李麗娜，匡莉，鐘陳雯

構(gòu)建全科醫(yī)療核心特征功能測量量表有利于監(jiān)測基層醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)程，推動基層全科醫(yī)療發(fā)展、管理和評估等，對于促進(jìn)人群健康具有重要意義［1］。量表構(gòu)建的關(guān)鍵部分是編制符合研究內(nèi)容的測量條目。在以往量表開發(fā)的研究中，量表條目的產(chǎn)生主要有兩種方式：一是主位研究的方法，在已界定概念的基礎(chǔ)上，通過焦點(diǎn)小組訪談法、試驗觀察法和專家咨詢法等，自創(chuàng)量表條目；二是客位研究的方法，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，找出文獻(xiàn)中現(xiàn)有的測量量表，進(jìn)行引用［2］。前者條目開發(fā)質(zhì)量高但效率較低，而引用國外量表的方式效率較高但在國內(nèi)使用常常出現(xiàn)不適用的情況［3-5］。目前，全科醫(yī)療在我國尚處于初步發(fā)展階段，患者對全科醫(yī)療核心特征功能概念不完全熟悉，國內(nèi)專題介紹核心特征功能概念的參考文獻(xiàn)不多［6］?；谶@兩點(diǎn)，本研究擬同時采用主位+客位兩種方法，并將客位方法作為條目編制的重要手段，對國外眾多的全科醫(yī)療六大核心特征功能的測量量表，采用較為系統(tǒng)的方法，通過文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)選擇、量表選定、條目匯集、條目凝練、條目翻譯修繕、條目池構(gòu)建、初始量表構(gòu)建、初始量表施測調(diào)適等步驟，完成中文版量表的條目編制，形成測試版量表。本文研究方法比較規(guī)范，研究程序完整，較好地保證了條目的內(nèi)容效度和條目內(nèi)容的覆蓋度，為正式版量表的條目構(gòu)建奠定了關(guān)鍵基礎(chǔ)；同時可以為其他量表開發(fā)研究者在條目編制過程中提供方法學(xué)借鑒和指引。

本文作者在條目編制前期階段，以全科醫(yī)療六大核心特征功能作為平行概念，在整體評價全科醫(yī)療績效的視角下，梳理了全科醫(yī)療核心特征功能的理論框架，并對其概念和內(nèi)涵要素進(jìn)行了界定［6-11］。首診/第一線照護(hù)指當(dāng)患者有任何新的健康需求時，首先利用USCPCP（特指患者將某個特定的全科醫(yī)生作為穩(wěn)定持續(xù)的尋醫(yī)問診的全科醫(yī)生）程度；服務(wù)可及性指患者從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生處獲得服務(wù)的便利程度；醫(yī)患關(guān)系的連續(xù)性指患者與USC-PCP醫(yī)患關(guān)系的長久性；綜合性服務(wù)指臨床醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防性服務(wù)在內(nèi)的范圍廣泛的服務(wù)；協(xié)調(diào)性服務(wù)指當(dāng)患者需要?？?住院服務(wù)時，全科醫(yī)生為其提供的協(xié)調(diào)服務(wù)；以患者為中心的照護(hù)指全科醫(yī)生從生物-心理-社會角度看待患者健康問題，了解患者患病過程及感受，與患者共享權(quán)力與責(zé)任，形成醫(yī)患診治伙伴關(guān)系。具體量表編制的理論框架和內(nèi)涵要素參考文獻(xiàn)［11］，本文后續(xù)檢索詞的構(gòu)建和條目的整理歸類都以此框架為基礎(chǔ)。

1 研究方法

本文量表條目編制過程包括：構(gòu)建條目池、條目歸類整理與精簡、本土化制定和補(bǔ)充、初始版量表施測、條目調(diào)整形成測試版量表條目。主要通過文獻(xiàn)研究法、知情人深度訪談法和問卷調(diào)查法實施完成。

1.1 文獻(xiàn)研究法 采用文獻(xiàn)綜述的方法，對檢索文獻(xiàn)進(jìn)行整理、歸納和分析，匯總檢索文獻(xiàn)中的測量量表條目，成為量表條目池的重要部分。

