湯芳，蔡飛躍，劉瑞紅，陳志遠(yuǎn)，黃志威

心理障礙常伴有多種軀體不適癥狀，如失眠、乏力、疼痛、全身不適等［1］，國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示心理障礙患者軀體不適癥狀的發(fā)生率高達(dá)93.1%［2］，這導(dǎo)致大多數(shù)患者以軀體不適為主訴，前往綜合醫(yī)院消化科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、婦科等非精神心理科就診［3-6］，在就診過(guò)程患者大多主要關(guān)注其軀體癥狀所致的痛苦及其后果，一般并不主動(dòng)訴及情緒體驗(yàn)［7］。盡管綜合醫(yī)院普通門(mén)診就診患者心理障礙患病率高，但其正確識(shí)別及接受治療的比率低。進(jìn)而導(dǎo)致其輾轉(zhuǎn)于各個(gè)專(zhuān)科，重復(fù)各種檢查，耽誤心理疾病的及時(shí)干預(yù)，致使病情遷延不愈，疾病負(fù)擔(dān)增加，影響就醫(yī)滿意度，醫(yī)患沖突風(fēng)險(xiǎn)上升［8-9］。因此，如何讓以軀體不適為主訴的心理障礙患者盡早得到正確識(shí)別，是值得思考與探索的重要問(wèn)題。

相比于以疾病照顧為導(dǎo)向的專(zhuān)科醫(yī)生，以患者為中心、全人照顧為導(dǎo)向的全科醫(yī)生識(shí)別出以軀體不適為主訴的心理障礙患者更具有優(yōu)勢(shì)［10］。心理治療是輕到中度心理疾病的一線治療選擇［7］，然而由于我國(guó)心理治療師的分布特征（主要分布于精神心理專(zhuān)科醫(yī)院或是綜合醫(yī)院精神心理科）、精神心理疾病的污名現(xiàn)象、全科與精神心理專(zhuān)科協(xié)作不佳等因素［11］，導(dǎo)致全科醫(yī)生在識(shí)別出心理障礙患者之后，難以順暢轉(zhuǎn)介到心理治療師之處［12］。因此，在全科醫(yī)生正確識(shí)別出以軀體不適為主訴的心理障礙患者之后，如何讓其獲得及時(shí)的心理治療服務(wù)則是另一個(gè)值得思考的問(wèn)題。

香港大學(xué)深圳醫(yī)院作為醫(yī)改先鋒，為我國(guó)大陸首家實(shí)行“先全科后專(zhuān)科”醫(yī)療模式的醫(yī)院，并于2016年首次納入心理治療師，形成全科醫(yī)生與心理治療師聯(lián)合照顧團(tuán)隊(duì)，共同照顧全科醫(yī)療門(mén)診中的心理障礙患者，至今已積累一些全科醫(yī)生與心理治療師共同照顧心理障礙的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本文對(duì)以軀體不適為主訴心理障礙全科醫(yī)生與心理治療師共同照顧案例進(jìn)行報(bào)道，呈現(xiàn)全科醫(yī)生與心理治療師共同照顧在幫助以軀體不適為主訴心理障礙患者方面的優(yōu)勢(shì)，為綜合醫(yī)院心理健康服務(wù)模型的創(chuàng)新提供啟發(fā)。

1 案例簡(jiǎn)介

患者，女，40歲，主訴“頭暈、胸悶、失眠、情緒低落2個(gè)月”于2019-05-18來(lái)深圳某三級(jí)甲等醫(yī)院全科門(mén)診首次就診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因間斷性出現(xiàn)頭暈、心慌、胸悶、氣短等癥狀，情緒低落時(shí)、夜間入睡前癥狀明顯，深呼吸或嘆氣后有所緩解，癥狀一般持續(xù)10～30 min，后逐漸消失。發(fā)病以來(lái)患者情緒低落、食欲及興趣下降、失眠，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，無(wú)流涕、咽痛等，體質(zhì)量無(wú)明顯變化，大小便無(wú)明顯異常改變。患者先后到外院心內(nèi)科、呼吸科、中醫(yī)科就診，心電圖、心肌酶、肝腎功能、心臟彩超、肺功能和肺CT等檢查未見(jiàn)明顯異常，給予琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，每天1次口服，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，也沒(méi)有加重。中醫(yī)診斷“氣血虛”，給予7劑中藥，煎服后依然不規(guī)律出現(xiàn)心慌、胸悶等癥狀。

