嚴(yán)晨 余麗娜 楊勇勝

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮鉗夾復(fù)位下MIPPO內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療脛骨中下段骨折患者的效果及對(duì)骨代謝指標(biāo)水平及生活質(zhì)量的影響。方法：選取2020年1月-2021年5月在本院治療的脛骨中下段骨折患者60例，隨機(jī)分為兩組，每組30例。對(duì)照組應(yīng)用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，研究組應(yīng)用經(jīng)皮鉗夾復(fù)位下MIPPO內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療，比較兩組骨代謝指標(biāo)、手術(shù)結(jié)果、血栓發(fā)生率、瘀斑、疼痛與腫脹評(píng)分及生活質(zhì)量。結(jié)果：研究組術(shù)后3個(gè)月的DPD、OPG、ALP水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組住院時(shí)間、愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后3個(gè)月的瘀斑評(píng)分、疼痛評(píng)分、腫脹評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組的心理健康、角色功能、社會(huì)功能、軀體功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組的心理健康、角色功能、社會(huì)功能、軀體功能評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用經(jīng)皮鉗夾復(fù)位下MIPPO內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療脛骨中下段骨折患者效果良好，可以有效縮短患者的愈合時(shí)間，降低血栓的發(fā)生率，同時(shí)可以改善患者的骨代謝、腫脹、疼痛和瘀斑情況，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮鉗夾 MIPPO 內(nèi)側(cè)鎖定鋼板 脛骨中下段骨折

Effect of MIPPO Medial Locking Plate on Quality of Life and Bone Metabolism in Patients with Middle and Lower Tibial Fractures Treated with Percutaneous Clamp Reduction/YAN Chen， YU Li’na， YANG Yongsheng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30）： 0-042

[Abstract] Objective： To investigate the effect of percutaneous clamp reduction with MIPPO medial locking plate in the treatment of middle and lower segment tibia fracture and its effect on bone metabolism and quality of life. Method： A total of 60 patients with middle and lower tibial fractures treated in our hospital from January 2020 to May 2021 were randomly divided into two groups， 30 cases in each group. The control group was treated with intramedullary nail internal fixation， and the study group was treated with MIPPO medial locking plate under percutaneous clamp reduction. The bone metabolic indexes， surgical results， incidence of thrombosis， ecchymosis， pain and swelling scores and quality of life were compared. Result： The levels of DPD， OPG and ALP in the study group 3 months after surgery were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in hospital stay and healing time between the two groups （P>0.05）. The amount of intraoperative blood loss in the study group was less than the control group， the surgery time was shorter than that of the control group， and the incidence of thrombosis was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The ecchymosis score， pain score and swelling score of the study group were lower than those of the control group 3 months after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in mental health， role function， social function and physical function scores between the two groups （P>0.05）. 3 months after surgery， the scores of mental health， role function， social function and physical function in both groups were higher than those before surgery， and those in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of percutaneous clamp reduction and reduction of MIPPO medial locking plate in the treatment of patients with middle and lower segment tibia fracture has a good effect， which can effectively shorten the healing time of patients， reduce the incidence of thrombosis， improve the bone metabolism， swelling， pain and ecchymosis of patients， and improve the quality of life of patients.

[Key words] Percutaneous clamp MIPPO Medial locking plate Fracture of middle and lower tibia

First-author’s address： Second People’s Hospital of Jingdezhen City， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.009