1.1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索策略采用關(guān)鍵詞和自由詞相結(jié)合的方式，包括3個維度：第1個維度為全科醫(yī)療（primary care，general practice）、 家庭 醫(yī)學(xué)（family medicine）；第2個維度為特征功能（core functions，attributes，features）、 首 診 /第 一 線 照 護(hù)（first contact）、可及性（access）、連續(xù)性（continuity）、綜合性（comprehensiveness）、協(xié)調(diào)性（coordination）、以患者為中心（patient-centred）；第3個維度為評價工具（evaluation/assessment/measurement tool）。

中文文獻(xiàn)通過檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文數(shù)據(jù)庫獲得。英文文獻(xiàn)檢索主要包括三部分：一是英文數(shù)據(jù)庫，包括PubMed和Web of Science；二是各國相關(guān)學(xué)會/專業(yè)組織網(wǎng)站，包括世界衛(wèi)生組織（WHO）、世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）、澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會（RACGP）和美國家庭醫(yī)生學(xué)會（AAFP）；三是查漏補(bǔ)缺，在Google學(xué)術(shù)搜索引擎搜集文獻(xiàn)，以檢索策略中第一、二個維度的詞與第三維度的詞進(jìn)行組合，實施關(guān)鍵詞檢索，如primary care evaluation、continuity assessment，按相關(guān)度從高到低排序，查看相關(guān)度較高的文獻(xiàn)至提取不到有用信息為止。此外查看關(guān)鍵文獻(xiàn)的引文。檢索時限均從建庫至2018-01-01。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，其具體檢索策略為：

#1 "primary health care"［TIAB］ or "primary Care"［TIAB］ or "primary healthcare"［TIAB］ or "general practice"［TIAB］ or "general practitioners"［TIAB］ or"family medicine"［TIAB］ or "family practice"［TIAB］or "family practitioners"［TIAB］ or "family physicians"［TIAB］ or "family doctors"［TIAB］ or "barefoot doctors"［TIAB］ or "patient centered care"［TIAB］ or "patientcentered care"［TIAB］ or "patient focused care"［TIAB］or "patient-focused care"［TIAB］ or "community health services"［TIAB］ or "community health care"［TIAB］ or"community -oriented care"［TIAB］ or "community health centers" ［TIAB］

#2 "attributes"［TIAB］ or "core function"［TIAB］or "features"［TIAB］ or "first contact"［TIAB］or "access"［TIAB］ or "accessibility"［TIAB］ or"comprehensiveness"［TIAB］ or "continuity"［TIAB］ or"coordination"［TIAB］ or "integration"［TIAB］

#3 "quality"［TIAB］ or "performances"［TIAB］ or"process"［TIAB］ or "structure"［TIAB］ or "equity"［TIAB］

#4 "evaluate"［TIAB］ or "evaluates"［TIAB］or "evaluated"［TIAB］ or "evaluating"［TIAB］ or"evaluation"［TIAB］ or "assess"［TIAB］ or "assesses"［TIAB］ or "assessed"［TIAB］ or "assessing"［TIAB］or "assessment"［TIAB］ or "measure"［TIAB］ or"measures"［TIAB］ or "measurement"［TIAB］or "measuring"［TIAB］ or "measured"［TIAB］ or"appraise"［TIAB］ or "appraises"［TIAB］ or "appraised"［TIAB］ or "appraisement"［TIAB］ or "appraising"［TIAB］

#5 #1 and #2 and #3 and #4

1.1.2 文獻(xiàn)篩選 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）語種為中文、英文；（2）使用全科醫(yī)療評估量表進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；（3）通過測量患者的感受或體驗來評估全科醫(yī)療；（4）量表內(nèi)容涉及維度包括首診、可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、以患者為中心/全人照護(hù)；（5）研究場景為全科醫(yī)療/家庭醫(yī)學(xué)實踐機(jī)構(gòu)，而非二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）理論、綜述類文獻(xiàn)；（2）個人觀點(diǎn)、評論、會議摘要、報紙、新聞等類型的文獻(xiàn)；（3）重復(fù)類文獻(xiàn)。

文獻(xiàn)篩選與整理：由2名全科醫(yī)療方向研究生分別對檢索文獻(xiàn)進(jìn)行篩選并匯總文獻(xiàn)中相關(guān)的量表條目，歸類整理到前述的量表理論框架和維度要素下，歸類不一致時重新討論直至統(tǒng)一，形成最初始的條目池。針對文獻(xiàn)整理后形成的初始條目池，請1名基礎(chǔ)保健研究學(xué)者、6名社區(qū)全科醫(yī)生對條目進(jìn)行評估去除冗余條目，獲得量表的要素條目池。文獻(xiàn)篩選流程和篩選結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flowchart of literature search and selection for eligible studies

