙酸氟替卡松還可以降低毛細(xì)血管通透性，減輕支氣管收縮反應(yīng)，繼而緩解支氣管痙攣、降低肺氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)研究指出，丙酸氟替卡松與特布他林聯(lián)用具有改善AECOPD患者免疫功能、提高患者免疫力的作用［14-17］。

本研究結(jié)果顯示，B組患者治療后IgA、IgG及IgM高于A組，提示丙酸氟替卡松聯(lián)合特布他林能有效改善AECOPD患者免疫功能，而免疫功能的改善又可使患者病情得到明顯控制。氣道炎癥是AECOPD患者出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、咳嗽咳痰等癥狀的主要原因，故減輕炎性反應(yīng)是臨床治療AECOPD的主要目標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，B組患者治療后IL-6、IL-8及TNF-α低于A組，提示丙酸氟替卡松與特布他林具有協(xié)同抗炎作用，二者聯(lián)用能有效減輕患者炎性反應(yīng)，與劉曉冬等［18］研究結(jié)果一致。肺功能損傷是COPD的主要特征。本研究結(jié)果顯示，B組患者治療后FEV1、FVC大于A組，F(xiàn)EV1/FVC高于A組，CAT評(píng)分低于A組，提示丙酸氟替卡松聯(lián)合特布他林能有效改善AECOPD患者肺功能及生活質(zhì)量，與孫秀琴［19］研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，B組患者臨床療效優(yōu)于A組，但兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示丙酸氟替卡松聯(lián)合特布他林治療AECOPD患者安全、有效，與張亮［20］研究結(jié)果相近，究其原因主要如下：丙酸氟替卡松可保護(hù)患者肺泡膜功能，抑制溶酶體中的酶釋放及肺部炎癥，減少上皮細(xì)胞內(nèi)的黏液分泌物，進(jìn)而有效保證了呼吸系統(tǒng)的正常運(yùn)作；另外，丙酸氟替卡松還可降低毛細(xì)血管通透性，緩解支氣管痙攣，預(yù)防肺氣腫。

綜上所述，丙酸氟替卡松聯(lián)合特布他林治療AECOPD的臨床療效確切，能有效改善患者免疫功能、肺功能及生活質(zhì)量，減輕炎性反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：李芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，撰寫(xiě)論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；李芳、程玉峰進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果分析與解釋；吳成明進(jìn)行論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。