貧窮和常見精神疾病間的因果關(guān)系?；诶碚摵徒?jīng)驗(yàn)證據(jù)得到的機(jī)制：貧窮和抑郁焦慮障礙互為因果、相互交織

為什么生活在貧困中的人更容易被精神疾病影響呢？這篇綜述聚焦于貧窮和常見精神疾病抑郁及焦慮間的雙向因果關(guān)系，利用交叉學(xué)科研究證據(jù)探究其背后機(jī)制。研究顯示：精神疾病會(huì)降低就業(yè)率從而減少收入，而精神衛(wèi)生干預(yù)能夠促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。同理，負(fù)面的經(jīng)濟(jì)沖擊將會(huì)導(dǎo)致精神疾病，而現(xiàn)金援助之類的脫貧項(xiàng)目能促進(jìn)精神健康。理解這些因果關(guān)系背后的機(jī)制對(duì)設(shè)計(jì)相關(guān)政策至關(guān)重要。

抑郁和焦慮是常見的精神疾病。在同一時(shí)間點(diǎn)上，各有3%～4%的世界人口受這兩種疾病困擾，而二者總共導(dǎo)致了全球8%的失能年數(shù)。與20世紀(jì)人們的先入之見相反，這些疾病其實(shí)并非“富貴病”。在一個(gè)給定的地區(qū)中，貧窮人口實(shí)際上相對(duì)于富裕人口更容易受精神疾病的困擾。抑郁、焦慮和自殺率與收入和就業(yè)率呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系。社區(qū)中收入最低的群體相對(duì)于最高收入群體而言有1.5～3倍高的概率受抑郁、焦慮和其他常見精神疾病困擾。以印度為例，同一時(shí)間點(diǎn)上收入最低五分位的群體中約3.4%受抑郁困擾，而最高五分位群體只有1.9%如此（圖1）。

圖1 印度抑郁患病率和收入五分位分布的關(guān)系。印度2周內(nèi)每個(gè)收入五分位分布中的平均抑郁患病率。誤差條標(biāo)示了±1 SEM（標(biāo)準(zhǔn)誤）。數(shù)據(jù)來自2015—2016年印度國家精神衛(wèi)生調(diào)查的分析

本綜述探究了貧窮與精神衛(wèi)生水平間的雙向因果關(guān)系，以及其背后機(jī)制。大眾能夠理解貧窮與不理想的軀體健康相關(guān)，但往往忽視了精神疾病與貧窮間的重要關(guān)系。在傳統(tǒng)上，經(jīng)濟(jì)學(xué)家和政策制定者很少會(huì)優(yōu)先考慮精神衛(wèi)生，精神衛(wèi)生服務(wù)也未被視作一種脫貧方案，而近來這一現(xiàn)象有所改變。精神衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)于軀體健康系統(tǒng)來說資源不足。平均而言，各國明知全球抑郁、焦慮和其他精神疾病導(dǎo)致了約14%的失能年數(shù)，也僅將1.7%的衛(wèi)生預(yù)算花在精神衛(wèi)生上。中低收入國家的衛(wèi)生總預(yù)算本來就少，分配在精神健康上的比例甚至更低（圖2）。盡管精神衛(wèi)生領(lǐng)域的治療手段可能性價(jià)比較高，但在精神衛(wèi)生方面如此低的投入導(dǎo)致了全球80%常見精神疾病的治療缺口，這相對(duì)于軀體疾病而言判若云泥。精神健康和軀體健康緊密相連：當(dāng)軀體健康問題與精神疾病共病時(shí)，預(yù)后、失能情況及花費(fèi)將會(huì)更加不良。然而不同于軀體健康問題，精神疾病會(huì)通過影響認(rèn)知功能、偏好和信念而直接干擾經(jīng)濟(jì)決策，從而使貧窮狀況進(jìn)一步惡化。

圖2 國家收入分級(jí)情況下的精神衛(wèi)生支出。世界銀行設(shè)定的四級(jí)收入分組的國家精神衛(wèi)生預(yù)算占衛(wèi)生總預(yù)算的平均百分?jǐn)?shù)。數(shù)據(jù)來源于2017年WHO精神衛(wèi)生圖譜，衛(wèi)生總支出來源于WHO全球衛(wèi)生支出數(shù)據(jù)庫

貧窮和精神疾病的因果關(guān)系如何？經(jīng)濟(jì)政策能否促進(jìn)精神健康呢？精神衛(wèi)生干預(yù)能否減少貧困人口呢？理解個(gè)中關(guān)系的第一步就在于認(rèn)識(shí)到精神衛(wèi)生和貧窮的復(fù)雜性與多維度特征。精神健康最寬泛的定義是“一種個(gè)體能夠充分利用自己的能力應(yīng)對(duì)日常生活中的壓力，工作卓有成效，并對(duì)社區(qū)做出貢獻(xiàn)的健康狀態(tài)”。這一定義同時(shí)涉及幸福感或生活滿足感以及與焦慮和情緒障礙相關(guān)的癥狀。二者顯然息息相關(guān)，抑郁和焦慮會(huì)影響幸福感，甚至可以說本質(zhì)上精神健康與抑郁、焦慮等精神疾病是一個(gè)連續(xù)譜。

本文聚焦于抑郁及焦慮障礙這兩類最常見的精神疾病與貧窮的因果關(guān)聯(lián)證據(jù)，有關(guān)“精神健康”和“精神疾病”的定義以及評(píng)估介見工具欄1。盡管其他一些更為嚴(yán)重的精神疾病，譬如精神分裂癥與貧窮相關(guān)，也會(huì)對(duì)經(jīng)濟(jì)成果產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，本文不做討論。

工具欄1

抑郁和焦慮的定義和評(píng)估

本文中的抑郁指重性抑郁障礙，是包含精神運(yùn)動(dòng)功能改變、體重減輕、過度睡眠或睡眠不足、食欲下降、疲倦、難以集中注意力、負(fù)罪感或無價(jià)值感的極端感受以及自殺想法的癥狀群。根據(jù)美國精神醫(yī)學(xué)會(huì)的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-5），診斷抑郁還需要上述癥狀的持續(xù)時(shí)間超過2周。

本文中的焦慮指廣泛焦慮障礙，DSM-5中定義為超過6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，感受到持久和過度的恐懼和憂慮，同時(shí)有以下3個(gè)或3個(gè)以上癥狀：坐立不安感、疲倦、難以集中注意力、易激惹、肌張力異常以及睡眠相關(guān)問題。其他一些定義則需要至少一種身體癥狀，如心悸、呼吸困難、惡心或腹部不適、眩暈或麻木感。