1.2 知情人深度訪談法 本文采取知情人訪談法對量表條目進(jìn)行本土化制定及補(bǔ)充。全科醫(yī)生和患者作為全科醫(yī)療實踐最直接參與者，對其進(jìn)行知情人訪談法可以迅速抓住研究對象的核心要素，獲得廣泛且深入的全科醫(yī)療相關(guān)信息。本研究知情訪談對象為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、全科醫(yī)生和全科患者，訪談?wù)邽楸疚乃凶髡摺?/p>

為保證訪談質(zhì)量，本研究采用研究者與社區(qū)主任/全科醫(yī)生/患者面對面一對一的方式進(jìn)行；訪談地點(diǎn)選在訪談對象熟悉的場所（被訪談?wù)咚诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)），避免訪談對象緊張而不能充分表達(dá)。對于所需咨詢?nèi)漆t(yī)生或訪談患者的數(shù)量，采用信息飽和度作為判斷指征，即：在訪談階段，邊訪談邊整理數(shù)據(jù)，當(dāng)繼續(xù)訪談無法獲得新的信息時，則代表信息達(dá)到飽和，訪談停止。訪談時間為2018年6—10月。采取目的抽樣的方法，選取廣州市5家全科醫(yī)療發(fā)展較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心訪談1～2名主管全科醫(yī)療實踐的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任，2～3名門診經(jīng)驗豐富、患者量較多的社區(qū)全科醫(yī)生，3～6名在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)時間超過5年并與全科醫(yī)生保持穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系的患者；一共訪談5名主任、10名全科醫(yī)生、20名老患者。

訪談社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任的目的是了解：（1）每個維度下的條目是否能反映所要測量的要素內(nèi)涵，是否需要補(bǔ)充條目；（2）每一個條目的表述是否清楚，是否存在歧義，如何修改。訪談社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生，旨在理解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生在日常診療工作中，全科醫(yī)療核心特征功能的表現(xiàn)形式和表現(xiàn)內(nèi)容，使條目盡可能全面測量和準(zhǔn)確反映我國全科醫(yī)療實踐特征。訪談過程如下：（1）向被訪談全科醫(yī)生介紹全科醫(yī)療核心特征功能的概念和各個維度概念及內(nèi)涵，從而使被訪談?wù)吡私夂诵奶卣鞴δ芨拍詈透鱾€維度的含義；（2）請訪談?wù)呔腿漆t(yī)療核心特征功能維度，聚焦于某個典型的具體關(guān)鍵事件；（3）從關(guān)鍵事件中，描述所感知到的各個維度的內(nèi)涵。訪談社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者，了解患者對條目的認(rèn)知，條目順序是否方便患者作答，盡量識別出患者不好理解的、患者的理解與原意不同的、患者回答選項有困難的及調(diào)查員念起來拗口的條目，檢驗用詞用語的準(zhǔn)確性、易理解性，消除有歧義的用詞用語，使量表條目符合患者文化認(rèn)知和就醫(yī)過程。

訪談結(jié)束，根據(jù)訪談結(jié)果對要素、內(nèi)涵和條目進(jìn)行修改，經(jīng)所有研究者討論達(dá)到一致，形成最終條目形式、量表和維度。

1.3 問卷調(diào)查法 將精簡后的條目整理成初始版量表，通過問卷調(diào)查收集數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果調(diào)整條目。

1.3.1 調(diào)查對象 本研究采用二階段抽樣法。第一階段采用目的抽樣，選擇廣州市5家全科醫(yī)療發(fā)展較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為調(diào)查機(jī)構(gòu)。第二階段采用便利抽樣?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）過去1年內(nèi)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病3次以上；（3）會說普通話或粵語，能夠正常理解及表達(dá)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者身體狀況欠佳，不能完成問卷；（2）患者不能理解問卷的內(nèi)容。樣本量按照條目數(shù)（34個）與樣本量之比為1∶10計算［12］，考慮問卷有效率為90%，最大樣本量為377例，實際收回有效問卷373份。