在全身骨折中，脛骨骨折約占13.7%，是較為常見的一種骨折類型，而脛骨骨折中，中下段是骨折好發(fā)部位。脛骨中下段周圍的軟組織相對(duì)較少，骨折后滋養(yǎng)血管損傷，局部供血差，容易出現(xiàn)不愈合、骨折遲緩愈合等并發(fā)癥。治療方法的選擇較為關(guān)鍵，一直是臨床的難點(diǎn)[1]。非手術(shù)治療容易導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失、復(fù)位不良，骨折處畸形愈合，因此針對(duì)此類患者臨床多采用手術(shù)治療。手術(shù)治療的方法包括前外側(cè)鋼板固定，外固定架固定、髓內(nèi)釘固定以及內(nèi)側(cè)鋼板固定[2]。目前治療脛骨中下段骨折最常見的方法為髓內(nèi)釘固定和內(nèi)側(cè)鎖定鋼板固定。髓內(nèi)釘固定以及鋼板固定各有優(yōu)缺點(diǎn)，切開復(fù)位鋼板固定手術(shù)中，需要?jiǎng)冸x一定范圍的骨膜和軟組織，另外置入的鋼板也會(huì)影響皮質(zhì)骨血供，因此增加了皮膚壞死、傷口感染、骨折延遲愈合、不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。髓內(nèi)釘治療被認(rèn)為有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，但也會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛或骨折畸形愈合等[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)（MIPPO）可以維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，避免直接暴露骨折端，最大程度保護(hù)骨折端和周圍的血管，為骨折的愈合提供良好的生物環(huán)境。能夠減少傷口感染、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)疼痛等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以加速骨折愈合，術(shù)中牽引、點(diǎn)狀復(fù)位鉗經(jīng)皮鉗夾復(fù)位大大降低了復(fù)位不良或切開復(fù)位的概率[4]。目前經(jīng)皮鉗夾復(fù)位下MIPPO內(nèi)側(cè)鎖定鋼板在脛骨中下段骨折的研究相對(duì)較少，基于此，本研究主要分析脛骨中下段骨折患者應(yīng)用經(jīng)皮鉗夾復(fù)位下MIPPO內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年5月于本院治療的脛骨中下段骨折患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)確診為脛骨中下段骨折;傷前肢體未見明顯的功能障礙;新鮮閉合性骨折[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病;病理性骨折;存在手術(shù)禁忌;近關(guān)節(jié)部位的骨折;骨質(zhì)疏松嚴(yán)重;依從性差。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組30例。本研究獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，且患者簽訂知情同意書。

1.2 方法 （1）對(duì)照組應(yīng)用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，呈仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉后，將氣囊止血帶捆在患肢大腿中上段，入路方式：膝正中入路，切口長(zhǎng)6 cm，將髕韌帶縱行劈開暴露脛骨平臺(tái)前方，在斜坡頂點(diǎn)平臺(tái)中央位置開口，之后將導(dǎo)針插入，復(fù)位，擴(kuò)髓，通過C臂機(jī)觀察復(fù)位固定滿意后，選擇粗細(xì)長(zhǎng)短合適的髓內(nèi)釘插入，安裝瞄準(zhǔn)裝置，遠(yuǎn)近段各鎖入2枚鎖釘，全程在C臂機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行。（2）研究組應(yīng)用經(jīng)皮鉗夾復(fù)位下MIPPO內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療，術(shù)前給予患者腰硬聯(lián)合麻醉，保持仰臥位，在C臂機(jī)透視下確定脛骨中下段骨折移位情況，經(jīng)外旋或內(nèi)旋、持續(xù)牽引等，選擇合適長(zhǎng)度的脛骨中下段內(nèi)側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板，通過C臂機(jī)明確復(fù)位情況，在患肢內(nèi)踝行2～3 cm的縱行切口，切開筋膜層，選擇骨膜剝離器，通過骨膜外逆行創(chuàng)建皮下隧道，在骨折處的內(nèi)側(cè)區(qū)域?qū)㈡i定解剖的加壓鋼板插入，不用顯露骨折區(qū)。在骨折區(qū)近端順脛骨嵴做一個(gè)小切口，經(jīng)鋼板上對(duì)螺帽小孔進(jìn)行定位，在鋼板的遠(yuǎn)近兩端各放入克氏針固定（1枚），再將鎖定螺釘分別擰入鋼板的遠(yuǎn)近兩端進(jìn)行固定，選擇鋼板（長(zhǎng)度相同）進(jìn)行體外對(duì)比，待螺釘孔定位準(zhǔn)確后，作0.5 cm的小切口進(jìn)行鎖定固定，術(shù)后通過C臂機(jī)觀察骨折端的對(duì)位對(duì)線和鋼板部分是否良好。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組骨代謝指標(biāo)，抽取3 mL空腹靜脈血，以3 000 r/min速度離心處理10 min，獲取血清，對(duì)脫氧吡啶啉（DPD）、骨保護(hù)素（OPG）、堿性磷酸酶（ALP）水平應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)，相關(guān)操作依據(jù)說明書進(jìn)行。（2）比較兩組手術(shù)及骨折愈合指標(biāo)，血栓發(fā)生率。采用LogiQ7型彩色多普勒超聲檢查儀，血栓發(fā)生診斷依據(jù)：通過探頭擠壓肢體或進(jìn)行壓迫觀察，靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)或靜脈不能被壓陷。（3）比較兩組瘀斑、疼痛與腫脹評(píng)分，客觀量化瘀斑、腫脹癥狀，應(yīng)用3級(jí)評(píng)分法對(duì)癥狀評(píng)分評(píng)價(jià)，6分：重，4分：中，2分：輕。應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，畫10 cm線，一端代表10，另一端代表0，依據(jù)個(gè)人感受對(duì)應(yīng)標(biāo)記，強(qiáng)烈疼痛：7～10分，疼痛影響睡眠：4～6分，輕微疼痛：1～3分。分?jǐn)?shù)越低，疼痛程度越低[6]。（4）比較兩組生活質(zhì)量評(píng)分，SF-36量表共包含8個(gè)維度，即總體健康、精神健康、心理健康、一般健康、軀體功能、精力、角色功能、社會(huì)功能，選擇其中的4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，即心理健康，角色功能、社會(huì)功能、軀體功能，每個(gè)維度評(píng)分均為百分制，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡26～57歲，平均（41.33±2.24）歲;受傷原因：車禍20例，高處墜落5例，摔傷5例;女11例，男19例。研究組年齡26～57歲，平均（41.29±2.19）歲，受傷原因：車禍21例，高處墜落6例，摔傷3例;女13例，男17例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較 研究組術(shù)后3個(gè)月的DPD、OPG、ALP水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)、骨折愈合指標(biāo)及血栓發(fā)生率比

