李存江 張輝

(徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

手術是食管癌的主要治療方式，目前微創(chuàng)食管癌切除術由于較開放手術具有恢復快、創(chuàng)傷小的特殊優(yōu)勢，逐漸廣泛應用于食管癌的治療〔1〕。在食管癌手術中，喉返神經旁淋巴結(RLNLN)清掃是重點與難點。一方面，由于喉返神經位于氣管食管溝內，較難清掃，轉移率相對較高，而RLNLN轉移是食管癌手術患者預后的重要影響因素，對RLNLN的清掃具有重要意義〔2〕。研究表明，RLNLN清掃可顯著提高食管癌患者的5年生存率〔3〕。另一方面，RLNLN清掃也是食管癌手術治療的難點，由于喉返神經位置特殊，且上縱隔空間小，解剖復雜，造成RLNLN清掃難度高〔4〕。且在食管癌手術中清掃RLNLN時容易損傷喉返神經，造成術者清掃不徹底的情況發(fā)生，從而影響預后〔5〕。近年來，改良喉返神經淋巴結清掃出現(xiàn)并應用于食管癌患者的手術治療中，取得了一定效果，已被證明可有效解決RLNLN清掃不徹底和損傷性大的問題〔6〕。但目前關于改良喉返神經淋巴結清掃對老年食管癌患者預后的影響相關研究較少。本研究擬分析改良喉返神經淋巴結清掃對老年胸腔鏡食管癌手術患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機數(shù)字表法將2015年1月至2017年3月徐州市中心醫(yī)院進行胸腔鏡食管癌手術治療的34例老年患者分為觀察組與對照組各17例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者與家屬均知情且自愿簽署同意書。觀察組男15例，女2例；年齡61～78歲，平均(71.21±5.86)歲；體重指數(shù)18.19～24.75 kg/m2，平均(22.39±0.97)kg/m2；病灶位置：食管上段9例，中段7例，下段1例。對照組男14例，女3例；年齡62～79歲，平均(71.25±6.02)歲；體重指數(shù)18.25～24.46 kg/m2，平均(22.43±0.94)kg/m2；病灶位置：食管上段8例，胸中段7例，下段2例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2入選標準 納入標準：①符合《中國早期食管癌篩查及內鏡診治專家共識意見精簡版(2014年，北京)》〔7〕中食管癌診斷標準；②經病理檢查結果確診為食管癌；③經病史、胃鏡檢查、放射學檢查、實驗室檢查等確定無其他重要臟器器質性病變；④無凝血功能障礙。排除標準：①合并內分泌系統(tǒng)，血液系統(tǒng)或心、肝、腎疾?。虎诤喜⑸舷莱鲅?、食管狹窄等其他嚴重消化系統(tǒng)疾?。虎酆喜⑵渌麗盒阅[瘤；④心肺或肝臟、腎臟功能不全；⑤存在明顯的外侵或穿孔跡象；⑥出現(xiàn)遠處轉移。

1.3手術方法 兩組均接受胸腔鏡食管癌切除術治療，均應用McKeown術式。

1.4淋巴結清掃方法 (1)觀察組給予改良喉返神經淋巴結清掃。將氣管食管溝筋膜打開，氣管下段與左主支氣管利用卵圓鉗牽引，使食管氣管溝暴露。由下至上緊貼氣管左緣銳性結合鈍性游離，在不損傷神經鞘膜的基礎上清除左側喉返神經周圍淋巴組織。若有滲血現(xiàn)象對術野造成影響則應使用止血的紗布壓迫止血，再進行淋巴結清掃，避免左喉返神經損傷，移開止血紗布后進行解剖。(2)對照組給予傳統(tǒng)淋巴結清掃。胸腔鏡下，使用吸引器對氣管壓迫向一側暴露食管氣管溝，銳性結合鈍性自下而上游離左側喉返神經起始部到頸胸交界，清掃淋巴結。

1.5術后處理方法 給予鼻飼管腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)，術后7 d行食管造影，觀察吻合口愈合情況，檢查是否出現(xiàn)吻合口瘺，若無異常可拔除胃管經口進食。根據術后具體病理情況與患者意愿進行術后輔助放化療，結束后進行隨訪。隨訪時對患者進行常規(guī)體檢與頸部彩超、電子胃鏡、胸腹部增強CT，對復發(fā)率與生存率進行統(tǒng)計。