體格檢查：體溫37.1 ℃，呼吸18次/min，心率85次/min，血壓128/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；患者溝通順利，查體合作，面色紅潤(rùn)，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干性濕性啰音，心律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診器未聞及病理性雜音，余未發(fā)現(xiàn)異常。既往史：高血壓史6年，曾于2018年3月—2019年1月在我院心內(nèi)科就診5次，先后給予酒石酸美托洛爾緩釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片，血壓得到控制。2019年2月查出子宮多發(fā)性肌瘤，最大約31mm×28 mm，未給予藥物治療。2019年2月因尿頻尿急于我院泌尿外科就診，尿常規(guī)檢查未見(jiàn)異常，未給予藥物治療。當(dāng)日又腎內(nèi)科就診，檢查無(wú)異常，未給予藥物治療。2019年3月因失眠2年于我院神經(jīng)內(nèi)科就診，給予酒石酸唑吡坦片5 mg（半片），必要時(shí)睡前服用。個(gè)人史：碩士學(xué)歷，畢業(yè)后一直工作至今，工作能力強(qiáng)，現(xiàn)為其單位中層管理者；已婚已育；患者11歲初潮，月經(jīng)規(guī)律，5～7 d/25～27 d，量偏少，末次月經(jīng)2019-05-04；無(wú)特殊家族史。初步診斷〔依據(jù)基層醫(yī)療國(guó)際分類(lèi)第二版（The International Classification ofPrimary Care， ICPC-2）〕：心慌、胸悶；睡眠障礙。鑒別診斷：首先考慮器質(zhì)性疾病，例如心臟、肺臟、食管（反流性食管炎）等疾病，以及心理性疾病。初步處理：（1）解釋疾病的診斷思路；（2）血常規(guī)、甲狀腺功能、肝腎功能檢查，建議注意觀察病情變化；（3）叮囑3 d后預(yù)約復(fù)診。

第1次復(fù)診：患者血生化檢驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常。全科醫(yī)生系統(tǒng)回顧患者就診經(jīng)歷，查閱患者從2018-03-26至2019-05-18的本院就診記錄，發(fā)現(xiàn)患者在本醫(yī)院就診就多達(dá)13次，其中婦科3次、骨科2次、心內(nèi)科5次、泌尿外科1次、腎內(nèi)科1次、神經(jīng)內(nèi)科1次。追問(wèn)病史，重點(diǎn)了解患者的心理、家庭和社會(huì)方面情況?；颊?年前開(kāi)始失眠，入睡困難，經(jīng)常11點(diǎn)左右上床后1～3 h才能入睡。2個(gè)月前出現(xiàn)情緒低落、愉悅感明顯下降，回避社交活動(dòng)，覺(jué)得生活沒(méi)有意義，偶有輕生的想法出現(xiàn)在腦海里，但是沒(méi)有自殺計(jì)劃和行為?；颊呓Y(jié)婚15年，夫妻關(guān)系尚可。父母與患者居住，幫忙照顧孩子?；颊吖ぷ髋Γ钍茴I(lǐng)導(dǎo)器重，與同事關(guān)系相處融洽。

2 全科醫(yī)生的照顧

2.1 全科診療思路 患者以胸悶為主訴就診，導(dǎo)致胸悶的原因很多，簡(jiǎn)單分為器質(zhì)性疾病和非器質(zhì)性疾病，結(jié)合患者的就診經(jīng)歷和既往檢查結(jié)果，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病的證據(jù)，但是不能排除非器質(zhì)性疾病的表現(xiàn)。全科醫(yī)生接診患者時(shí)，一定要有安全評(píng)估意識(shí)：第一，患者是不是嚴(yán)重疾?。康诙?，最可能的診斷是什么？第三，還有其他疾病的可能嗎？排除危急重癥，心臟疾病、肺部疾病、消化道疾?。ㄈ绶戳餍允彻苎祝┑龋紱](méi)有找到支持證據(jù)，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)未見(jiàn)異常，患者最可能來(lái)自非器質(zhì)性疾病，例如功能性疾病、抑郁等心理障礙?；谌圃\療思維，全科醫(yī)生結(jié)合患者的病史、心理狀態(tài)等，通過(guò)2次接診在面對(duì)面的交談中發(fā)現(xiàn)患者情緒異常。給予心理測(cè)試，焦慮自評(píng)量表（SAS）得分為63.75分，提示有中度焦慮癥狀；抑郁自評(píng)量表（SDS）得分為66.25分，提示有中度抑郁癥狀。埃森克人格量表（EPQ）評(píng)估結(jié)果：外向型性格，精神質(zhì)在正常范圍，情緒相對(duì)穩(wěn)定，問(wèn)題回答真實(shí)可信度高。初步診斷為“感覺(jué)焦慮抑郁”（依據(jù) ICPC-2）。