較 兩組住院時(shí)間、愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組瘀斑、疼痛與腫脹評(píng)分比較 研究組術(shù)后3個(gè)月的瘀斑評(píng)分、疼痛評(píng)分、腫脹評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)前，兩組的心理健康、角色功能、社會(huì)功能、軀體功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組的心理健康、角色功能、社會(huì)功能、軀體功能評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

脛骨是人體較為重要的負(fù)重骨，近幾年高能量損傷導(dǎo)致的脛骨骨折患者日益增多[7]。脛骨干的血液供應(yīng)方式較為特殊，主要組成有骨骺干骺端、骨膜血管系統(tǒng)和滋養(yǎng)動(dòng)脈系統(tǒng)，損傷其中任意一個(gè)血管，均會(huì)增加骨折不愈合率和骨折延遲愈合率[8-9]。另外，由于中下段的血供和肌肉附著較少，一旦骨折其愈合速度相對(duì)更慢，發(fā)生骨折不愈合或延遲愈合的概率更高[10]。通過微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨骨折是臨床工作共識(shí)，且其較為重視保護(hù)患者骨折處的血運(yùn)[11]。內(nèi)固定、解剖復(fù)位是臨床中治療脛骨中下段骨折的關(guān)鍵原則，常用的內(nèi)固定方法為MIPPO以及髓內(nèi)釘固定，兩種術(shù)式均因有創(chuàng)傷小，不剝離骨膜的優(yōu)點(diǎn)在臨床中廣泛應(yīng)用[12]。

有學(xué)者認(rèn)為治療脛骨中下段骨折最理想的手術(shù)方法為髓內(nèi)釘固定治療，原因在于其對(duì)骨折處的軟組織、骨膜的損傷最小，對(duì)骨折處的血供有保護(hù)作用，通過螺紋鎖定固定效果較好，術(shù)后不容易出現(xiàn)固定失敗的情況，且其具有增加斷端穩(wěn)定、降低負(fù)重遮擋應(yīng)力、創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣以及穩(wěn)定性好的優(yōu)勢(shì)[13]。但也有學(xué)者認(rèn)為此方法有較多不足，如抗旋轉(zhuǎn)能力差，且擴(kuò)髓操作會(huì)破壞髓腔的血運(yùn)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壞死，影響骨折的愈合。另外，在脛骨遠(yuǎn)端骨折中應(yīng)用髓內(nèi)釘治療時(shí)因遠(yuǎn)端干骺端鎖定較寬，存在畸形愈合、骨不連的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

