嚴(yán)金金 劉佳

【摘要】 目的：觀察子宮頸癌患者放射性直腸炎（RP）的發(fā)生率，分析其危險因素。方法：納入2019年1月-2020年6月本院收治的120例子宮頸癌患者，放療后至少隨訪3個月，觀察RP發(fā)生率，比較RP與非RP患者的臨床病理資料，采用多因素logistic回歸法分析RP發(fā)生的危險因素。結(jié)果：RP發(fā)生率為50.83%（61/120），其中急性RP發(fā)生率為36.67%（44/120），慢性RP發(fā)生率為14.17%（17/120）;1、2、3、4級RP發(fā)生比例分別為78.69%（48/61）、13.11%（8/61）、6.56%（4/61）、1.64%（1/61）。不同年齡、直腸平均受照射劑量、直腸V30、直腸V40、直腸V50中RP發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。年齡≥60歲[OR=1.249，95%CI（1.022，1.615），P<0.05]、直腸平均受照射劑量≥40 Gy [OR=1.358，95%CI（1.097，1.704），P<0.05]、直腸V40≥40% [OR=1.375，95%CI（1.119，1.762），P<0.05]是子宮頸癌患者發(fā)生RP的獨立危險因素。結(jié)論：子宮頸癌患者中RP發(fā)生率較高，特別是急性RP;高齡、直腸受照射劑量大、直腸受40 Gy劑量照射體積大是子宮頸癌患者發(fā)生RP的危險因素。

【關(guān)鍵詞】 子宮頸癌 放射性直腸炎 放射治療 危險因素

Analysis of the Incidence and Risk Factors of Radiation Proctitis in Patients with Cervical Cancer/YAN Jinjin， LIU Jia. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： 00-009

[Abstract] Objective： To observe the incidence of radiation proctitis （RP） in patients with cervical cancer and analyze its risk factors. Method： A total of 120 patients with cervical cancer treated in our hospital from January 2019 to June 2020 were enrolled. All the patients were followed-up at least 3 months after radiotherapy. The incidence of RP was observed， the clinic and pathological data were compared between RP and non-RP patients. The multivariate logistic regression was used to analyze the risk factors of RP. Result： The incidence of RP was 50.83% （61/120）， including 36.67% （44/120） of acute RP and 14.17% （17/120） of chronic RP. The proportions of grade 1， 2， 3 and 4 of RP were 78.69% （48/61）， 13.11% （8/61）， 6.56% （4/61） and 1.64% （1/61）， respectively. There were statistically significant differences in the incidence of RP among different ages， average rectal exposure dose， rectal V30， rectal V40 and rectal V50 （P<0.05）. Age ≥60 years [OR=1.249， 95%CI （1.022， 1.615）， P<0.05]， average rectal exposure dose ≥40 Gy [OR=1.358， 95%CI （1.097， 1.704）， P<0.05]， rectal V40 ≥40% [OR=1.375， 95%CI （1.119， 1.762）， P<0.05] were the independent risk factors of RP in patients with cervical cancer. Conclusion： The incidence of RP is high in patients with cervical cancer， especially acute RP; the old age， high dose of rectal exposure and large exposure volume of 40 Gy dose in rectum are the risk factors of RP in patients with cervical cancer.

[Key words] Cervical cancer Radiation proctitis Radiotherapy Risk factor

First-authors address： Jiangxi Maternal and Child Health Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.002