2.2 全科醫(yī)生的全人照顧 全人照顧理念引導(dǎo)全科醫(yī)生在接診時(shí)，將患者視為生物、心理、社會(huì)三方面協(xié)調(diào)統(tǒng)一的整體，因此不僅考慮患者的軀體情況，同時(shí)也關(guān)注患者的心理、社會(huì)情況。站在患者的視角來(lái)理解生物、心理及社會(huì)因素如何相互交織在一起，導(dǎo)致疾病的發(fā)生與演變，以及了解患者在就診過(guò)程中的期望。在以人為中心的全科診療中，了解到該患者因?yàn)楣ぷ鲏毫Υ蟆⒀獕簳r(shí)高時(shí)低、失眠，儀器檢查和血液檢測(cè)未見(jiàn)異常，總擔(dān)憂身體某處有嚴(yán)重疾病沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，期望醫(yī)生幫她找到病因。

通過(guò)深入交流，全科醫(yī)生綜合患者的軀體癥狀、心理癥狀及工作環(huán)境因素，明確診斷為：焦慮抑郁狀態(tài)。建議采取藥物及心理治療相結(jié)合的治療措施。將治療方案告知了患者，并獲得其同意（共同策略）：（1）解釋病因，解除顧慮。全科醫(yī)生反復(fù)從解剖、病理生理學(xué)等專(zhuān)業(yè)角度向患者解釋胸悶-失眠-焦慮等的機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則等，解除其心理上的顧慮，給予心理上的鼓勵(lì)和支持。（2）藥物治療。因?yàn)榛颊咭呀?jīng)停用降壓藥物，偶爾服用酒石酸唑吡坦，建議其出現(xiàn)入睡困難時(shí)服用酒石酸唑吡坦；建議增加一種抗抑郁藥物—艾司西酞普蘭，第一周每天5 mg，早晨服藥。（3）心理治療。醫(yī)生：“您這個(gè)情況，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，除了藥物治療，結(jié)合心理治療，治療效果會(huì)更好一些，所以我建議您嘗試進(jìn)行心理治療?！被颊撸骸拔矣X(jué)得自己應(yīng)該不需要心理治療，我這個(gè)是精神病嗎？聽(tīng)說(shuō)精神病才是需要心理治療的?！贬t(yī)生：“您說(shuō)的精神病應(yīng)該是指那種會(huì)讓人出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)、行為失控的精神病性障礙，您不屬于這類(lèi)問(wèn)題，您的情況是屬于焦慮抑郁情緒問(wèn)題，焦慮抑郁情緒一般是由社會(huì)因素例如人際關(guān)系、工作、家庭等情況，心理因素例如認(rèn)知、情緒、行為等模式，身體反應(yīng)例如頭暈、胸悶等，三個(gè)因素交織著相互影響，發(fā)展出來(lái)的，而心理治療是幫助您詳細(xì)看到這三者在您的生活中具體是如何相互影響，一步一步發(fā)展出了焦慮抑郁問(wèn)題，也會(huì)幫助您調(diào)整思維、行為等心理方面因素，進(jìn)而改善家庭、人際關(guān)系狀態(tài)，最終擺脫焦慮抑郁情緒。您可以先嘗試1次心理治療，看看情況再?zèng)Q定是否繼續(xù)心理治療，好么？”患者：“哦，那我試試看吧，先進(jìn)行1次心理治療?！比漆t(yī)生將患者轉(zhuǎn)診臨床心理治療師，與心理治療師一起照顧患者。