大人口樣本中的抑郁和焦慮評(píng)估往往通過非專業(yè)調(diào)查人員或自測(cè)問卷等手段進(jìn)行。可靠性高的快速診斷工具所預(yù)測(cè)診斷的假陽性和假陰性率為10%～20%，且這在低收入國家中有效可行。廣泛應(yīng)用的工具包括針對(duì)焦慮的廣泛性焦慮障礙7項(xiàng)量表（GAD-7），針對(duì)抑郁的患者健康問卷（PHQ-9），或針對(duì)常見精神疾病的自評(píng)問卷20項(xiàng)量表（SRQ-20）。這些量表通常關(guān)注受試者在過去幾周內(nèi)體驗(yàn)到的抑郁和焦慮癥狀（譬如悲傷、難以集中注意力或睡眠問題）。PHQ-9和GAD-7在每個(gè)用于定義重性抑郁障礙和廣泛焦慮障礙的癥狀上各有一道問題。臨床實(shí)踐中，抑郁和焦慮存在一定關(guān)聯(lián)性，正如二者共有一些相同的癥狀。

流行病學(xué)調(diào)查中心用抑郁量表（CES-D）被廣泛運(yùn)用于研究經(jīng)濟(jì)干預(yù)或經(jīng)濟(jì)沖擊對(duì)精神健康的影響。一些研究中也會(huì)用到定制的精神健康指標(biāo)，比如代表性的生活滿意度量表、“壓力指標(biāo)”和憂慮或焦慮評(píng)估指標(biāo)。實(shí)踐中，這些指標(biāo)通常也會(huì)包含PHQ-9和GAD-7中的一些癥狀。

一些國家級(jí)調(diào)查已經(jīng)納入了快速篩查工具，譬如英國縱向家庭調(diào)查和南非國家收入動(dòng)態(tài)研究。

工具欄2

現(xiàn)金援助、降水沖擊與自殺

克里斯蒂安（Christian）、漢森（Hensel）和羅斯（Roth）在印度尼西亞調(diào)查了收入沖擊如何影響自殺率和抑郁率。他們以兩個(gè)自然實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)：各個(gè)地區(qū)不同時(shí)期開展的附帶條件的現(xiàn)金援助計(jì)劃，以及不同時(shí)間及地區(qū)內(nèi)降水量所導(dǎo)致的農(nóng)民收入變化。他們使用印度尼西亞家庭生活調(diào)研中包含的CES-D量表（10項(xiàng)問題）來評(píng)估抑郁。同時(shí)他們納入了自殺事件的發(fā)生率，其數(shù)據(jù)來自人口普查時(shí)鄉(xiāng)村首領(lǐng)的報(bào)告。

在第一批現(xiàn)金援助項(xiàng)目受益的地區(qū)中，他們發(fā)現(xiàn)了自殺數(shù)相較于未在第一批中受益的地區(qū)下降了18%（P<0.01），而這些地區(qū)在現(xiàn)金援助項(xiàng)目開始前表現(xiàn)出的自殺率相似。同時(shí)，人口普查年間因降水量充沛而糧食產(chǎn)量增加的鄉(xiāng)村地區(qū)，相對(duì)于干旱地區(qū)，其抑郁和自殺率都有所降低?，F(xiàn)金援助在經(jīng)歷了干旱的地區(qū)發(fā)揮了更大作用，更大程度地降低了自殺率，這意味著這類政策能夠緩和經(jīng)濟(jì)沖擊導(dǎo)致的精神健康問題（圖3）。

圖3 現(xiàn)金援助、自殺率和干旱。現(xiàn)金援助的預(yù)期效果可由地區(qū)自殺率來評(píng)價(jià)，除了可以所有地區(qū)的居民為樣本外，可以現(xiàn)金援助到達(dá)時(shí)該地區(qū)是否發(fā)生干旱（降水量最低的20%）進(jìn)行分類評(píng)價(jià)。誤差條標(biāo)示了±1 SEM。星號(hào)標(biāo)記了效應(yīng)間的顯著差異；＊＊＊P<0.01

由于這一研究中的自殺事件僅僅納入了區(qū)域內(nèi)水平，很難完全排除現(xiàn)金援助對(duì)象對(duì)村內(nèi)其他人的外溢效應(yīng)。這提示我們除了經(jīng)濟(jì)學(xué)變量外，還需要更好地收集精神健康相關(guān)的數(shù)據(jù)。

與精神健康一樣，貧窮也擁有多個(gè)維度。本文調(diào)查了精神疾病和貧窮的主要經(jīng)濟(jì)學(xué)維度（尤其是收入和失業(yè)）之間的因果關(guān)聯(lián)。本文還涉及貧窮的一些其他維度，包括低教育程度以及軀體健康問題導(dǎo)致的能力低下，以及相對(duì)貧窮和低社會(huì)地位。由于相關(guān)研究數(shù)量有限，本文在精神健康與商品及服務(wù)消費(fèi)的關(guān)系上著墨較少，而這實(shí)際上是對(duì)貧窮更為直觀的一種經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估。有關(guān)這一關(guān)系的現(xiàn)存證據(jù)爭(zhēng)議頗多，但精神疾病和消費(fèi)的橫斷式相關(guān)性，相對(duì)于精神疾病和收入的相關(guān)性來得要弱。短期內(nèi)，收入相對(duì)消費(fèi)是更為不穩(wěn)定的。精神健康和收入間更強(qiáng)的相關(guān)性提示，相比長(zhǎng)期或持續(xù)的改變，精神健康可能會(huì)對(duì)短期經(jīng)濟(jì)狀態(tài)的改變更為敏感。

本文討論了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）中觀察到的脫貧項(xiàng)目和精神衛(wèi)生治療。二者使個(gè)體的貧窮水平以及精神健康狀態(tài)都產(chǎn)生了變化，而這一過程并非刻意為之，因此同其他共有的風(fēng)險(xiǎn)因素全然無關(guān)，由此能夠獲得二者因果關(guān)系的證據(jù)。本文也討論了“自然實(shí)驗(yàn)”，其中經(jīng)濟(jì)條件和精神健康的變化都是自然發(fā)生的，可以稱得上是一個(gè)隨機(jī)過程。文中涉及的案例從譬如彩票中獎(jiǎng)的意外橫財(cái)（其中中獎(jiǎng)?wù)弑环秩胫委熃M，而未中獎(jiǎng)?wù)邭w入對(duì)照組）到惡劣天氣的沖擊（會(huì)影響部分農(nóng)民的收入）。

