劉俊 龔軍 熊薇 曾慶武

【摘要】 目的：分析三維重建技術(shù)在胸腔鏡下肺段切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析本院2019年2月-2021年1月收治的80例實施胸腔鏡下肺段切除術(shù)患者的臨床資料，按照患者選擇方案將其劃分為對照組和觀察組。對照組40例，采用常規(guī)觀察增強CT圖片制定手術(shù)方案;觀察組40例，運用三維重建制定并實施個體化的胸腔鏡肺段切除術(shù)。比較兩組的手術(shù)效果。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后總有效率92.5%顯著高于對照組67.5%（P<0.05）;觀察組手術(shù)時間（114.37±22.39）min、住院時間（10.51±2.50）d

均短于對照組的（145.93±20.78）min、（13.98±2.89）d，觀察組的術(shù)中出血量（120.79±16.42）mL少于對照組的（159.38±18.27）mL，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在胸腔鏡下肺段切除術(shù)中應(yīng)用三維重建技術(shù)，可以輔助醫(yī)師在術(shù)前精確規(guī)劃手術(shù)方案，降低手術(shù)難度，安全可靠，患者受益多，值得廣大醫(yī)師臨床實踐。

【關(guān)鍵詞】 三維重建技術(shù) 肺段切除術(shù) 胸腔鏡 肺部腫瘤

Effect of Three-dimensional Reconstruction Technology in Thoracoscopic Segmentectomy/LIU Jun， GONG Jun， XIONG Wei， ZENG Qingwu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： 0-031

[Abstract] Objective： To analyze the application effect of three-dimensional reconstruction technology in thoracoscopic segmentectomy. Method： Retrospective analysis of the clinical data of 80 patients undergoing thoracoscopic segmentectomy in our hospital from February 2019 to January 2021， according to the patient selection plan， it is divided into a control group and an observation group. 40 cases in the control group， used routine observation to enhance CT images to formulate surgical plans， 40 cases in the observation group ，used three-dimensional reconstruction to formulate and implement individualized thoracoscopic segmentectomy. The surgical results of the two groups were compared. Result： The total postoperative effective rate in observation group was 92.5% significantly higher than 67.5% in control group （P<0.05）. The operative time （114.37±22.39） min and hospital stay （10.51±2.50） d in the observation group were shorter than （145.93±20.78） min and （13.98±2.89） d

in the control group， the intraoperative blood loss in the observation group （120.79±16.42） mL was less than （159.38±18.27） mL in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of three-dimensional reconstruction technology in thoracoscopic segmental lung resection can assist physicians in precise preoperative planning of the surgical plan， reduce the difficulty of surgery， be safe and reliable， patients benefit more， and it is worthy of clinical practice by the majority of physicians.

[Key words] 3D reconstruction technology Segmentectomy Thoracoscopy Lung tumors

First-author’s address： Xinyu People’s Hospital， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.007