3 心理治療師的照顧

3.1 心理治療思路 接診患者前從全科醫(yī)生處獲得詳細(xì)病歷信息、心理測(cè)量數(shù)據(jù)及其對(duì)疾病和心理治療的認(rèn)知情況，基于敘事心理治療理念［13］，形成關(guān)于心理治療的目標(biāo)與計(jì)劃：（1）與患者建立一個(gè)平等、合作、尊重、信任的治療關(guān)系，這是進(jìn)行心理治療、獲得良好效果的關(guān)鍵；（2）幫助患者解決問(wèn)題；（3）協(xié)助患者發(fā)展出更有活力的自我認(rèn)同。

3.2 心理治療過(guò)程

3.2.1 第1次心理治療 主要是圍繞患者對(duì)心理治療的半信半疑態(tài)度，以及因“沒(méi)有明顯誘因出現(xiàn)的頭暈、胸悶、氣短等身體不適而引發(fā)對(duì)身體健康的擔(dān)憂”進(jìn)行工作。（1）尊重患者目前對(duì)心理治療的勉強(qiáng)與半信半疑態(tài)度，不急于去說(shuō)服或者改變；（2）邀請(qǐng)患者詳細(xì)談?wù)撈鋵?duì)身體不適與心理障礙之間關(guān)系的看法，治療師：“全科醫(yī)生認(rèn)為頭暈、胸悶是心理障礙引起，所以將您轉(zhuǎn)介到我這里做心理治療，您對(duì)此怎么看？您有多少相信是心理方面的原因引起的？”患者：“大概一半是相信自己身體不適可能是心理障礙引起的，一半是對(duì)此持懷疑態(tài)度，有可能是自己身體尚未查出來(lái)的疾病所引起的。”（3）進(jìn)一步讓患者說(shuō)出支持其身體不適可能是心理障礙引起的證據(jù)，以及支持其身體不適可能是尚未查出來(lái)身體疾病所引起的證據(jù)；（4）心理治療師的開(kāi)放、尊重的態(tài)度，讓患者逐漸變得開(kāi)放，患者詳細(xì)描述第一次嚴(yán)重的頭暈、胸悶、氣短過(guò)程。

聚焦于細(xì)節(jié)的回顧過(guò)程，讓患者意識(shí)到了軀體不適（頭暈、胸悶、氣短）發(fā)作之前的背景：原來(lái)這兩個(gè)月在進(jìn)行備考，再加上長(zhǎng)期的失眠，身體已經(jīng)出現(xiàn)亞健康狀態(tài)——疲勞。在發(fā)作過(guò)程中軀體反應(yīng)（頭暈、胸悶、氣短）、情緒反應(yīng)（煩躁、焦慮、害怕、恐慌）、認(rèn)知反應(yīng)（“會(huì)不會(huì)倒下起不來(lái)”“身體會(huì)不會(huì)失去控制”“以后是不是要癱瘓?jiān)诖病薄吧顣?huì)不會(huì)變成不能自理”）3個(gè)因素交織在一起，形成惡性循環(huán)，從輕微到嚴(yán)重，不斷加劇，直至患者筋疲力盡。

第1次心理治療之后，患者對(duì)心理治療接受度與意愿增強(qiáng)，共同協(xié)商制定了5～6次、每周1次的心理治療方案；患者比較清晰地意識(shí)到心理因素（情緒、想法）在其身體反應(yīng)中所起的作用，減少了患者因?yàn)椤拔匆?jiàn)明顯誘發(fā)因素出現(xiàn)各種身體不適”而產(chǎn)生的對(duì)身體健康的擔(dān)憂。另外患者從治療師分享的一些類(lèi)似的成果案例中，獲得康復(fù)的信心和啟發(fā)。

3.2.2 第2～4次心理治療 1周之后進(jìn)行了第2次心理治療，患者反饋通過(guò)第1次心理治療所獲得啟發(fā)，形成了一些康復(fù)要點(diǎn)，如以接納的態(tài)度面對(duì)軀體不適、每天堅(jiān)持半個(gè)小時(shí)運(yùn)動(dòng)等，這讓軀體不適有所緩解，進(jìn)而激發(fā)了患者對(duì)康復(fù)的信心與希望感，以及做出更多努力的動(dòng)力。