貧窮與精神健康的因果關(guān)系

失業(yè)和收入減少是貧窮的誘因之一，并常常成為精神疾病出現(xiàn)的前奏。自然實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明其中存在因果關(guān)系。以印度尼西亞鄉(xiāng)村為例，由于極端降水量帶來的農(nóng)產(chǎn)品收成和收入不佳會(huì)導(dǎo)致抑郁和自殺率的增加（圖3和工具欄2）。類似的還有，奧地利因工廠關(guān)閉導(dǎo)致失業(yè)同隨后抗抑郁藥物使用以及精神疾病相關(guān)的住院治療數(shù)升高相關(guān)。美國部分地區(qū)貿(mào)易自由化程度更高，這些地區(qū)部分工人的收入和就業(yè)率降低，而同一批人中的藥物過量使用的致死率增加。失業(yè)除了導(dǎo)致收入減少這一誘因外，是否會(huì)損害精神健康并不明確，但我們認(rèn)為兩種機(jī)制都參與了“絕望至死”的現(xiàn)象。

與此相反，收入和財(cái)富的增長(zhǎng)能夠促進(jìn)精神健康。以美國原住民部落為例，開展賭場(chǎng)生意的部落相對(duì)于其他部落在收入方面顯著上升，而焦慮水平相對(duì)降低。一些研究顯示彩票中獎(jiǎng)?wù)呦鄬?duì)于中獎(jiǎng)獎(jiǎng)金更少或購買彩票而未中獎(jiǎng)?wù)?，其精神健康水平更好。但如果控制購買彩票的次數(shù)和頻率，彩票中獎(jiǎng)對(duì)精神健康只有很小影響或幾乎沒有影響。

評(píng)估脫貧項(xiàng)目的RCT研究能夠證明貧窮導(dǎo)致精神疾病的因果關(guān)系。一些評(píng)估現(xiàn)金援助和寬泛意義上的脫貧項(xiàng)目的研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)精神健康顯著的正面影響，這些影響能夠在很長(zhǎng)時(shí)間范圍內(nèi)持續(xù)下去，持續(xù)到受助者最初因受助而慶賀的狀態(tài)完全消退之后。圖4展示了一項(xiàng)綜合這些研究的Meta分析。以肯尼亞現(xiàn)金援助項(xiàng)目為例，該項(xiàng)目向一些家庭提供了購買力平價(jià)計(jì)算后大約是400～1 500美元（大約3到12個(gè)月的家庭收入）的援助后，消費(fèi)和幸福感提升的同時(shí)，抑郁、壓力和擔(dān)憂都有所減少。抑郁量表的評(píng)分在項(xiàng)目完成的4個(gè)月后下降了0.12個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD），而3年后下降了0.16個(gè)SD，當(dāng)援助金額越大時(shí)，其效果也往往越強(qiáng)。

圖4 脫貧項(xiàng)目對(duì)精神健康的影響。評(píng)估低或中低收入國家脫貧項(xiàng)目的RCT研究以精神健康為指標(biāo)，將其視為治療效果進(jìn)行分析。正面的治療效果意味著更良好的精神健康水平?！艾F(xiàn)金援助”代表研究向低收入家庭提供無條件現(xiàn)金支持的效果?！岸嘟嵌让撠氻?xiàng)目”代表研究通過提供多種支持方式的效果，尤其包括資產(chǎn)轉(zhuǎn)移、技能訓(xùn)練、現(xiàn)金援助以及更好的儲(chǔ)蓄條件和醫(yī)療機(jī)會(huì)，以此使援助對(duì)象擺脫貧窮。治療效果以SD單位表示。如果存在多種后續(xù)評(píng)估結(jié)果，則以最后的結(jié)果為準(zhǔn)。結(jié)果因試驗(yàn)而異，其中涉及各類不同的篩選工具，針對(duì)常見精神疾?。ㄒ话憬】岛?jiǎn)明問卷GHQ-12）、抑郁癥狀（流行病學(xué)調(diào)查中心用抑郁量表CES-D和阿喬利心理評(píng)估APAI-R）、心理健康指標(biāo)PWB以及應(yīng)激知覺量表PSS?！案深A(yù)成本”代表實(shí)施干預(yù)所花費(fèi)的總費(fèi)用，若該數(shù)據(jù)不可得（大部分的現(xiàn)金援助研究如此），則以所有未經(jīng)折算的援助金額總和替代。MER指市場(chǎng)匯率；PPP指購買力平價(jià)數(shù)（根據(jù)匯率折算的真實(shí)生活花費(fèi)）。缺少計(jì)劃結(jié)束年數(shù)意味著在結(jié)果評(píng)估時(shí)該計(jì)劃仍在進(jìn)行

多角度脫貧項(xiàng)目在精神健康方面的收益要高于單純的現(xiàn)金援助。近期對(duì)在6個(gè)國家進(jìn)行的“畢業(yè)項(xiàng)目（Graduation Program）”進(jìn)行了大規(guī)模評(píng)估，該項(xiàng)目對(duì)極貧窮的參與者提供了資產(chǎn)、集中技能訓(xùn)練、暫時(shí)的現(xiàn)金援助、儲(chǔ)蓄刺激以及提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而三年后參與者展現(xiàn)出消費(fèi)和資產(chǎn)的增長(zhǎng)。該項(xiàng)目同時(shí)實(shí)現(xiàn)了精神健康指數(shù)0.1 SD的增長(zhǎng)，這是由幸福感的提升和精神痛苦的減輕所實(shí)現(xiàn)的。其他使用類似手段的項(xiàng)目也實(shí)現(xiàn)了相似的效果。這類項(xiàng)目的長(zhǎng)期效果在經(jīng)濟(jì)和精神健康方面甚至?xí)M(jìn)一步增強(qiáng)。以印度的一項(xiàng)畢業(yè)項(xiàng)目為例，治療組在7年后的精神健康指數(shù)有了0.24 SD的提升。

因此，基于大人口數(shù)據(jù)和各類試驗(yàn)結(jié)論，正向經(jīng)濟(jì)刺激能夠促進(jìn)精神健康，而負(fù)向經(jīng)濟(jì)沖擊則損害精神健康?？煽孔C據(jù)表明經(jīng)濟(jì)條件變化會(huì)產(chǎn)生各類影響，證明貧窮確實(shí)會(huì)導(dǎo)致精神疾病。然而卻存在兩個(gè)例外，上述試驗(yàn)所涉及的經(jīng)濟(jì)狀態(tài)變化最多不過數(shù)年，必須考慮這類短期效應(yīng)能否長(zhǎng)期持續(xù)下去，或是進(jìn)一步增強(qiáng)。下文的一些例證需要數(shù)十年才能觀察到其中的因果聯(lián)系。而其中存在享樂性適應(yīng)，這一效應(yīng)導(dǎo)致精神健康狀態(tài)最終會(huì)適應(yīng)于環(huán)境變化，因此即使永久地提升某人的收入水平也只會(huì)產(chǎn)生一個(gè)有限的長(zhǎng)期效應(yīng)。當(dāng)然，也存在正向經(jīng)濟(jì)刺激被隨后的負(fù)向沖擊所干擾，使精神健康水平回到最初的水平，甚至進(jìn)一步惡化的情況。我們需要從正在進(jìn)行的現(xiàn)金援助計(jì)劃的長(zhǎng)期評(píng)估中找到這一問題的答案。