近年來，肺癌的發(fā)病率和致死率在不斷上升，已位列各類腫瘤死亡首位[1]。而隨著臨床低劑量螺旋CT檢查在肺癌篩查和常規(guī)體檢中的廣泛應(yīng)用，越來越多的以肺結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)癥狀的早期肺癌和老年肺癌患者被發(fā)現(xiàn)[2-4]。肺葉切除術(shù)是目前早期肺癌的標準手術(shù)方式，但對于高齡患者由于大部分人其基礎(chǔ)病較多，耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥增多等影響因素，開展此手術(shù)并不合適[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，對于此類患者肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)療效基本一致，同時還可降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，但該手術(shù)對精確度、醫(yī)師經(jīng)驗等方面要求較高[6]。精準的肺段切除不僅可以保留更多的肺功能，也可以使患者快速康復(fù)。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和進步，三維重建技術(shù)已在臨床手術(shù)中廣泛應(yīng)用，這為精準肺段切除術(shù)提供了強有力的技術(shù)支持，極大的輔助醫(yī)師在術(shù)前精確地了解肺內(nèi)結(jié)節(jié)位置，預(yù)估切除范圍[7-8]。本研究回顧性分析三維重建技術(shù)在胸腔鏡下肺段切除術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床實踐提供有利的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，回顧性分析本院2019年2月-2021年1月收治的80例實施胸腔鏡下肺段切除術(shù)患者臨床資料。（1）納入標準：根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南（national comprehensive cancer network，NCCN），如果將亞肺葉切除應(yīng)用于肺癌的早期階段，應(yīng)滿足以下手術(shù)指征，①切緣距腫瘤≥2 cm，或大于等于腫瘤的直徑;②適當(dāng)采樣N1和N2站淋巴結(jié)?；颊咝铦M足的條件，①原位癌患者;②肺部確診為周圍型結(jié)節(jié)，且腫瘤直徑≤2 cm;③以磨玻璃成分為主（≥50%）;④未見遠處轉(zhuǎn)移[9]。（2）排除標準：①患者有大量氣胸，嚴重肺纖維化或感染等;②存在嚴重電解質(zhì)紊亂、心血管疾病等;③有嚴重精神疾病的患者;④依從性差，不配合治療和隨訪患者。按照患者選擇方案將其劃分為對照組和觀察組，各40例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前手術(shù)規(guī)劃 術(shù)前所有患者給予常規(guī)性胸部血管增強CT檢查，區(qū)分血管及組織;常規(guī)肺功能、血氣檢查;心電圖、心臟彩超檢查;肝膽胰脾腎彩色超聲檢查、纖維支氣管鏡檢查、頭顱MRI檢查。觀察組在此基礎(chǔ)上進行三維圖像重建并進行手術(shù)規(guī)劃。首先，將CT二維圖像信息以DICOM格式導(dǎo)入沈陽東軟醫(yī)療系統(tǒng)有限公司授權(quán)的DeepInsight三維重建軟件系統(tǒng)中。其次，選取氣管、血管和結(jié)節(jié)的種子點，進行三維重建，之后進行肺葉重建和劃分。最后，根據(jù)重建模型準確定位肺結(jié)節(jié)所處肺段的空間位置，判斷有無肺段支氣管、血管變異，制定手術(shù)方案。

1.2.2 手術(shù)方法 經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究，手術(shù)均由同一位胸外科經(jīng)驗豐富資歷較高的主任醫(yī)師主刀完成。根據(jù)三維重建技術(shù)，明確肺結(jié)節(jié)位置并結(jié)合患者實際情況，觀察是否存在變異，按照術(shù)前手術(shù)規(guī)劃完成胸腔鏡下肺段切除手術(shù)。患者采用全身麻醉雙腔氣管插管，身體以90°側(cè)臥位，術(shù)中健側(cè)肺通氣，切口采用三孔法操作，在第7肋骨間做長約1.5 cm的切口作為胸腔鏡觀察孔，在第4肋骨間做長3～4 cm的切口作為主操作孔，在第9肋骨間做長約2 cm的切口作為輔助操作孔。參考三維重建圖像依次游離出靶段肺靜脈、動脈及支氣管，用一次性直線切割閉合器離斷肺段靜脈、肺段動脈。沿血管鞘向遠端游離，防止誤斷支氣管及肺動靜脈血管。將肺部結(jié)節(jié)或磨玻璃眼影所在肺段標本取出，肺段手術(shù)同時行淋巴結(jié)采樣。手術(shù)完成后囑麻醉師膨肺，沖洗胸腔，創(chuàng)面止血，放置胸腔閉式引流管，逐層縫合關(guān)胸。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）比較兩組患者的手術(shù)效果。顯效，術(shù)后7 d經(jīng)胸部CT檢查無殘留，顯示完全切除;有效，術(shù)后檢查存在少量病灶，原病灶大部分顯示切除;無效，仍存在大量病灶未切除[10]?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組圍術(shù)期指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時間、住院時間）。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（感染、咯血、肺水腫、胸腔積液）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究中采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率或者構(gòu)成比表示，兩組比較采用字2檢驗，等級資料對比采用秩和檢驗。以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較 兩組患者的基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者治療效果比較 觀察組患者術(shù)后總有效率92.5%顯著高于對照組67.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.813，P=0.005），見表2。

2.3 兩組患者圍術(shù)期指標比較 觀察組患者手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組胸管拔管時間和術(shù)后引流量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后全部順利出院，在隨后6個月隨訪中，未出現(xiàn)死亡病例，并發(fā)癥予以對癥治療后均已好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.287，P=0.789），見表4。