第2～4心理會(huì)談，主要圍繞導(dǎo)致心理障礙的心理社會(huì)因素進(jìn)行，具體是與患者回顧其生命歷程，梳理其生活信念。例如“高度自律”“不麻煩別人”“脆弱留給自己，向人講了沒(méi)用”等，這些生活信念給患者的生命帶來(lái)一些好處，例如幫助其變得工作能力強(qiáng)，工作順利，與同事關(guān)系融洽，但是讓患者付出了一些代價(jià)：無(wú)論在工作中還是生活中，承擔(dān)過(guò)多責(zé)任與壓力；缺乏親密的關(guān)系，難以袒露自己的脆弱，從他人獲得情感支持或?qū)嶋H幫助。3次心理會(huì)談之后，患者看到這些“信念”給自己生命帶來(lái)的貢獻(xiàn)與代價(jià)，其對(duì)自己的這些信念進(jìn)行了微調(diào)，例如在“不麻煩別人”生活準(zhǔn)則基礎(chǔ)上加一個(gè)“例外準(zhǔn)則”：在一些特定的情況下，允許自己麻煩別人。這些生活信念的微調(diào)，將導(dǎo)致患者心理障礙的心理社會(huì)因素進(jìn)行消減，無(wú)形中瓦解了困擾著患者的心理障礙。

3.2.3 第5～8次心理治療 在第4次心理治療之后，患者的頭暈、胸悶、氣短等身體不適出現(xiàn)的頻率減少，痛苦程度降低。第5～8次心理治療主要是在瓦解困擾患者的心理障礙基礎(chǔ)上，幫助患者發(fā)展出更具彈性、更豐富的自我認(rèn)同，原先“責(zé)任”“講理”“平等”“變得更好”是患者所看重的，這導(dǎo)致了其與先生的關(guān)系以“責(zé)任”“親情”為主導(dǎo)，而缺少“浪漫”“溫馨”。心理會(huì)談之后，患者慢慢意識(shí)到“感性”“撒嬌”“接納每個(gè)人都是有缺點(diǎn)的”在自己生命中具有同等重要的價(jià)值，這讓患者與先生的關(guān)系重新回到“新婚那幾年的狀態(tài)”，再次體驗(yàn)到很強(qiáng)的被包容感、安全感及情感被滋潤(rùn)。類(lèi)似的效應(yīng)也發(fā)生在患者與其朋友、同事的關(guān)系中，患者說(shuō)感覺(jué)自己生活變得豐富起來(lái)。第8次心理治療之后，心理治療師與患者約定“治療性”的心理會(huì)談可以告一段落了，之后患者根據(jù)自己的需要自由預(yù)約心理會(huì)談。

4 全科醫(yī)生與心理治療師之間的合作

在這個(gè)案例中，全科醫(yī)生與心理治療師密切合作，共同幫助患者克服心理障礙。全科醫(yī)生與心理治療師的密切合作體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）接診患者的全科醫(yī)生與心理治療師身處同一科室，共事多年，彼此熟悉與信任，有助于成功推動(dòng)患者到心理治療師接受第1次心理治療。因?yàn)槿漆t(yī)生對(duì)心理治療師的信心、對(duì)心理治療及其作用機(jī)制的了解，在鼓勵(lì)患者接受心理治療時(shí)，態(tài)度會(huì)相對(duì)更堅(jiān)定一些，同時(shí)能夠詳細(xì)為患者解釋心理治療在其心理障礙康復(fù)中的重要作用與機(jī)制，打消一些患者對(duì)心理治療的疑慮與抗拒，進(jìn)而達(dá)到成功轉(zhuǎn)介的效果。（2）當(dāng)患者接受全科醫(yī)生的建議嘗試一次心理治療后，全科醫(yī)生可直接開(kāi)具心理治療處方單，患者繳費(fèi)后到全科前臺(tái)護(hù)士登記，安排心理治療預(yù)約時(shí)間。全科醫(yī)生到心理治療師轉(zhuǎn)介流程流暢，無(wú)縫連接，確保轉(zhuǎn)介順利落地。（3）心理治療師可以通過(guò)共用的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，直接調(diào)閱患者的病歷信息、心理測(cè)量資料等。同處一個(gè)科室，全科醫(yī)生與心理治療師溝通較方便，在獲得患者的授權(quán)同意、保障患者隱私權(quán)的基礎(chǔ)上，交流渠道多，能夠就患者的情況進(jìn)行及時(shí)溝通，有助于全科醫(yī)生與心理治療師雙方的照顧，共同促進(jìn)療效。