貧窮導(dǎo)致精神疾病的機(jī)制

貧窮如何導(dǎo)致精神疾病呢？本文探討了數(shù)種可能的因果機(jī)制以及有限的證據(jù)。生活于貧窮中的擔(dān)憂和不確定感可能是精神疾病的重要原因，而貧窮對(duì)兒童發(fā)展和生活環(huán)境的影響也參與其中。而其他一些可能的因果關(guān)系證據(jù)并不那么充足，包括因貧窮導(dǎo)致的軀體疾病，接觸更多暴力和犯罪，以及低社會(huì)地位和社會(huì)孤立。明晰這些機(jī)制對(duì)政策制定有重要的意義。舉例來說，如果憂慮和不確定感是主要的原因，那么提供醫(yī)療和失業(yè)保險(xiǎn)就至關(guān)重要；而如果早年的生活條件起重要作用，那么按需對(duì)養(yǎng)育兒童的父母提供現(xiàn)金援助就是合理的策略。

憂慮和不確定感不僅僅是經(jīng)濟(jì)沖擊的實(shí)在發(fā)生，對(duì)其產(chǎn)生的預(yù)想也將導(dǎo)致精神疾病。貧困人口面對(duì)著相當(dāng)程度的不確定性和收入的不穩(wěn)定性，他們面對(duì)復(fù)雜經(jīng)濟(jì)問題的同時(shí)，又難以獲得正式的保險(xiǎn)援助。長(zhǎng)期應(yīng)對(duì)不穩(wěn)定性所帶來的壓力會(huì)威脅精神健康。與這一假說相一致的是俄勒岡州的一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)，受試的低收入個(gè)體每年基本能夠免費(fèi)得到價(jià)值550～750美元的健康保險(xiǎn)，在數(shù)月內(nèi)，抑郁率下降了約1/4。該效應(yīng)并非因?yàn)榫裥l(wèi)生保健或軀體健康水平的改變。盡管受試者實(shí)際收入有所增加可能起到了一定作用，其收入增長(zhǎng)相對(duì)于上述現(xiàn)金援助項(xiàng)目要小得多，而二者對(duì)抑郁的效果卻相似。相對(duì)應(yīng)的是擁有豐厚而完備社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)的國家，譬如瑞典，經(jīng)濟(jì)沖擊對(duì)精神健康的影響相當(dāng)之小，甚至沒有影響，這進(jìn)一步使這一機(jī)制愈發(fā)可靠。

環(huán)境因素貧困人口通常會(huì)更多接觸由污染、極端天氣和不良的睡眠環(huán)境所導(dǎo)致的環(huán)境應(yīng)激源。許多因素直接與精神健康相關(guān)。極端炎熱的天氣會(huì)導(dǎo)致精神健康自評(píng)水平下降，而自殘和自傷事件增多。相似的是，睡眠剝奪在發(fā)展中國家的鄉(xiāng)村貧困人口中相當(dāng)常見，而睡眠被認(rèn)為是影響精神健康的因素之一。證據(jù)表明促進(jìn)睡眠的臨床干預(yù)能夠減輕抑郁。同時(shí)，生活在貧困中可能會(huì)導(dǎo)致更多地接觸空氣污染，因此從多個(gè)方面影響精神健康：涉及對(duì)身體活動(dòng)的限制以及直接產(chǎn)生神經(jīng)毒性。美國的一項(xiàng)試驗(yàn)中，幫助隨機(jī)選擇的低收入家庭搬進(jìn)富裕社區(qū)后，觀察到抑郁和焦慮水平的下降，而收入水平未有明顯變化。但是難以明確分辨是環(huán)境因素還是高收入社區(qū)的一些其他特征導(dǎo)致了這一變化。

工具欄3

心理治療帶來正向經(jīng)濟(jì)效益的案例

帕特爾等人進(jìn)行了一項(xiàng)有關(guān)短程行為激活（BA）療法的RCT研究，該研究在印度果阿進(jìn)行，治療由非專業(yè)的顧問進(jìn)行，受試者是495名患有抑郁障礙的成人。相較進(jìn)行加強(qiáng)常規(guī)治療的對(duì)照組，治療組患者在3個(gè)月后緩解（以PHQ-9評(píng)分低于10計(jì)，見工具欄1）的概率要高60%，并能夠在12個(gè)月后保持。

證據(jù)顯示這些患者平均能夠多工作2.3天（P＝0.004）并每月減少20美元的衛(wèi)生成本（不計(jì)干預(yù)的花費(fèi)）（圖5）。作為參照，該研究條件下，一個(gè)低技能水平的勞動(dòng)者每月的工資大約是415美元。考慮到每位患者的平均干預(yù)費(fèi)用是66美元，在經(jīng)濟(jì)學(xué)上就可以認(rèn)為這一干預(yù)性價(jià)比相當(dāng)高，甚至在數(shù)月內(nèi)就能夠自負(fù)盈虧。12個(gè)月后，單單患者治療費(fèi)用的降低就會(huì)超過干預(yù)的費(fèi)用，但工作天數(shù)的變化卻不再具有顯著差異。

其他有關(guān)低收入條件下非專業(yè)顧問實(shí)施低成本心理治療的評(píng)估也有相似結(jié)果，這對(duì)精神衛(wèi)生水平有顯著影響。更多有關(guān)此類心理干預(yù)在更寬泛經(jīng)濟(jì)成果上的研究證據(jù)相當(dāng)有價(jià)值。舉例來說，試驗(yàn)可以關(guān)注行政或標(biāo)準(zhǔn)化的調(diào)研數(shù)據(jù)，包括工資、財(cái)產(chǎn)和消費(fèi)。

軀體健康有可靠證據(jù)表明低收入與不理想的軀體健康水平相關(guān)，貧窮會(huì)增加暴露于上述環(huán)境因素的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)難以獲得良好的醫(yī)療衛(wèi)生資源，也增加了急性及慢性健康問題帶來的負(fù)擔(dān)。不良的軀體健康會(huì)通過多種方式影響精神健康。慢性疼痛、對(duì)疾病和死亡的憂慮、疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及受限的身體活動(dòng)能力，都會(huì)損害精神健康。不難理解緣何軀體疾病常常與抑郁和焦慮障礙共病。但是至今只有少量的因果證據(jù)證明貧窮通過影響軀體健康而損害精神健康。上述的一些隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)都沒有在軀體健康上發(fā)現(xiàn)明顯的效應(yīng)，即使存在其損害精神健康的可能。實(shí)際上，軀體健康的改變可能需要更長(zhǎng)的觀察窗口，這些短程研究便難以獲得預(yù)想的結(jié)果。