1.3.2 調(diào)查方法 將最后精簡的條目轉(zhuǎn)化為調(diào)查問卷，增加患者的社會人口學(xué)信息、服務(wù)利用情況和健康狀況。調(diào)查在2018年7—8月進(jìn)行。采用面對面、一對一方式，地點(diǎn)為各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科診室候診區(qū)，調(diào)查前向患者解釋調(diào)查目的，征得口頭同意。問卷填寫完畢后，調(diào)查員當(dāng)場檢查，確保沒有錯填和漏填條目。質(zhì)量控制措施包括對6名調(diào)查員進(jìn)行集中培訓(xùn)，統(tǒng)一現(xiàn)場患者調(diào)查程序、問卷條目的解釋內(nèi)容和表述順序等。按照 15%的比例隨機(jī)抽查錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，確保數(shù)據(jù)輸入質(zhì)量。

1.3.3 評分方法 條目采用Likert 4分量表賦值（從來不是=1，有時= 2，經(jīng)常=3，總是=4，不知道/不好回答=2.5，條目缺失=2.5，與其他類似研究保持一致）；對患者沒有實際經(jīng)歷而致可及性部分條目出現(xiàn)的缺失值，以該患者可及性其他條目均值填補(bǔ)；對過去1年內(nèi)未到上級醫(yī)院看病而出現(xiàn)的協(xié)調(diào)性所有條目出現(xiàn)的缺失值，由該患者其他維度平均分填補(bǔ)［13］。各維度得分為該維度下所有條目得分的平均值，總得分為各維度得分的平均值。

1.4 數(shù)據(jù)分析 對初始版問卷收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析篩選量表條目。（1）頻數(shù)分布法：指條目選項的頻數(shù)分布情況，以判斷量表條目是否出現(xiàn)天花板效應(yīng)或地板效應(yīng)。若15%以上的受試者選項最終落在最高或最低分值范圍內(nèi)，則認(rèn)為存在天花板或地板效應(yīng)，建議刪除［12］。（2）Cronbach'sα系數(shù)法：Cronbach'sα系數(shù)是評價內(nèi)部一致性的重要指標(biāo)。首先計算各維度的Cronbach'sα系數(shù)，各維度的Cronbach'sα系數(shù)＞0.6，表明所有的測量條目能較好地反映所測量維度。比較去除某一條目后系數(shù)的變化，如果去除某一條目后Cronbach'sα系數(shù)明顯上升，則說明去掉該條目能使量表的內(nèi)部一致性增強(qiáng)，應(yīng)考慮刪除該指標(biāo)，反之保留［12］。（3）因子分析法：對數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性因子分析，采用主成分分析和最大方差法，提取特征值＞1的公因子。因子載荷的臨界點(diǎn)一般為0.35，＜0.35或在多個因子上均＞0.35的項目應(yīng)該刪除［14］。當(dāng)＜0.35，意味著這個條目只能解釋每個維度的一小部分信息，不足以成為某一個維度測量條目。當(dāng)在多個因子上均＞0.35時，意味著該條目與多個維度都有比較大的相關(guān)關(guān)系，不是某一個維度的典型代表。（4）相關(guān)系數(shù)法：采用Spearman秩相關(guān)分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。條目-維度/總體相關(guān)系數(shù)＞0.2，說明單個條目與維度/總體相關(guān)性達(dá)到滿意水平，反之，考慮刪除［14］。所有數(shù)據(jù)采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)分析工具為SPSS 22.0。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選及條目提取 本文通過文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩選，最終納入25篇文獻(xiàn)中的18個全科醫(yī)療核心特征功能評估量表中的條目，共201個條目，構(gòu)建初始條目池。最終納入文獻(xiàn)中的量表共18個，分別為：基礎(chǔ)保健評估工具（Primary Care Assessment Tool，PCAT）［4，15-16］、CPCI（Components of Primary Care Index）［17-18］、 基礎(chǔ)保健評估調(diào)查（Primary Care Assessment Survey，PCAS）［19-20］、VANOCSS（Veterans Affairs National Outpatient Customer Satisfaction Survey）［21］、EUROPEP（European Task Force on Patient Evaluation of General Practice Care）［22］、全科醫(yī)療評估調(diào)查（the General Practice Assessment survey，GPAS）［23-24］、全科醫(yī)療評估問卷（the General Practice Assessment Questionnaire，GPAQ）［25］、PCICS（Primary Care Item Content and Scoring）［26］、IPC（Interpersonal Processes of Care Survey）［27-28］、MAQ（Maximizing Access to Quality）［29-30］、ACSS-MH（Alberta Continuity of Services Scale for Mental Health）［31］、ACES（Ambulatory Care Experiences Survey）［32］、CPCQ（Client Perceptions of Coordination Questionnaire）［33］、CTM（Care Transitions Measure）［34］、DCCS（Diabetes Continuity of Care Scale）［35］、PACIC（Patient Assessment of Care for Chronic Conditions）［36］、PCCQ（Patient Continuity of Care Questionnaire）［37］、NCQ（Nijmegen Continuity Questionnaire）［38］。