1.6評價指標 ①手術相關指標：比較兩組術中出血量及手術時間、術后胸管留置時間與住院時間比較。②淋巴結清掃情況：比較兩組RLNLN清掃時間及左、右RLNLN清掃數(shù)量。③預后情況：隨訪3年，比較兩組生存率與復發(fā)轉移率。④并發(fā)癥：比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心律失常(通過心電圖判斷)、吻合口瘺(X線檢查可見吻合口附近或縱隔有造影劑外溢)、喉返神經損傷(術后聲音嘶啞或喉鏡示聲帶麻痹)。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標 兩組術中出血量、手術時間、術后胸管留置時間與住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2兩組淋巴結清掃情況比較 觀察組RLNLN清掃時間短于對照組，左、右RLNLN清掃數(shù)量多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組淋巴結清掃情況比較

2.3兩組預后情況比較 隨訪3年，觀察組生存率〔13例(76.47%)〕高于對照組〔10例(58.82%)〕，復發(fā)轉移率〔4例(23.53%)〕低于對照組〔12例(70.59%)〕，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.209、4.821，P=0.040、0.028)。

2.4兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.029,P=0.045)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%),n=17〕

3 討 論

食管癌術中RLNLN清掃對食管癌患者較為重要，是改善患者預后的重要措施〔8〕。同時，RLNLN清掃也是術后準確進行病理分期與治療方案制定的基礎〔9〕。且進行淋巴結清掃時，若損傷喉返神經可能影響聲門關閉，造成術后聲嘶，甚至降低咳嗽能力，引起呼吸衰竭、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生〔10，11〕。因此，提高RLNLN清掃效果對食管癌手術患者較為重要。

本研究結果說明改良喉返神經淋巴結清掃的實施不會增加術中出血量，不延長手術時間和恢復時間。但分析兩種淋巴結清掃方式的淋巴結清掃效果發(fā)現(xiàn)，改良喉返神經淋巴結清掃有利于縮短RLNLN清掃時間和增加左、右RLNLN清掃數(shù)量，獲得更好的治療效果。分析原因可能為：傳統(tǒng)的淋巴結清掃通過全程游離食管與牽開食管，使用電凝鉤或腔鏡抓鉗暴露神經進行淋巴結清掃，這種淋巴結清掃方式容易受喉返神經位置特殊的影響及操作孔位置的限制，無法達到充分暴露，從而影響淋巴結徹底清掃效果〔12〕。且傳統(tǒng)的淋巴結清掃鉗夾食管容易造成游離神經或食管肌層出血，影響手術視野，致使術中神經辨認不清，對徹底清掃RLNLN造成阻礙〔13〕。而改良喉返神經淋巴結清掃對氣管左側壁結締組織與上段食管系膜進行逐步松解，部分食管保留，可用于神經牽引，同時通過腹側牽壓氣管、背側挑離食管使喉返神經暴露保持張力，從而擴充食管氣管溝空間，增加手術視野，有效暴露神經，使淋巴結清掃難度減小〔14〕。

此外，本研究結果還說明，相較于傳統(tǒng)淋巴結清掃方式，改良喉返神經淋巴結清掃有利于降低術后復發(fā)轉移率和提升生存率。究其原因為：改良喉返神經淋巴結清掃改變雙腔氣管插管影響氣管下段暴露的情況，通過氣囊的方式，有利于氣管的暴露，增加淋巴結清掃數(shù)量，這利于減少術后復發(fā)風險，繼而提高生存率〔15〕。而傳統(tǒng)淋巴結清掃通過自下而上沿喉返神經清掃的方式，可能造成神經周圍滲血，且存在暴露不清的現(xiàn)象，對RLNLN的清掃不徹底〔16〕。而改良喉返神經淋巴結清掃改變了淋巴結清掃的順序與層次，對左側氣管食管溝由淺入深地進行松解，使左側喉返神經在手術全程得到清晰的暴露，在不損傷神經的前提下，有效達到整塊切除，且在出血情況下可通過小紗條止血，使神經再次暴露，清掃更加徹底，從而減少術后轉移與復發(fā)，提升治療效果，提高生存率〔17〕。另外，本研究結果顯示，傳統(tǒng)清掃方式并發(fā)癥高可能與其清掃范圍大、對機體損傷程度嚴重有關，較改良清掃方式更易造成呼吸困難、吞咽困難等并發(fā)癥，安全性相對較差〔18〕。本研究不足之處為病例較少，期待后續(xù)進一步分析。

綜上，改良喉返神經淋巴結清掃不會增加老年胸腔鏡食管癌手術患者術中出血量，且不延長手術時間、術后胸管留置時間及住院時間，較傳統(tǒng)清掃更利于縮短RLNLN清掃時間，增加左、右RLNLN清掃數(shù)量，患者術后復發(fā)轉移率降低，生存率提高，術后并發(fā)癥減少，清掃安全性提高。