早年生活條件早年生活于貧困中可能威脅個(gè)體一生的精神健康。這類影響在出生前子宮中——如若孕母暴露于營養(yǎng)不良或應(yīng)激——就可能產(chǎn)生。舉例來說，如果母親的親人在孕期去世（相較于在嬰兒出生后），會(huì)導(dǎo)致嬰兒在隨后的人生中有更高罹患抑郁和焦慮的概率。同時(shí)由于兒童腦的可塑性更高，貧窮對(duì)兒童產(chǎn)生的影響可能更大。這類沖擊會(huì)對(duì)腦的發(fā)育、認(rèn)知功能以及青少年期和成年期的精神健康產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。圍產(chǎn)期的經(jīng)濟(jì)壓力也會(huì)對(duì)兒童的精神健康有長(zhǎng)程影響；加納的一項(xiàng)研究顯示，個(gè)體出生時(shí)的作物價(jià)格下降1SD，成年后的焦慮和抑郁事件會(huì)增加50%，這與母親的營養(yǎng)、哺乳時(shí)長(zhǎng)、疫苗接種率以及成年期的健康水平相關(guān)。這證明了針對(duì)孕婦和兒童的經(jīng)濟(jì)支持項(xiàng)目能夠帶來長(zhǎng)期的精神衛(wèi)生水平提高和經(jīng)濟(jì)回報(bào)。

創(chuàng)傷、暴力和犯罪生活在貧困中會(huì)增加個(gè)體暴露于犯罪，包括暴力犯罪的風(fēng)險(xiǎn)。貧困人口也有更高的概率遭受愛人早逝這類創(chuàng)傷事件。相似的還有在貧困家庭中的婦女兒童有更高的風(fēng)險(xiǎn)遭受親人的暴力。貧窮和遭受暴力本身可能具有一定的因果關(guān)系：現(xiàn)金援助可以減少親密伴侶的暴力行為。其實(shí)，無論在家庭中遭受暴力還是其他途徑遭受暴力，都預(yù)示著抑郁和其他精神疾病發(fā)生的可能。為了進(jìn)一步探究這一機(jī)制，需要減少犯罪和暴力所能夠產(chǎn)生效果的因果證據(jù)。

社會(huì)地位、病恥感和社會(huì)孤立另一種貧窮和精神疾病的關(guān)系，可能因相對(duì)貧窮——相對(duì)于社會(huì)中其他人的收支水平——通過社會(huì)地位和人際比較而產(chǎn)生。在挪威一項(xiàng)有趣的自然實(shí)驗(yàn)中提到，挪威稅務(wù)記錄自2001起年公布在網(wǎng)絡(luò)上，國民的收入水平能夠被輕易查到。研究者利用1985至2013年的調(diào)查數(shù)據(jù)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)挪威貧富間的幸福感和生活滿意度差距在相對(duì)收入可查詢得到后顯著增大。盡管精神健康方面的證據(jù)缺乏，但我們可以推測(cè)貧窮人口的社會(huì)地位降低導(dǎo)致或加劇了抑郁和焦慮。貧窮人口的邊緣化也會(huì)導(dǎo)致社會(huì)孤立和孤獨(dú)感的產(chǎn)生，這與抑郁相關(guān)。

精神疾病導(dǎo)致貧窮的因果關(guān)系

精神疾病意味著個(gè)體在未來的勞動(dòng)成果更不理想。在抑郁或焦慮的診斷明確后，就業(yè)率和預(yù)期收入相對(duì)于非抑郁或焦慮患者會(huì)下降一半。這類證據(jù)很可能有其他像軀體健康這樣的未知因素參與，除了進(jìn)行這類比較的試驗(yàn)，少有自然實(shí)驗(yàn)證據(jù)將抑郁或焦慮與收入相關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)丹麥的研究顯示批準(zhǔn)使用鋰鹽以治療雙向障礙后，個(gè)體財(cái)產(chǎn)的減少率下降了1/3，而在低財(cái)產(chǎn)的人群中效果更為顯著。研究這類涉及抑郁及焦慮的自然實(shí)驗(yàn)將收獲頗豐。

而在治療精神疾病和就業(yè)率方面有大量的因果研究。一個(gè)Meta分析納入了31項(xiàng)在發(fā)展中國家進(jìn)行的RCT研究，結(jié)果顯示，平均看來各類治療精神疾病的干預(yù)手段對(duì)勞動(dòng)力供給有正向的作用。這些治療手段中，藥物和心理治療有相似的正向作用（0.1～0.15 SD），多種療法相結(jié)合則有更大的效果（0.34 SD）。舉例來說，印度一項(xiàng)低成本而可量表化的認(rèn)知行為治療（CBT），相比對(duì)照組，降低了25%的抑郁指數(shù)，從而增加了每月2.3天的工作天數(shù)（圖5和資料欄3）。盡管這類研究并沒有直接顯示治療精神疾病能夠降低貧窮的水平，更高的勞動(dòng)力供給和收入水平自然能夠降低生活于貧窮中的可能性。而如果對(duì)成本進(jìn)行統(tǒng)一，精神疾病治療和上述的現(xiàn)金援助相比，是否會(huì)有更顯著的長(zhǎng)期效應(yīng)這一點(diǎn)則亟待研究。

圖5 行為激活治療對(duì)抑郁、勞動(dòng)力供給和衛(wèi)生成本的影響。3個(gè)月內(nèi)治療和對(duì)照組抑郁水平的均值（由PHQ-9分?jǐn)?shù)＞10者的比例作為評(píng)估指標(biāo)）、失去工作能力的天數(shù)以及衛(wèi)生成本（不包括干預(yù)的花費(fèi)）。誤差條標(biāo)記了±1 SEM。星號(hào)標(biāo)記了治療和對(duì)照組在調(diào)整協(xié)變量后存在顯著差異：＊P＜0.1；＊＊＊P＜0.01

精神疾病導(dǎo)致貧窮的機(jī)制

認(rèn)知功能抑郁和焦慮與其他任何疾病一樣，會(huì)產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)，因?yàn)樗鼈兡軌蛑苯酉魅鮽€(gè)體的工作能力。而不同于其他軀體疾病之處在于抑郁和焦慮能夠直接改變個(gè)體的思維方式。貧窮本身會(huì)通過占據(jù)個(gè)體的思維帶寬并分散注意力而影響認(rèn)知功能。精神疾病有相似的作用，通過占據(jù)個(gè)體的注意力，造成思維反芻，以及歪曲個(gè)體關(guān)于自我能力的記憶和信念。如此的認(rèn)知影響將會(huì)改變一系列的經(jīng)濟(jì)決策和成果，影響包括求職、教育儲(chǔ)蓄，并加劇近來經(jīng)濟(jì)學(xué)家愈發(fā)重視的“行為偏差”。舉例來說，抑郁個(gè)體傾向于避免做出積極的決定，而堅(jiān)持其“消極選擇”，這類個(gè)體因快感缺失而對(duì)生活刺激的敏感性有所下降，或在多個(gè)選擇中難以做出決策。理解這一機(jī)制，相對(duì)于通過傷殘或衛(wèi)生支出這類更“直接”的經(jīng)濟(jì)影響來說顯得更為重要，能夠以此準(zhǔn)確地評(píng)估精神疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并為這類精神健康受到威脅者制定合理的經(jīng)濟(jì)政策。