5 全科醫(yī)生-心理治療師聯(lián)合團(tuán)隊(duì)照顧模式探討

結(jié)合本案例及全科醫(yī)生-心理治療師聯(lián)合團(tuán)隊(duì)照顧模式三年多的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，筆者發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生-心理治療師聯(lián)合團(tuán)隊(duì)模式在照顧以軀體不適為主訴的心理障礙患者上，具有以下優(yōu)勢(shì)。

5.1 讓以軀體不適為主訴的心理障礙獲得盡早的正確識(shí)別全科醫(yī)生-心理治療師聯(lián)合團(tuán)隊(duì)模式，相較于當(dāng)前的心理障礙醫(yī)療模式而言，在幫助以軀體不適為主訴的心理障礙獲得盡早的正確識(shí)別上具有優(yōu)勢(shì)。在當(dāng)前的心理障礙診療模式中，雖然大部分三級(jí)甲等綜合醫(yī)院設(shè)置有精神科/心理科或心身科，但是以乏力、全身不適、腹瀉、胃痛、呼吸困難等軀體不適為主訴的心理障礙患者，往往首先看的還是綜合醫(yī)院消化內(nèi)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、婦科等非精神/心理專(zhuān)科。例如張素輝等［6］對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院和北京大學(xué)人民醫(yī)院的神經(jīng)科、消化科、心內(nèi)科和婦科1 828例連續(xù)就診者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有248例（13.6%）抑郁障礙患者因疲乏、睡眠問(wèn)題、疼痛、虛弱感、頭暈等軀體癥狀就診于綜合醫(yī)院非精神/心理科室；但由于專(zhuān)科偏向于疾病導(dǎo)向，對(duì)心理社會(huì)因素相對(duì)忽視，導(dǎo)致對(duì)以軀體不適為主訴的心理障礙識(shí)別率低，研究顯示就診于神經(jīng)科、消化科、心內(nèi)科與婦科以軀體不適為主訴的抑郁患者，僅有19.4%被正確識(shí)別出來(lái)建議轉(zhuǎn)診或予以精神類(lèi)藥物治療，80.6%的抑郁患者被按照本科疾病處理方式處理。因?yàn)闆](méi)有盡早得到識(shí)別，增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，延誤治療，工作、生活受到較大的干擾。鄒志禮等［14］對(duì)首次確診驚恐障礙的86例患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者確診前人均醫(yī)療花費(fèi)2.46萬(wàn)元，人均看過(guò)6名醫(yī)生，多者達(dá)31名醫(yī)生。確診前大多在急診科、心內(nèi)科、呼吸科、中醫(yī)科等門(mén)診或住院按軀體疾病常規(guī)治療，重復(fù)各種檢查。王麗萍等［15］對(duì)驚恐障礙的非精神科誤診調(diào)查發(fā)現(xiàn)，52.73%的驚恐障礙患者非精神科誤診時(shí)間長(zhǎng)于1年。

近年來(lái)，綜合醫(yī)院倡導(dǎo)“先全科后專(zhuān)科”診療模式［16-17］，患者去醫(yī)院看病先看全科醫(yī)療門(mén)診。全科醫(yī)學(xué)中的“以患者為中心的全人照顧”的理念、對(duì)醫(yī)患關(guān)系與溝通技能的注重、對(duì)患者及家庭長(zhǎng)期照顧的重視［18］讓全科醫(yī)生在接診以軀體不適為主訴的心理障礙患者時(shí)，更能綜合關(guān)注到其心理、家庭、工作等心理社會(huì)因素?；仡櫛景咐谢颊?018-03-26至2019-05-18在本院的就診記錄發(fā)現(xiàn)其在本院就診就多達(dá)13次，其中婦科3次、骨科2次、心內(nèi)科5次、泌尿外科1次、腎內(nèi)科1次、神經(jīng)內(nèi)科1次。全科醫(yī)生首次接診患者，就考慮到心理障礙的可能性，并通過(guò)復(fù)診逐步完善病史，重點(diǎn)了解患者的心理、家庭和社會(huì)方面情況，輔助心理測(cè)量，逐步確診為“焦慮狀態(tài)”。