子宮頸癌是原發(fā)于子宮頸，臨床上常見的婦科惡性腫瘤，威脅女性生命健康。根治性同步放（化）療或術(shù)后輔助放（化）療是臨床上治療子宮頸癌的主要手段，宮頸癌的生存期明顯延長，放射性直腸炎（radiation proctitis，RP）的發(fā)生率也隨著增高[1]。RP是指盆腔惡性腫瘤患者在接受放射治療時或者在放療后引起的直腸并發(fā)癥，直腸黏膜可發(fā)生糜爛、潰瘍或出血[2]。研究顯示，惡性腫瘤患者RP總體發(fā)生率為6%～22%，而子宮頸癌患者的RP發(fā)生率可高達(dá)80%[3]。RP的腹痛、腹瀉、便血及黏液膿血便等臨床表現(xiàn)對患者的生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。RP的臨床治療比較困難，因此預(yù)防或降低RP的發(fā)生顯得至關(guān)重要。基于此，本研究將通過觀察子宮頸癌患者RP的發(fā)生率，同時分析其危險因素，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用簡單隨機抽樣法，納入2019年1月-2020年6月本院收治的120例子宮頸癌患者，年齡30～75歲，平均（51.76±4.39）歲;國際婦產(chǎn)科協(xié)會（international association of obstetrics and gynecology，F(xiàn)IGO）分期：ⅠB期23例、ⅡA期30例、ⅡB期40例、ⅢA期19例、ⅢB期8例;鱗癌76例、腺癌34例、腺鱗癌10例;根治性同步放（化）療95例，術(shù)后輔助放（化）療25例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《2018 NCCN宮頸癌臨床實踐指南（第一版）》，經(jīng)組織病理學(xué)確診[4];②按照國家衛(wèi)健委《宮頸癌診療規(guī)范（2018年版）》行根治性同步放（化）療或術(shù)后輔助放（化）療;③患者年齡≥18歲;④臨床病理資料完整;⑤隨訪資料完整（放療后至少隨訪3個月）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純手術(shù)治療者;②單純化療者;③治療前胃腸道功能異常者，如潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病或腸道腫瘤者;④精神異常或意識障礙者;⑤失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 采用自制問卷調(diào)查表收集患者的年齡（<60歲、≥60歲），子宮頸癌家族史（有、無），臨床分期（ⅠB期、ⅡA和ⅡB期、ⅢA和ⅢB期），病理類型（鱗癌、腺癌、腺鱗癌），放療方式[根治性同步放（化）療、術(shù)后輔助放（化）療]，轉(zhuǎn)移情況（有或無），直腸平均受照射劑量（<40 Gy、≥40 Gy），直腸受30 Gy劑量照射體積百分比（V30）（<80%，≥80%），V40（<40%，≥40%），V50（<10%，≥10%）。量表的設(shè)計遵循一個中心原則，量表內(nèi)容、調(diào)查數(shù)量及調(diào)查范圍盡可能讓被調(diào)查對象理解，且容易提供信息，提高量表的準(zhǔn)確性;調(diào)查人員均經(jīng)過培訓(xùn)并合格，在調(diào)查過程中使用通俗易懂的統(tǒng)一指導(dǎo)語對研究的目的、意義、要求等進(jìn)行說明。所有調(diào)查問卷有效回收率為100%。所有數(shù)據(jù)雙人核對及錄入。

觀察RP的發(fā)生情況。RP診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《中國放射性直腸炎診治專家共識（2018版）》對RP進(jìn)行診斷，發(fā)生時間≤放療后3個月診斷為急性RP，發(fā)生時間>放療后3個月診斷為慢性RP[5];按照腫瘤放射治療協(xié)作組（radiation therapy oncology group，RTOG）/歐洲癌癥治療研究組織（european organisation for research and treatment of cancer，EORTC）臨床癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)對RP進(jìn)行分級，見表1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析;計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;采用多因素logistic回歸法分析RP發(fā)生的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RP的發(fā)生情況 120例子宮頸癌放療患者中，發(fā)生RP 61例（50.83%），其中急性RP 44例（36.67%）、慢性RP 17例（14.17%）;61例RP分級情況：1級48例（78.69%）、2級8例（13.11%）、3級4例（6.56%）、4級1例（1.64%）。

2.2 RP與非RP患者臨床病理資料比較 在不同宮頸癌家族史、FIGO分期、病理類型、放療方式、轉(zhuǎn)移情況患者中的RP發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。不同年齡、直腸平均受照射劑量、直腸V30、直腸V40、直腸V50患者中的RP發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 子宮頸癌患者發(fā)生RP的多因素logistic回歸分析 以年齡（≥60歲=1，<60歲=0）、直腸平均受照射劑量（≥40 Gy=1，<40 Gy=0）、直腸V30（≥80%=1，<80%=0）、直腸V40（≥40%=1，<40%=0）、直腸V50（≥10%=1，<10%=0）為自變量，以是否發(fā)生RP為應(yīng)變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、直腸平均受照射劑量≥40 Gy、直腸V40≥40%是子宮頸癌患者發(fā)生RP的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