信念對(duì)自我和他人能力、境遇和行為的信念對(duì)于經(jīng)濟(jì)決策有重要作用。精神疾病會(huì)通過各種方式來損害這些信念。抑郁與對(duì)自我和外界的負(fù)性信念相關(guān)，抑郁個(gè)體更容易記住負(fù)面刺激，而一旦負(fù)面信息占據(jù)了個(gè)體的注意，會(huì)難以擺脫。健康個(gè)體傾向于通過忽略負(fù)面信息來保護(hù)過度樂觀的自我信念，相關(guān)研究證明抑郁個(gè)體以更悲觀的方式更新個(gè)人信念。而同時(shí)，焦慮則與對(duì)威脅性刺激的選擇注意力相關(guān)，這會(huì)導(dǎo)致對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的過度評(píng)估，從而帶來回避承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的情況。這類證據(jù)與精神疾病導(dǎo)致悲觀信念、悲觀信念也會(huì)導(dǎo)致精神疾病相一致。研究治療抑郁或焦慮會(huì)如何影響信念的證據(jù)將解釋背后的機(jī)制。

偏好精神疾病會(huì)影響經(jīng)濟(jì)偏好，譬如個(gè)體愿意推遲享樂的程度（時(shí)間偏好），或在自我和他人間的利益分配（社會(huì)偏好）。舉例來說，抑郁會(huì)削弱個(gè)體的耐性和利他性。相似地，焦慮會(huì)使人不愿承擔(dān)最低程度的可能帶來收益的風(fēng)險(xiǎn)。這類影響會(huì)由此改變一系列的經(jīng)濟(jì)行為，譬如勞動(dòng)力供給的決策、儲(chǔ)蓄和投資的選擇、消費(fèi)行為，以及社會(huì)項(xiàng)目的參與程度。在精神疾病和經(jīng)濟(jì)偏好方面的研究數(shù)量有限而復(fù)雜。

勞動(dòng)力支出和生產(chǎn)力抑郁和焦慮常常在經(jīng)濟(jì)生活開始之初就影響個(gè)體，且反復(fù)發(fā)生。上述抑郁信念及歪曲的偏好會(huì)降低動(dòng)機(jī)和勞動(dòng)力供給。除此之外，抑郁可能會(huì)對(duì)生產(chǎn)力有直接的影響，譬如通過消耗精力和注意力。抑郁個(gè)體的工作量和工作時(shí)長(zhǎng)會(huì)因此減少，其每小時(shí)的產(chǎn)出也會(huì)降低。抑郁個(gè)體在求職或工作遇挫時(shí)更容易氣餒。如上文所述，大量因果證據(jù)顯示，治療精神疾病將會(huì)增加就業(yè)率。然而鮮有研究關(guān)注這一機(jī)制是由工作時(shí)效率的提升，或是求職行為的增加，或是信念的改變，或是其他因素所致。

病恥感精神疾病患者往往要與各類社會(huì)病恥感及負(fù)面成見做斗爭(zhēng)。這會(huì)導(dǎo)致職場(chǎng)內(nèi)的歧視，并可能導(dǎo)致與相同生產(chǎn)力的精神健康者相比工資更低，就業(yè)機(jī)會(huì)更少。除此之外，在許多低收入國家，精神疾病患者并沒有被納入傷殘撫恤金計(jì)劃中。更普遍的是，他人避免同精神疾病患者進(jìn)行社交，將導(dǎo)致患者無法獲得社交網(wǎng)絡(luò)中的經(jīng)濟(jì)機(jī)遇。病恥感也會(huì)影響家庭的組成和分裂，而這不利于精神疾病患者。抑郁和焦慮同樣會(huì)導(dǎo)致患者在婚姻市場(chǎng)上被“打折扣”，使患者與不那么富裕的對(duì)象結(jié)婚，而增大生活在貧窮中的可能性。

衛(wèi)生支出精神健康可通過影響衛(wèi)生水平及衛(wèi)生支出而加重貧窮。在發(fā)展中國家，貧困人口在衛(wèi)生支出上通常自掏腰包。全球每年約有1.5億人經(jīng)歷了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，這定義為醫(yī)療衛(wèi)生的支出占家庭生存支出外的40%以上。與精神疾病相關(guān)的治療花費(fèi)往往不會(huì)在個(gè)人預(yù)算中占據(jù)很高的比例，原因在于大部分患者根本沒有進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。而抑郁和焦慮常常會(huì)與其他疾病共病，而共病所導(dǎo)致的就是一系列衛(wèi)生支出的大大提高。而治療抑郁確實(shí)能夠減少衛(wèi)生總支出。

女性賦權(quán)女性不成比例地遭受精神疾病帶來的負(fù)擔(dān)。一個(gè)在巴基斯坦開展的大規(guī)模（參與者n＝903）RCT研究評(píng)估了對(duì)抑郁的懷孕婦女進(jìn)行CBT干預(yù)，抑郁率相對(duì)于對(duì)照組能夠在7年后有17%的下降。

同時(shí)，這些女性擁有的經(jīng)濟(jì)權(quán)力有0.29 SD的提高，這由女性對(duì)家庭和個(gè)人支出的控制程度評(píng)估。如此的影響可能暗示女性在家庭中的消費(fèi)水平及相對(duì)貧窮的事實(shí)。

代際間效應(yīng)促進(jìn)家長(zhǎng)的精神健康能夠使下一代獲益。上述巴基斯坦的研究中，干預(yù)組的女性將她們的孩子送到了更好的學(xué)校，家中也有更多的學(xué)習(xí)資料。一些其他RCT研究顯示，治療母親的抑郁能夠促進(jìn)親子間關(guān)系以及孩子的精神健康。盡管少有直接證據(jù)表明這類干預(yù)會(huì)提升教育成果或收益，但我們有理由相信這一猜想。大量研究顯示對(duì)兒童早期的投入將對(duì)成年后的收入水平有顯著影響。