MIPPO是近幾年主要應(yīng)用于四肢骨折治療的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有并發(fā)癥低、適應(yīng)范圍廣、無須擴(kuò)張髓腔、操作簡(jiǎn)單、對(duì)皮質(zhì)血液供應(yīng)影響小、無須外固定的優(yōu)勢(shì)[15]。而脛骨中下段骨折患者應(yīng)用經(jīng)皮鉗夾復(fù)位下MIPPO內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療不僅可以獲得預(yù)期的復(fù)位效果，且其復(fù)位原理和生物力學(xué)特點(diǎn)相符[16-17]。其復(fù)位原理：骨折端經(jīng)復(fù)位鉗的夾持作用會(huì)向內(nèi)植鋼板方向移動(dòng)，用于調(diào)整骨折斷端的錯(cuò)位和成角[18]。經(jīng)皮鉗夾復(fù)位下MIPPO內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療方法和生物力學(xué)特點(diǎn)相符，會(huì)最大程度保留骨折處的殘留血液供應(yīng)，保證骨折處周圍組織和碎骨塊的連續(xù)性，不僅可以提高骨折復(fù)位的穩(wěn)定性，還可以加速患者的愈合[19-20]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后3個(gè)月的DPD、OPG、ALP水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示，經(jīng)皮鉗夾復(fù)位下MIPPO內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療有利于提高患者骨代謝指標(biāo)，進(jìn)而可加快病情恢復(fù)速度，縮短住院時(shí)間，降低經(jīng)濟(jì)壓力。

本研究結(jié)果顯示，兩組的骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明脛骨中下段骨折患者應(yīng)用MIPPO和髓內(nèi)釘固定治療在骨折愈合方面的效果相近。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，血栓發(fā)生率于低對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明經(jīng)皮鉗夾復(fù)位下MIPPO內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量及降低術(shù)后血栓發(fā)生率，對(duì)患者預(yù)后改善具有非常重要的作用。分析原因是經(jīng)皮鉗夾復(fù)位下MIPPO內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療無須剝離骨膜，能最大程度保留骨膜的血供，無須骨折斷端切開，無須擴(kuò)髓，降低局部抵抗力[21]。另外由于髓內(nèi)釘治療需要行6 cm左右的切口，且需要在脛骨的近端開髓，因此術(shù)中出血量相對(duì)較多[22]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后3個(gè)月的瘀斑評(píng)分、疼痛評(píng)分、腫脹評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示，經(jīng)皮鉗夾復(fù)位下MIPPO內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療是一種安全且有效的方法，操作更加簡(jiǎn)便，對(duì)軟組織的損傷小，患者恢復(fù)快[23]。另外經(jīng)皮鉗夾復(fù)位下MIPPO內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療可以潛行到肌肉下隧道直接插入，能有效降低對(duì)周圍軟組織和血供的破壞，有利于改善血液循環(huán)，可降低患者疼痛及腫脹程度，患者治療依從性較高[24]。脛骨骨折影響患者正常工作和生活，患者易出現(xiàn)負(fù)面情緒，對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)皮鉗夾復(fù)位下MIPPO內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療后，生活職能得到改善，本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分更高（P<0.05）。結(jié)果提示，較髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，經(jīng)皮鉗夾復(fù)位下MIPPO內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療可更大程度改善患者認(rèn)知功能、角色功能、社會(huì)功能、軀體功能，進(jìn)而提升患者生活質(zhì)量，該治療方法臨床應(yīng)用價(jià)值及可行性較高。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)皮鉗夾復(fù)位下MIPPO內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療脛骨中下段骨折患者效果良好，可以有效縮短患者的愈合時(shí)間，降低血栓的發(fā)生率，同時(shí)可以改善患者的骨代謝、腫脹、疼痛和瘀斑情況，提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-09-18） （本文編輯：姬思雨）