2.2 條目歸類、精簡、補(bǔ)充和本土化完善 將201個條目歸類到ASPC量表的理論框架及各個維度及要素下［11］，然后，對條目進(jìn)行精簡：（1）刪除與本研究無關(guān)的條目，如非全科醫(yī)療所獨(dú)有的條目；（2）刪除患者對條目表達(dá)內(nèi)容進(jìn)行價值判斷的條目；（3）刪除維度下測量各要素的重復(fù)條目。最后，根據(jù)知情人訪談的結(jié)果，補(bǔ)充和完善條目，對條目修辭進(jìn)行本土化調(diào)整，使得條目符合國內(nèi)的全科醫(yī)療背景和習(xí)慣，條目表達(dá)準(zhǔn)確易于理解。條目整理過程見表1。

表1 中文版全科醫(yī)療核心特征功能患者體驗量表條目編制數(shù)量情況（個）Table 1 Number of items included in the Chinese version of ASPC scale

2.3 初始版量表施測及調(diào)整

2.3.1 測試患者一般情況 共373例患者參與本次調(diào)查，其中，女235例（63.0%），男138例（37.0%）；年齡≥60歲233例（62.5%），＜60歲140例（37.5%）；家庭人均月收入＜5 000元300例（80.4%），≥5 000元73例（19.6%）；已婚364例（97.7%），未婚9例（2.3%）；初中/高中教育水平264例（70.8%），其他109例（29.2%）；離退休狀態(tài)297例（79.6%），在職76例（20.4%）；本地常住居民372例（99.8%）；參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險303例（81.2%），其他保險70例（18.8%）；在本社區(qū)看病超過5年者215例（57.6%），200例（53.6%）患者有簽約家庭醫(yī)生，337例（90.3%）患者在社區(qū)有相熟的醫(yī)生，有慢性病的患者290例（77.7%），健康狀況一般者222例（59.5%）。

2.3.2 頻數(shù)分布 量表條目各選項頻數(shù)分布顯示，連續(xù)性維度條目“您和這位醫(yī)生討論健康/疾病相關(guān)的個人問題時能夠輕松自如嗎？”選項分布中，85.5%（319/373）的患者選擇“總是能”，出現(xiàn)天花板效應(yīng)，選擇刪除。

2.3.3 量表Cronbach'sα系數(shù) 初始版量表條目見表2。量表總體的Cronbach'sα系數(shù)為0.839，服務(wù)可及性、醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性、協(xié)調(diào)性服務(wù)、以患者為中心的照護(hù)維度的Cronbach'sα系數(shù)均＞0.6，提示內(nèi)部一致性良好，首診/第一線照護(hù)和綜合性服務(wù)維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.530和0.577（見表3）。服務(wù)可及性維度條目“必要時能夠通過電話、微信、手機(jī)APP等方式向社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊咨詢問題”，刪除后服務(wù)可及性維度Cronbach'sα系數(shù)增加至0.827（未刪除前為0.785）；醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性維度條目“在過去1個月內(nèi)找這位醫(yī)生看病幾次”，刪除后連續(xù)性維度Cronbach'sα系數(shù)增加到0.742（未刪除前為0.736）；綜合性服務(wù)維度條目“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的醫(yī)療保健服務(wù)能滿足大部分健康需要”，刪除后綜合性服務(wù)維度Cronbach'sα系數(shù)增加到0.605（未刪除前為0.577），這些條目建議刪除。

表2 初始版中文版全科醫(yī)療核心特征功能患者體驗量表條目Table 2 Items included in each domain of the original Chinese version of ASPC scale

表3 初始版中文版全科醫(yī)療核心特征功能患者體驗量表維度Cronbach's α系數(shù)Table 3 Cronbach's α in each domain of the original Chinese version of ASPC scale

