劉俐來，劉 競，邱明星，

(1.西南醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

上尿路上皮癌(UTUC)是一種相對不常見的腫瘤，約占所有腎腫瘤的10%，然而在所有尿路上皮癌中只占比5%[1，2]。在西方國家UTUC在男性中比在女性中更常見，男女比例為2∶1[3]，但中國男性的上尿路上皮癌的患病率卻比女性低[4]。目前，治療UTUC的金標準仍然是根治性腎輸尿管切除術(shù)[5]。手術(shù)治療后膀胱腫瘤的復發(fā)率為20～50%[6]。值得注意的是，44%的膀胱腫瘤(BC)復發(fā)患者有侵襲性(≥pT1)，82%～89%的BC復發(fā)發(fā)生在腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)(RNU)后2年內(nèi)[7]。因此不同的手術(shù)入路，對于輸尿管的不同處理以及后續(xù)的治療選擇仍是關(guān)注的要點。目前開展的腎輸尿管切除術(shù)方法有多種，根據(jù)腹腔入路不同可分為經(jīng)腹腔與經(jīng)后腹腔，而遠端輸尿管的處理也有不同的方式，包括拔除技術(shù)、剝離、經(jīng)尿道輸尿管壁內(nèi)電切術(shù)和脫套術(shù)。根據(jù)不同的組合會產(chǎn)生相應的手術(shù)方式。本研究比較經(jīng)后腹腔入路與經(jīng)腹腔入路治療UTUC的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年9月至2020年9月四川省人民醫(yī)院收治的UTUC患者33例，均符合中國泌尿外科疾病診斷治療指南對UTUC的診斷標準，且未經(jīng)治療者。本組男19例，女14例，年齡40～85歲；病程7天至1年；腎盂癌16例，輸尿管癌17 例，右側(cè) 15 例，左側(cè) 18例。19例以肉眼血尿就診，3例以腰腹部疼痛就診，11例以檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變就診。根據(jù)患者具體情況，術(shù)前行CT、CTU、或MRI/MRU確定腫瘤大小及位置，診斷為UTUC。術(shù)前常規(guī)檢查(血常規(guī)、凝血、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖、胸片等)均完善，未查及明確手術(shù)禁忌證。33例患者中有17例術(shù)前接受了輸尿管鏡檢查。依據(jù)手術(shù)方法不同分為經(jīng)后腹腔入路組21例和經(jīng)腹腔入路組12例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，經(jīng)后腹腔入路組女性患者多于經(jīng)腹腔入路組，見表1。通過知情同意和經(jīng)過醫(yī)院倫理會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法①經(jīng)后腹腔入路組：麻醉后，擺放截石位并進行常規(guī)消毒。經(jīng)潤滑后，插入電切鏡，沿輸尿管膀胱開口周圍約1 cm范圍切除輸尿管，直至膀胱外脂肪，創(chuàng)面止血。改健側(cè)臥位，再消毒鋪巾，擴張腹膜后間隙，建立氣腹。游離腹膜外脂肪及腎周筋膜，用合成夾先后夾住腎動、靜脈，然后斷開。顯露腎臟的下極，找到輸尿管并將其完全向下游離，于病變遠端予合成夾閉輸尿管。在腎臟的脂肪囊外將腎臟完全去除，沿髂前上棘內(nèi)上方依次切開腹壁各層，找到輸尿管，一直往下方游離至膀胱壁內(nèi)段，完整切除輸尿管。②經(jīng)腹腔入路：患者取側(cè)臥位，略斜仰，常規(guī)消毒鋪巾；建立氣腹，置入腹腔鏡及操作器械，打開側(cè)腹膜，游離腹膜外脂肪，游離腎周粘連。沿腰大肌表面找到輸尿管并用合成夾夾閉，沿輸尿管向上游離，直至腎門水平。游離出腎動靜脈，分別用合成夾夾閉動靜脈并離斷，游離腎臟背側(cè)；游離腎上極，夾閉腎上腺血管，于腎周筋膜外完整切除患腎，包含腎上腺。沿輸尿管向下分離至膀胱處，完整切除輸尿管(含膀胱壁內(nèi)段)，縫合膀胱缺損。