周仲華等［19］研究結(jié)果也支持全科醫(yī)生在識(shí)別以軀體不適為主訴的心理障礙具有優(yōu)勢(shì)，通過(guò)對(duì)綜合醫(yī)院全科醫(yī)療門(mén)診中精神心理障礙的患病率及診療情況研究發(fā)現(xiàn)，心理障礙在全科醫(yī)療門(mén)診健康問(wèn)題中屬第二常見(jiàn)，占12.5%。而這些被診斷為心理障礙的患者有相當(dāng)一部分是因“軀體癥狀”（如乏力、頭暈、胸悶等）在其他專(zhuān)科反復(fù)就診但問(wèn)題仍然沒(méi)有解決，最后才來(lái)到全科門(mén)診就診［19］。以軀體不適為主訴的心理障礙在全科醫(yī)生這環(huán)節(jié)，盡早得到正確識(shí)別，有助于患者盡早得到合適的治療，解除心理障礙帶來(lái)的痛苦與折磨，減少就診次數(shù)，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

5.2 提高心理治療實(shí)際利用率 全科醫(yī)生-心理治療師聯(lián)合團(tuán)隊(duì)照顧模式，有利于提高以軀體不適為主訴的心理障礙患者對(duì)心理治療的實(shí)際利用率。依據(jù)綜合醫(yī)院心理障礙診治專(zhuān)家共識(shí)［7］，心理治療或是與藥物治療聯(lián)用是輕到中度心理障礙干預(yù)的一線治療選擇。已有廣泛研究證據(jù)顯示，心理治療是心理障礙康復(fù)的有效手段，尤其在預(yù)防病情復(fù)發(fā)上，心理治療更具優(yōu)勢(shì)［20］。但是心理治療的實(shí)際利用率并不高。在臨床實(shí)踐中，心理障礙得到正確識(shí)別之后，醫(yī)生建議患者去接受心理治療，但是聽(tīng)從建議真正去尋求心理治療的比例較低。心理治療干預(yù)的缺失，可能導(dǎo)致心理障礙治療效果大打折扣，病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。位照國(guó)等［21］對(duì)8 920例深圳居民進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，深圳地區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)利用水平較低，其中心理咨詢(xún)或治療的終生利用率在心理障礙罹患人群僅為4.44%。造成心理治療利用率低的可能原因有：人們對(duì)心理治療的知曉度低、對(duì)其作用機(jī)制與功效了解與信任度不夠、對(duì)其存在社會(huì)偏見(jiàn)與污名效應(yīng)等［22-23］。林玉鳳等［22］對(duì)廣州市社區(qū)居民對(duì)心理咨詢(xún)/治療的認(rèn)識(shí)情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過(guò)70%的居民認(rèn)為去做心理咨詢(xún)的人就是變態(tài)，對(duì)心理咨詢(xún)價(jià)值估計(jì)普遍偏低，對(duì)其價(jià)值和功能不了解。

本案例實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)顯示，全科醫(yī)生-心理治療師聯(lián)合團(tuán)隊(duì)照顧模式，在推動(dòng)患者及時(shí)獲得心理治療方面更具優(yōu)勢(shì)。一是全科醫(yī)療理念讓全科醫(yī)生更擅于與患者建立良好的穩(wěn)固關(guān)系，有助于患者接受全科醫(yī)生關(guān)于接受心理治療的建議。二是全科醫(yī)生-心理治療師聯(lián)合團(tuán)隊(duì)照顧模式中全科醫(yī)生與心理治療師同屬一個(gè)團(tuán)體，便于交流討論，有助于全科醫(yī)生更加了解熟悉心理治療的理念、作用機(jī)制、功效價(jià)值，對(duì)心理治療師也有很多了解，增加了全科醫(yī)生對(duì)心理治療效果的信心，在推薦患者接受心理治療過(guò)程中，會(huì)有更多的熱情與努力，全科醫(yī)生的信心也會(huì)傳遞給患者，亦能針對(duì)患者對(duì)心理治療的疑慮、誤解，提供清晰而詳細(xì)的解釋說(shuō)明。三是全科醫(yī)生-心理治療師聯(lián)合團(tuán)隊(duì)照顧模式能夠讓患者接受心理治療的決定即時(shí)得到實(shí)現(xiàn)，當(dāng)患者接受全科醫(yī)生關(guān)于心理治療方案的建議，全科醫(yī)生能直接開(kāi)出心理治療醫(yī)囑，并協(xié)助患者聯(lián)系助理完成心理治療預(yù)約，最終順利推動(dòng)患者接受心理治療。