個(gè)人資本累積常見精神疾病通常首發(fā)于中等和高等教育階段，以及成人職業(yè)生涯的早期。精神疾病因此會(huì)降低中學(xué)和大學(xué)的畢業(yè)率、損害早期職業(yè)生涯的實(shí)習(xí)階段，并阻礙技能習(xí)得，由此引起長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)困難。這提示通過促進(jìn)青少年和年輕成年人的心理健康，能夠獲得尤其高的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。盡管縱向研究顯示學(xué)生期的精神疾病和隨之的教育結(jié)果有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，少有試驗(yàn)證據(jù)回溯對(duì)青少年抑郁和焦慮的治療能夠促進(jìn)教育成果。

展望

在討論了一些影響貧窮和精神健康的機(jī)制后，我們能夠更寬泛地推測(cè)貧窮和精神疾病間的關(guān)系會(huì)如何演進(jìn)，這對(duì)政策有何意義，以及未來可能富有成果的研究方向何在。

總體經(jīng)濟(jì)狀況經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和一些其他的全球趨勢(shì)本身并不會(huì)導(dǎo)致精神疾病。在個(gè)人水平，高收入能夠促進(jìn)精神健康，但平均來說，精神疾病的患病率在富裕國家并不低。相反，不斷有證據(jù)表明富裕國家常見精神疾病的患病率更高（圖6）。這種國家間的差異并不能用上述的因果關(guān)系來解釋。確實(shí)，統(tǒng)計(jì)中的方法學(xué)、診斷和報(bào)告會(huì)有一定的差異。然而，一種解釋國家內(nèi)和國家間差異的方法是，認(rèn)為是相對(duì)貧窮而非絕對(duì)貧窮導(dǎo)致了精神疾病。在整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中，不平等和相對(duì)貧窮、城市化環(huán)境中的應(yīng)激源都呈現(xiàn)出惡化的趨勢(shì)。近幾十年，極端貧困人口確實(shí)在減少，而國家間不平等有所緩解，但許多國家的內(nèi)部不平等卻在加劇。即使經(jīng)濟(jì)處于快速增長(zhǎng)中，也不能保證貧困人口精神健康水平的提升。舉例來說，印度和中國在1990—2013年間的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)有目共睹，精神和神經(jīng)障礙帶來的疾病負(fù)擔(dān)卻分別增長(zhǎng)了61%和28%。

圖6 各國常見精神疾病的患病率。上圖展示了某一時(shí)間點(diǎn)各個(gè)國家預(yù)估罹患抑郁障礙（左）或焦慮障礙（右）的人數(shù)百分比和國家人均GDP以10為底的對(duì)數(shù)值之間的相關(guān)性。每一個(gè)散點(diǎn)代表一個(gè)國家。線條代表橫縱坐標(biāo)通過普通最小二乘法回歸的結(jié)果?；疾÷蕯?shù)據(jù)來自2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究。2017年人均GDP以當(dāng)年國際美元匯率為標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)來自世界銀行的世界發(fā)展指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)集

氣候變化氣候變化帶來的極端炎熱天氣增多，能夠直接導(dǎo)致精神疾病惡化。氣候相關(guān)災(zāi)難，如洪水和颶風(fēng)發(fā)生率有所增加，導(dǎo)致應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)的增加而威脅到精神健康。氣候變化也通過負(fù)向的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)而危害著精神健康，這一點(diǎn)在低收入國家更為顯著。作物生長(zhǎng)季節(jié)的極端氣候會(huì)摧毀作物，進(jìn)而影響經(jīng)濟(jì)成果，有報(bào)告稱印度農(nóng)業(yè)地區(qū)的自殺率因此上升。預(yù)計(jì)水資源緊缺和干旱事件會(huì)增多，這也可能損害經(jīng)濟(jì)，并進(jìn)而影響精神健康。未來100年內(nèi)的氣候變化可能會(huì)導(dǎo)致針對(duì)如肥沃土地等緊缺資源的暴力行為和政治沖突增加，其中炎熱氣候?qū)е鹿粜缘男睦韺W(xué)作用也參與其中。氣候變化的政治學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果相結(jié)合，可能會(huì)導(dǎo)致難民潮和經(jīng)濟(jì)移民，隨之帶來精神衛(wèi)生的危機(jī)與挑戰(zhàn)。

技術(shù)革新和全球化對(duì)于全球許多貧困人口而言，技術(shù)革新和全球化提供了大量的經(jīng)濟(jì)機(jī)遇；然而二者都是成王敗寇。中高收入國家的低收入勞動(dòng)者尤為如此，他們因貿(mào)易模式改變或自動(dòng)化的普及而失業(yè)，這對(duì)他們的影響是深遠(yuǎn)的，其中就包括對(duì)精神健康的損害。然而這類主題的研究往往在富裕國家進(jìn)行，貧窮國家因這一經(jīng)濟(jì)變化而產(chǎn)生的精神衛(wèi)生效應(yīng)如何亟待研究。

提供社會(huì)保險(xiǎn)及福利、技能訓(xùn)練和職業(yè)轉(zhuǎn)換項(xiàng)目，包括為受到技術(shù)革新和全球化不良影響的勞動(dòng)者提供心理治療，都將對(duì)保護(hù)心理健康有重要意義。其中一個(gè)案例是進(jìn)行中的美國“建立橋梁和紐帶”（Building Bridges and Bonds）評(píng)估，它為失業(yè)者（曾經(jīng)的入獄者）提供定制的CBT干預(yù)，同時(shí)結(jié)合傳統(tǒng)的職業(yè)介紹服務(wù)，嘗試以此增加就業(yè)和收入。

大流行譬如眼下的COVID-19大流行等公共衛(wèi)生危機(jī)對(duì)貧困人口有不成比例的大影響。這類危機(jī)會(huì)損害所有人的精神健康，在貧窮者中尤為明顯。因死亡數(shù)增加導(dǎo)致的收入和就業(yè)損失很大，這一機(jī)制已在上文中討論。此外，應(yīng)激事件、憂慮和不確定性的增加，以及軀體健康被損害都威脅著精神健康，進(jìn)而損害收入和就業(yè)率。而減少其他對(duì)貧困人口影響更大的疾病——如霍亂、痢疾、結(jié)核、瘧疾和一些蟲媒傳染病——所帶來的負(fù)擔(dān)，正產(chǎn)生一股積極的力量，促進(jìn)貧困人口的精神衛(wèi)生。而COVID-19大流行將會(huì)阻遏這一進(jìn)程。

工具欄4

未來有關(guān)貧窮和常見精神疾病研究的重點(diǎn)工作

1. 在經(jīng)濟(jì)學(xué)調(diào)查中評(píng)估精神健康，以估計(jì)

? 各類經(jīng)濟(jì)干預(yù)，譬如保險(xiǎn)、社會(huì)安全和就業(yè)支持，相對(duì)于現(xiàn)金援助的效果孰優(yōu)孰劣