2.3.4 探索性因子分析 經(jīng)Bartlett's球形檢驗，KMO值為0.792＞0.7，P＜0.01。共提取10個特征根＞1的公因子，累積解釋方差63.06%，條目最小因子載荷＞0.35（見表4）。條目“這位醫(yī)生/團(tuán)隊了解您的既往病史”在以患者為中心的照護(hù)維度和醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性維度上的因子載荷分別為0.432和0.428，均＞0.4，這個條目與這兩個維度都有比較大的相關(guān)性，也提示患者面對同一個語句表達(dá)可能會產(chǎn)生不同的語義映射，提示刪除或調(diào)整。

表4 初始版中文版全科醫(yī)療核心特征功能患者體驗量表探索性因子分析結(jié)果Table 4 Results of exploration factor analysis of the original Chinese version of ASPC scale

2.3.5 相關(guān)系數(shù) 條目與本維度的相關(guān)系數(shù)均大于條目與其他維度的相關(guān)系數(shù)（見表5），聚合度和區(qū)分度較好。條目與量表總體相關(guān)系數(shù)顯示，服務(wù)可及性維度中，條目“有健康問題時在社區(qū)8 h工作日開診時間總是能找到社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊看病”與總體相關(guān)系數(shù)為0.089；協(xié)調(diào)性服務(wù)維度中，條目“轉(zhuǎn)診經(jīng)歷中社區(qū)醫(yī)生會幫忙聯(lián)系上一級醫(yī)院”與總體相關(guān)系數(shù)為0.118，提示刪除。

表5 初始版量表條目與維度和總體相關(guān)系數(shù)Table 5 Correlation coefficient of items with the embedded domain，other domains，and the overall original Chinese version of ASPC scale

2.4 測試版量表形成 根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，結(jié)合專家和患者反饋意見，對條目進(jìn)行了調(diào)整，最終獲得6個維度41個條目，具體調(diào)整如下：

2.4.1 首診/第一線照護(hù) （1）刪除條目：“參加的醫(yī)保有沒有規(guī)定，到上一級醫(yī)院看病時，必須要到社區(qū)開轉(zhuǎn)診單？”調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，患者面對這個條目，回答是“知不知道”醫(yī)保有這個規(guī)定，但本身的社區(qū)首診行為并不會受此影響，患者還是選擇自由就診。（2）增加條目：“咨詢健康或疾病問題時總是先找社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊”。

2.4.2 服務(wù)可及性 （1）增加條目：增加了“感覺等待醫(yī)生看病的時間長嗎”，因為綜合使用客觀時長與主觀時長可以更加全面地反映患者體驗的時間可及性程度。（2）刪除條目：“必要的時候，總是能通過電話、微信、手機(jī)APP等方式向社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊咨詢問題”，條目刪除后服務(wù)可及性維度Cronbach'sα系數(shù)增加至0.827（未刪除前為0.785）。（3）調(diào)整條目：將“突然病了或有緊急健康問題，總是能在晚上、周末找到社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊”兩個條目合并為一個，提高量表的精簡度。

2.4.3 醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性 （1）刪除條目：“在過去1個月內(nèi)找這位醫(yī)生看病次數(shù)”，條目刪除后連續(xù)性維度Cronbach'sα系數(shù)增加到0.742（未刪除前為0.736），患者在過去1個月內(nèi)找這位醫(yī)生看病次數(shù)多，與患者健康狀況和病情比較嚴(yán)重有關(guān)，與連續(xù)性關(guān)系不大。（2）刪除條目：“和這位醫(yī)生討論健康/疾病相關(guān)的個人問題時能夠輕松自如”，85.5%的患者選擇了“總是能”，條目沒有區(qū)分度。英文原條目欲表達(dá)的含義是長久連續(xù)的醫(yī)患關(guān)系，帶來醫(yī)患相互間了解，衍生出熟悉感和默契，使得患者能夠與醫(yī)生輕松自如地討論與健康相關(guān)的一些隱私和個人問題。但在本問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者面對這個條目時的回答，都傾向于在評價醫(yī)生的態(tài)度或者溝通技巧及看病時的氛圍。