放療導(dǎo)致的RP是臨床較常見并發(fā)癥。本研究中，120例子宮頸癌放療后RP的發(fā)生率為50.83%，其中急性RP與慢性RP的發(fā)生率分別為36.67%、14.17%，略低于羅丹等[6]的研究結(jié)果（RP發(fā)生率為53.0%），可能與樣本量、RP臨床癥狀的主觀判斷有關(guān)。RP無特效藥物或治療方法，總體療效欠佳，重點在于預(yù)防。藺旭英[7]研究表明，采取有效的治療及預(yù)防措施能將子宮頸癌放療后RP發(fā)生率降低至2.31%。因此在預(yù)防措施上，應(yīng)針對子宮頸癌患者RP發(fā)生的危險因素，可以采取藥物治療、物理干預(yù)及改進(jìn)放療技術(shù)等[8]。對子宮頸癌患者RP發(fā)生的危險因素進(jìn)行分析具有非常重要的實踐意義。

本研究采用多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、直腸平均受照射劑量≥40 Gy、直腸V40≥40%是子宮頸癌患者發(fā)生RP的獨立危險因素。以往研究顯示，子宮頸癌患者RP發(fā)生率隨著年齡的增長而明顯增高[9];高齡患者的機體功能減弱，免疫功能低下，胃腸功能降低，直腸是放射線的主要危及器官組織，放射線能夠引起腸道血管損傷、黏膜水腫等，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致感染、出血及壞死的發(fā)生，導(dǎo)致RP的發(fā)生[10];在對高齡子宮頸癌患者化療時，應(yīng)當(dāng)警惕RP的發(fā)生風(fēng)險，采取積極有效的預(yù)防干預(yù)措施，提高患者生活質(zhì)量;研究顯示，直腸受照射劑量是RP發(fā)生的主要因素[11];有研究發(fā)現(xiàn)，隨著照射劑量的增加，直腸黏膜的炎性分級也明顯增高，當(dāng)照射劑量>30 Gy后，腹瀉等臨床癥狀明顯加重，直腸黏膜功能明顯降低[12]。Okazaki等[13]研究顯示，直腸受照射劑量減少而RP的發(fā)生風(fēng)險降低，但是并沒有統(tǒng)一的劑量閾值。對于子宮頸癌放療患者，減小直腸受照射體積能有效降低RP的發(fā)生[14]。有報道顯示，盆腔接受中位吸收劑量50 Gy時，急性RP發(fā)生率為53.61%，其中Ⅰ度35.05%，Ⅱ度10.31%，Ⅲ度8.25%[15]。鄭敏等[16]研究表明，腸道毒副反應(yīng)隨著直腸受照體積的增加而明顯加重。急慢性RP的發(fā)生與直腸受照射體積存在顯著相關(guān)性，降低子宮頸癌放療患者的直腸受照射體積，能夠減少RP的發(fā)生率及降低期RP的嚴(yán)重程度[17]。有研究顯示，局部晚期子宮頸癌患者照射期間通過降低直腸平均受照射劑量和直腸V40、直腸V50，從而減輕急性放射性直腸反應(yīng)的嚴(yán)重程度[18-19]。也有研究顯示，女性患者接受盆腔照射時，RP的發(fā)生與直腸V45有關(guān)[20]。崔彥莉[21]研究表明，直腸平均受照射劑量、直腸V30、直腸V40、直腸V50能明顯影響急性RP的發(fā)生，而直腸V40是子宮頸癌患者發(fā)生急性RP獨立危險因素。因此，對于子宮頸癌患者，根據(jù)患者的具體情況，選擇個體化的照射劑量及照射體積，優(yōu)化放療方案，利于降低RP的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，子宮頸癌患者中RP發(fā)生率較高，特別是急性RP;高齡、直腸受照射劑量大、直腸照射體積大是子宮頸癌患者發(fā)生RP的危險因素;應(yīng)當(dāng)針對危險因素制訂積極有效的預(yù)防及治療措施，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2021-11-05） （本文編輯：占匯娟）