5.3 更好協(xié)助，促進(jìn)干預(yù)效果 全科醫(yī)生-心理治療師聯(lián)合團(tuán)體模式在照顧以軀體不適為主訴的心理障礙上的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：讓全科醫(yī)生與心理治療師之間有更好的協(xié)助，相互促進(jìn)彼此干預(yù)效果，進(jìn)而提升心理障礙的治療效果，提高患者的就醫(yī)滿意度。全科與精神心理專(zhuān)科更好協(xié)助診治心理障礙的重要性已在業(yè)內(nèi)得到廣泛的共識(shí)，更好地協(xié)助能夠帶來(lái)更好的臨床診治療效、節(jié)省費(fèi)用、更好地管理疾病、降低病恥感等［24］。但受臨床、職能、經(jīng)濟(jì)等多方面因素的限制，國(guó)內(nèi)全科與精神心理專(zhuān)科協(xié)助診治現(xiàn)況不佳。一項(xiàng)對(duì)上海全科與精神心理專(zhuān)科協(xié)作情況的研究顯示，大部分全科醫(yī)生表示與精神心理科醫(yī)生沒(méi)有接觸，缺乏與精神心理專(zhuān)科的溝通協(xié)助渠道，覺(jué)得自身缺乏相應(yīng)的精神科疾病知識(shí)，多數(shù)情況讓其自行去專(zhuān)科看病［11］。一項(xiàng)對(duì)香港全科醫(yī)生的調(diào)查顯示，其在門(mén)診轉(zhuǎn)診過(guò)程中存在缺乏反饋、反饋不及時(shí)等問(wèn)題［25］。全科醫(yī)生-心理治療師聯(lián)合團(tuán)體照顧模式，則能突破協(xié)助不佳的現(xiàn)狀，為全科醫(yī)生與心理治療師有更多接觸交流、及時(shí)反饋創(chuàng)造條件，了解與熟悉彼此照顧理念、技術(shù)，加強(qiáng)信任，在接診心理障礙患者時(shí)，更知道如何去配合對(duì)方的工作，強(qiáng)化彼此干預(yù)效果。例如在心理治療遇到瓶頸時(shí)，全科醫(yī)生的鼓勵(lì)能夠增加患者對(duì)心理治療的堅(jiān)持，反過(guò)來(lái)，心理治療師對(duì)全科醫(yī)生的判斷及用藥的認(rèn)可，鼓勵(lì)患者信任全科醫(yī)生，遵從醫(yī)囑服用藥物，能夠促進(jìn)藥物治療的效果。

6 小結(jié)

全科醫(yī)生-心理治療師聯(lián)合團(tuán)體模式三年多的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及本案例均提示全科醫(yī)生-心理治療師聯(lián)合團(tuán)體模式在照顧以軀體不適為主訴的心理障礙患者時(shí)具有優(yōu)勢(shì)：能夠盡早正確識(shí)別、順利推動(dòng)心理障礙患者獲得心理治療服務(wù)、更好協(xié)助促進(jìn)彼此干預(yù)療效。這為未來(lái)綜合醫(yī)院心理健康服務(wù)模式創(chuàng)新提供參考，也為探索建立成熟全科與精神心理專(zhuān)科協(xié)助模式打下一些基礎(chǔ)。本研究的局限在于，本研究是基于全科醫(yī)生及心理治療師視角的案例分析，未來(lái)的研究可增加患者視角的研究數(shù)據(jù)，以及擴(kuò)大樣本量進(jìn)行量化研究，來(lái)驗(yàn)證全科醫(yī)生-心理治療師聯(lián)合團(tuán)體模式在照顧心理障礙的適切性。

作者貢獻(xiàn)：湯芳在案例中提供心理治療實(shí)踐，進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理、文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的撰寫(xiě)與修改；蔡飛躍在案例中提供全科診療實(shí)踐，在文章撰寫(xiě)環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)案例簡(jiǎn)介、全科醫(yī)生照顧部分內(nèi)容的撰寫(xiě)；劉瑞紅、陳志遠(yuǎn)、黃志威為全科醫(yī)生-心理治療師聯(lián)合照顧團(tuán)隊(duì)模式創(chuàng)建做了貢獻(xiàn)；湯芳、蔡飛躍負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料收集、論文撰寫(xiě)；湯芳、蔡飛躍、劉瑞紅負(fù)責(zé)論文的修訂；陳志遠(yuǎn)負(fù)責(zé)英文的修訂；黃志威負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。