2.4.4 綜合性服務(wù) （1）調(diào)整條目：“社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊會與您聊一聊合理飲食/適當(dāng)運(yùn)動/戒煙限酒/健康檢查和疾病篩查等事項”，屬于籠統(tǒng)性條目，患者只要體驗了其中一項服務(wù)，對整個條目的應(yīng)答選項得分即可為最高分分值，測量結(jié)果高估了實際情況。據(jù)此，將綜合性維度條目按照預(yù)防服務(wù)內(nèi)容，細(xì)分為8個獨(dú)立條目。條目數(shù)雖然增加了，但條目表述內(nèi)容單一，患者應(yīng)答更容易，應(yīng)答負(fù)荷反而減輕了。（2）調(diào)整條目：“總體來說，醫(yī)生和社區(qū)能滿足您的大部分健康需要”調(diào)整至以患者為中心的照護(hù)維度。

2.4.5 協(xié)調(diào)性服務(wù) 根據(jù)調(diào)研過程中患者實際描述，患者直接去上級醫(yī)院看病，社區(qū)醫(yī)生是不知道的，所以患者對社區(qū)醫(yī)生詢問自己上級醫(yī)院看病情況、轉(zhuǎn)診的過程產(chǎn)生疑問，因此增加兩個條目：“除危急重情況，您到上一級醫(yī)院看病前總是先咨詢社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊意見”和“您主動告訴社區(qū)醫(yī)生您在上級醫(yī)院的診療情況”。

2.4.6 以患者為中心的照護(hù) （1）刪除條目：刪除“社區(qū)醫(yī)生除了詢問您的疾病問題，還詢問您家庭、生活、工作、學(xué)習(xí)等其他方面的情況”“醫(yī)生除了關(guān)心您的疾病問題，還關(guān)心您的日常生活狀況”2個條目。這2個條目的本意是測量患者體驗到的全科醫(yī)生使用獨(dú)特的問診模式、溝通模式和疾病與健康管理技能等。在問卷調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)患者對這兩個條目不理解或者發(fā)生歧義，患者認(rèn)為“醫(yī)生給我看病就可以了，為什么要問這么多的問題”；又或者是“醫(yī)生要是看病的時候問我這么多無關(guān)的問題，很奇怪啊?！狈治鲈蛟谟冢@兩個條目將疾病問診事項和家庭、生活、工作事項機(jī)械地進(jìn)行了二分法的表述，導(dǎo)致條目無法讓患者按照設(shè)計初衷來思考回答。（2）增加條目：增加“社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊理解患者的想法和感受”“社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊關(guān)心患者”“與社區(qū)醫(yī)生關(guān)系很好”和“給患者提供的咨詢建議有用”條目，這些條目避免將疾病問診治療事項和關(guān)心家庭、生活、工作事項進(jìn)行機(jī)械性二分法表述，注重全科醫(yī)生所采用的獨(dú)特問診模式、溝通模式和疾病健康管理的獨(dú)特技能，關(guān)注患者對這些服務(wù)模式的綜合體驗。

3 討論

本文在ASPC量表理論框架和內(nèi)涵要素基礎(chǔ)上，經(jīng)過一系列完整規(guī)范的條目編制程序，編制了符合我國醫(yī)療實踐背景下的全科醫(yī)療核心特征功能測量條目，一共6個維度41個條目，形成了測試版量表，為后續(xù)形成正式版量表奠定了基礎(chǔ)。本研究在量表條目編制過程中，遵循比較成熟的量表條目開發(fā)方法，編制程序和分析方法比較科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、便捷，可為其他研究者在條目編制和量表開發(fā)等研究中提供參考［2］。