1.3 觀察指標記錄兩組患者的影像學、術(shù)后病理資料，手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后至出院時間、腹腔引流管拔除時間以及術(shù)中和術(shù)后輸血情況?；颊叱鲈汉笸ㄟ^門診及電話隨訪，同時行膀胱灌注治療(吉西他濱或卡介苗)。行膀胱鏡、腹部CT 檢查，了解患者有無膀胱腫瘤復發(fā)及腫瘤遠處轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗和Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較21例在后腹腔鏡下完成，1例輸注3.5 U紅細胞懸液和600 ml血漿。腹腔鏡下完成12例，其中有1例輸注紅細胞懸液1.5 U，另有1例輸注新鮮冰凍血漿400 ml。7例為低級別尿路上皮癌，高級別尿路上皮癌26例。經(jīng)后腹腔入路組術(shù)中失血量少于腹腔入路組，引流管拔除時間短于腹腔入路組(P<0.05)，兩組其余指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標比較

2.2 兩組預后情況比較兩組患者術(shù)后隨訪時間3～21個月。經(jīng)后腹腔入路組隨訪(11.9±4.6)個月，未發(fā)現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移，有3例膀胱腫瘤復發(fā)，1例為遠處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為淋巴結(jié)肝臟。經(jīng)腹腔入路組隨訪(10.5±10.6)個月，未發(fā)現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移，有1例膀胱腫瘤復發(fā)，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。兩組患者在術(shù)后膀胱腫瘤復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

高度惡性的UTUC經(jīng)常是多灶性的，有同側(cè)輸尿管復發(fā)的風險[8]，因此，根治性腎輸尿管切除的方案仍然是治療UTUC的金標準。由Liu等進行的分析，證明腹腔鏡RNU(LRNU)是治療UTUC的一種安全有效的替代開放RNU的方法[9]。與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)治療UTUC可改善圍手術(shù)期結(jié)果，如術(shù)后住院時間更短，手術(shù)出血量更少，術(shù)中并發(fā)癥更少[10，11]。RNU在腹腔鏡下有經(jīng)腹腔或后腹膜兩種路徑，兩種不同術(shù)式各有其優(yōu)缺點。大多數(shù)人認為后者的手術(shù)空間比較小，而且容易辨認的解剖標志相對較少，但是這一入路對腸道的干擾較少，能夠直接而且比較快速進入到達腎門，腎動脈也易于顯露[12]。但經(jīng)腹腔入路處置膀胱時無需變動體位，解剖標志明確，操作空間更大，在減少手術(shù)時間上具有其優(yōu)勢。兩種術(shù)式優(yōu)劣仍需進一步證明。

兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義，但與經(jīng)腹腔入路相比，選用后者則需要變換患者體位，因此經(jīng)后腹腔入路者“實際手術(shù)時間”可能會更短。并且后者可以直接找到腎臟，這也將減少手術(shù)時間，以及手術(shù)學習周期。兩者術(shù)中出血量比較的中前者失血量更少，但仍均有輸血情況，這可能與術(shù)者熟練程度，腫瘤大小及腹腔粘連以及延長切口等情況有關(guān)聯(lián)性。兩組患者術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學意義，提示兩組術(shù)后患者的恢復沒有明顯差異。但經(jīng)后腹腔入路并沒有進入到腹腔，降低了腹腔臟器損傷及腸道并發(fā)癥可能，也減少了腹腔粘連等遠期并發(fā)癥出現(xiàn)可能。

有報道指出膀胱腫瘤復發(fā)的風險與遠端輸尿管及其開口的切除具有相關(guān)性。有幾種技術(shù)被認為可以簡化輸尿管遠端切除術(shù)，包括拔除術(shù)、剝離、經(jīng)尿道輸尿管壁內(nèi)電切術(shù)和脫套術(shù)[13～15]。本研究中，經(jīng)腹腔入路者與后者相比減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低感染風險、減少手術(shù)出血量；并且能減少患者疼痛，促進患者下床活動，有利于降低術(shù)后血栓及肺部感染等情況的概率。但未縫合膀胱切口，尿液流出膀胱，腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移的風險可能會增加[16]。兩種不同手術(shù)方式患者術(shù)后均使用膀胱化療藥灌注治療，膀胱內(nèi)復發(fā)及腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的情況無統(tǒng)計學意義。故兩種術(shù)式對于治療UTUC均具有安全及有效性。

綜上，無論選擇何種入路都是治療UTUC的安全并且有效的手術(shù)方法，但各自有其不同的優(yōu)缺點。采用腹膜后入路的術(shù)式對腹部器官的影響不大，術(shù)后容易恢復。通過腹腔入路，手術(shù)空間更大，利于術(shù)者操作，適合腫瘤較大或較難處理者。然而，本研究方案仍然有一定局限性，還需臨床上根據(jù)實際情況選擇合適手術(shù)方式。