3 討論

肺癌是發(fā)病率和死亡率均較高的一種惡性腫瘤，并且其發(fā)病率仍在逐年上升[11-12]。由于其早期癥狀不典型難以被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者被確診時早已處于肺癌晚期，而目前尚無有效藥物治愈[13]。但隨著CT技術(shù)的進步與普及，越來越多的患者在常規(guī)體檢中被發(fā)現(xiàn)，對于未轉(zhuǎn)移遠處或未侵犯重要組織且直徑<2 cm的早期肺癌可實施肺段切除術(shù)[14-15]。肺段切除術(shù)是一項精確度要求較高的手術(shù)，通過借助輔助檢查技術(shù)如三維重建技術(shù)可以幫助醫(yī)師精準的制定手術(shù)方案。Bedetti等[16]認為通過使用三維重建技術(shù)可以獲得腫瘤、肺動脈、支氣管之間關(guān)系的術(shù)前信息，還可以發(fā)現(xiàn)患者的血管變異情況，為醫(yī)師提供全面準確的術(shù)前信息，成為精準肺段切除術(shù)的有力工具。

Moon等[17]研究了接受肺段切除術(shù)的患者和接受肺葉切除術(shù)的患者，結(jié)果肺段切除術(shù)后的全肺功能比肺葉切除術(shù)后明顯保留。有學(xué)者研究指出，三維重建技術(shù)建立個體化的數(shù)字模型，可以幫助醫(yī)師制定有利的手術(shù)方案，并在術(shù)前掌握較為詳細的肺部結(jié)構(gòu)資料，提前做好預(yù)案，進行手術(shù)模擬，降低手術(shù)風(fēng)險，提高成功率[18-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)前使用三維重建技術(shù)后為患者制定個體化手術(shù)方案，與對照組相比患者的效果明顯提高（P<0.05）;通過患者圍術(shù)期指標對比，手術(shù)時間、住院天數(shù)明顯縮短、術(shù)中出血量顯著減少，這一結(jié)果與上述文獻報道結(jié)論相符，分析原因如下：（1）在三維重建技術(shù)的指導(dǎo)下，能夠更確切的清楚血管和支氣管的位置，直觀的判斷所需切除部位環(huán)境情況和切除范圍，降低誤碰到周圍其他血管的概率。（2）三維重建技術(shù)可以提前發(fā)現(xiàn)罕見變異血管，更精確地識別切除肺段的位置，控制好手術(shù)切緣范圍，從而保證手術(shù)切除效果。（3）在精確還原的基礎(chǔ)上，標記腫物位置，測量周邊組織距離，減少術(shù)中操作的步驟，減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血量。姜云飛等[21]對患者進行三維重建后發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的某些腫瘤特征在三維重建中的顯示要優(yōu)于二維圖像，醫(yī)師可以準確地診斷惡性腫瘤的陽性情況，降低誤判的可能。兩組患者的術(shù)后病理主要是原位腺癌、腺癌和良性病變（炎性假瘤、結(jié)核瘤、結(jié)節(jié)），主要是因為本研究患者數(shù)量較少，數(shù)據(jù)存在集中性，代表性不強，因此仍需要大樣本數(shù)據(jù)進一步研究。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥主要是肺水腫、感染、咯血、胸腔積液，其他并發(fā)癥較少的原因是通過三維重建技術(shù)的輔助，手術(shù)切除范圍縮小，周邊組織損傷減少，手術(shù)由資歷高、經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主刀，降低了手術(shù)風(fēng)險的同時也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

三維重建技術(shù)可以全方位顯示肺部腫瘤的形態(tài)和特征，立體的呈現(xiàn)之間的空間關(guān)系，明確各個血管、氣管的走向，還可以在多平面進行任意方向的切割和重建，實現(xiàn)實時交互顯示，直觀準確的實時導(dǎo)航[22-23]。應(yīng)用在術(shù)中影像導(dǎo)航胸腔鏡肺段切除術(shù)中，可指導(dǎo)對于靶段支氣管、血管精準定位、準確判斷和制定預(yù)案，最終達到降低手術(shù)難度、減少組織創(chuàng)傷、保留肺部功能、患者快速康復(fù)等。

綜上所述，三維重建技術(shù)在胸腔鏡下肺段切除術(shù)的應(yīng)用效果顯著，可以輔助醫(yī)師在術(shù)前精確規(guī)劃手術(shù)方案，降低手術(shù)難度，安全可靠，患者受益良多，值得廣大醫(yī)師臨床實踐。

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（收稿日期：2021-04-09） （本文編輯：張爽）

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