鑒于全科醫(yī)療核心特征功能的理論和實踐在我國發(fā)展歷史不長，為了提高條目編制效率，本文首選文獻(xiàn)研究方法，廣泛收集和吸納前人研究成果中明確屬于符合本研究對象概念描述的維度中的條目，形成初始條目池。通過以下措施保障初始條目池的全面性和完整性：一是確保科學(xué)構(gòu)建檢索策略，在ASPC量表構(gòu)建的理論框架和內(nèi)涵要素的基礎(chǔ)上，確定全科醫(yī)療、核心特征功能及具體的特征功能和測量工具三個維度的檢索詞，根據(jù)具體的數(shù)據(jù)庫/網(wǎng)站，構(gòu)建相應(yīng)的檢索式，以保證所有相關(guān)理論構(gòu)念的測量工具都包含在內(nèi)。二是盡可能在更加廣泛的數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索。本研究在PubMed、Web of Science、WHO、WONCA、RACGP和AAFP等網(wǎng)站進(jìn)行了檢索，以保證重要的研究成果不會被遺漏。為了保證條目修辭和適用性的“本土化”，本研究同時采用知情人深度訪談法。在訪談對象選擇上，將全科醫(yī)療管理者、全科醫(yī)生、患者等最直接的參與者作為“知情人”，而沒有選擇全科醫(yī)療管理和政策的專家學(xué)者。在訪談形式選擇上，以面對面、一對一的方式在訪談對象熟悉的場所進(jìn)行，相較將多位訪談對象聚合在一起的小組訪談形式，這種方式的效率顯然較低，但本文認(rèn)為，為了獲得較高的訪談研究質(zhì)量，采取這一“低效率高成本”的方式是值得的。在訪談內(nèi)容選擇上，本研究針對不同的訪談對象采用分類對待的策略。例如，針對患者，訪談內(nèi)容主要是了解條目用詞用語的準(zhǔn)確性、易理解性；針對全科醫(yī)生，主要目的是了解我國全科醫(yī)療實踐下，全科醫(yī)療核心特征功能的表現(xiàn)形式和表現(xiàn)內(nèi)容。經(jīng)上述研究步驟，獲得穩(wěn)定的條目池后，本研究采用預(yù)調(diào)查方法，使用通用的統(tǒng)計方法和統(tǒng)計指標(biāo)，進(jìn)行條目質(zhì)量分析和因子結(jié)構(gòu)分析，根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果對條目進(jìn)行刪減或調(diào)整。但要注意的是，統(tǒng)計指標(biāo)僅僅是一個參考，條目最終的調(diào)整還要與之前構(gòu)建的量表理論框架和要素內(nèi)涵相適應(yīng)，防止量表條目殘缺或意義不明。例如，條目“8 h開診時間總是能找到社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊”在條目分析時，顯示出很高的天花板效應(yīng)，92.2%的患者都選擇“總是能”，刪除條目后維度Cronbach's α系數(shù)明顯升高。具體分析原因，與國內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開放型的就醫(yī)體制有關(guān)，即國內(nèi)患者不需要預(yù)約，只要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開診時間，患者隨時都可以來看醫(yī)生；而該條目是國外所有量表所廣泛采用的測量可及性維度的條目，因為國外診所看病絕大多數(shù)需要預(yù)約，隨時看病（walk-in）的形式并不常見，是一種封閉型就診秩序。但考慮到這個條目符合未來全科醫(yī)療可及性發(fā)展的要求，以及保障可及性測量的完整性，最終決定保留該條目。

除了采用上述較規(guī)范的研究程序，本研究還全程采取了質(zhì)量控制措施。在整個文獻(xiàn)檢索、歸類整理和條目提取的過程中，都由兩個專業(yè)人員同時進(jìn)行，以保證研究結(jié)果一致，避免文獻(xiàn)錯漏和條目錯漏。在問卷調(diào)查過程中，每次問卷調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查研究小組都開展討論，匯總各個訪談中患者反饋的意見，提出條目修改完善的建議，意見達(dá)成一致后，才確認(rèn)和實施條目修改。

本研究局限性：一是在量表條目編制過程中，訪談對象和條目測試地點(diǎn)選在廣州，結(jié)果可能受地域影響，條目的普適性需要在我國其他地方進(jìn)行驗證；二是本研究通過知情人深度訪談和專家法，就條目整理、歸納和精簡進(jìn)行了反復(fù)多次修改完善，但條目設(shè)置和修辭仍然可能在一定程度上受到訪談對象和研究者的主觀影響。

綜上所述，本文經(jīng)過一系列完整規(guī)范的量表條目開發(fā)程序，編制了符合我國社會文化和醫(yī)療衛(wèi)生體系的全科醫(yī)療核心特征功能測量條目41個，形成測試版量表。然而該測試版量表是否具有廣泛的普適性，還需要在更多元化的機(jī)構(gòu)和更多樣化的樣本人群中施測，采用更系統(tǒng)的程序和方法進(jìn)行信效度檢驗，以獲得正式版量表。

作者貢獻(xiàn)：李麗娜負(fù)責(zé)文獻(xiàn)綜述、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、部分結(jié)果解釋和論文撰寫；匡莉負(fù)責(zé)研究設(shè)計、知情人深度訪談、部分?jǐn)?shù)據(jù)結(jié)果解釋和論文修改；李麗娜、鐘陳雯負(fù)責(zé)條目整理和問卷調(diào)查。

本文無利益沖突。