? 脫貧計(jì)劃的長(zhǎng)程效果

? 絕對(duì)和相對(duì)貧窮的影響

? 技術(shù)革新和全球化對(duì)高和低收入勞動(dòng)者的影響

? COVID-19造成全球經(jīng)濟(jì)衰退的未來漸行漸近，其可能的影響

2. 在對(duì)抑郁和焦慮進(jìn)行干預(yù)的研究中評(píng)估經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果，包括

? 收入、勞動(dòng)力供給、生產(chǎn)力和個(gè)體經(jīng)營的效益

? 經(jīng)濟(jì)偏好以及信念，投資和儲(chǔ)蓄行為

? 家庭支出和消費(fèi)，包括家庭內(nèi)資源的分配

3. 評(píng)估降低病恥感并促進(jìn)尋求精神衛(wèi)生醫(yī)療行為需求的干預(yù)，包括

? 各種精神衛(wèi)生知識(shí)的傳播方法，從大眾媒體的宣傳到底層認(rèn)識(shí)的建設(shè)

? 資助并獎(jiǎng)勵(lì)求醫(yī)和參與治療的行為

? 對(duì)邊緣和服務(wù)水平低下社區(qū)的效果

4. 評(píng)估技術(shù)對(duì)有效心理學(xué)療法傳播的幫助，包括

? 短信息、電話或視頻

? 前線工作者的電子化訓(xùn)練、監(jiān)督和質(zhì)量保障

? 基于人工智能和其他有向?qū)У淖灾侄?，適用于多種語言和文化背景

5. 評(píng)估打破貧窮和精神疾病代際傳播的干預(yù)手段，譬如

? 校內(nèi)精神健康促進(jìn)項(xiàng)目，并對(duì)教育成果、勞動(dòng)力供給、生產(chǎn)力和收入進(jìn)行評(píng)估

? 治療家長(zhǎng)的精神疾病，并評(píng)估其對(duì)兒童認(rèn)知和教育結(jié)果的影響

社交媒體智能手機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)的普及為緩解貧窮提供了新機(jī)會(huì)，也為精神衛(wèi)生保健提供了新方式。然而其中一些技術(shù)將對(duì)精神衛(wèi)生產(chǎn)生新的威脅。一些研究發(fā)現(xiàn)抑郁與網(wǎng)絡(luò)成癮以及年輕人和青少年的社交媒體使用強(qiáng)度相關(guān)，但仍需進(jìn)一步的因果證據(jù)，近期的隨機(jī)干預(yù)顯示在減少社交媒體活躍程度4周后，抑郁和焦慮評(píng)分下降了0.1 SD。全球貧困人口更多地接觸互聯(lián)網(wǎng)和社交媒體，在產(chǎn)生巨大利益的同時(shí)，也可能會(huì)威脅到貧困人口的精神健康。

研究和政策的方向

由于精神衛(wèi)生和貧窮緊密相連，精神衛(wèi)生研究者和研究貧窮的社會(huì)科學(xué)家間的交叉學(xué)科合作就顯得尤為重要（工具欄4）。評(píng)估經(jīng)濟(jì)干預(yù)時(shí)必須要謹(jǐn)慎地將其對(duì)精神衛(wèi)生產(chǎn)生的影響納入其中，反之亦然。以巴特（Bhat）等人的研究作為這類工作的案例，他們的團(tuán)隊(duì)由一群精神病學(xué)家和經(jīng)濟(jì)學(xué)家組成，跟蹤印度的心理治療臨床試驗(yàn)，應(yīng)用行為經(jīng)濟(jì)學(xué)和精神病學(xué)工具對(duì)心理治療的長(zhǎng)期效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估方向包括精神健康水平，經(jīng)濟(jì)狀況和決策能力。

政策工具對(duì)貧困人口的精神衛(wèi)生進(jìn)行調(diào)查從經(jīng)濟(jì)學(xué)上來看是非常重要的。一項(xiàng)近期的Meta分析顯示低和中低收入國家的精神衛(wèi)生干預(yù)，包括心理和藥物治療產(chǎn)生的效果與現(xiàn)金援助、職業(yè)訓(xùn)練項(xiàng)目和多角度脫貧項(xiàng)目相似甚至更佳。但其花費(fèi)卻更少。因此這類治療能夠成為性價(jià)比最高的脫貧干預(yù)手段，至少在患有精神疾病的人群中如此。然而我們對(duì)如何實(shí)現(xiàn)心理學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)干預(yù)的合理結(jié)合、給藥、順序以及治療目標(biāo)知之甚少。結(jié)合心理學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)的干預(yù)可能帶來1加1大于2的效果。尤其是當(dāng)精神衛(wèi)生水平得到提升后，能夠通過促進(jìn)決策能力和生產(chǎn)力來提高現(xiàn)金援助和資產(chǎn)轉(zhuǎn)移的經(jīng)濟(jì)學(xué)回報(bào)。

近期，一些創(chuàng)新性研究比較了向低收入群體提供心理治療、現(xiàn)金援助或二者相結(jié)合的效果。一項(xiàng)利比里亞的RCT研究評(píng)估了8周的CBT和/或200美元的現(xiàn)金援助對(duì)999個(gè)曾入獄者的影響。盡管心理治療以反社會(huì)行為為目標(biāo)，而非精神疾病本身，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合現(xiàn)金援助和心理治療，在1年后使受試者的自尊感和精神健康有了0.2 SD的提升（P=0.024），伴有抑郁和心理癥狀的輕微緩解（-0.11 SD，P=0.24）。結(jié)合治療不僅減少了反社會(huì)行為，也增加了患者的耐性和自控能力；而單現(xiàn)金或心理治療則沒有觀測(cè)到可信的效果。但是這些干預(yù)手段在1年后都沒有明顯影響消費(fèi)和收入的能力。循此進(jìn)行研究將會(huì)有一定價(jià)值。

治療差距在貧窮國家中，個(gè)體被診斷為抑郁和焦慮而未接受治療的比例常常超過90%。這一治療率差距很可能與精神衛(wèi)生保健的供需水平都較為低下相關(guān)。

需求增加精神衛(wèi)生保健資源在低收入國家中極為有限（圖7），而生活在貧困中的人口常常缺少基礎(chǔ)精神衛(wèi)生保健的條件。舉例來說，一些預(yù)測(cè)認(rèn)為印度的13億人口只有3 900位精神病學(xué)家，而津巴布韋的1 400萬人口只有13位精神病學(xué)家。而在資源缺乏環(huán)境中性價(jià)比高而可量表化的精神疾病治療策略確實(shí)存在。多個(gè)國家的試驗(yàn)證據(jù)顯示“心理社會(huì)”治療，如手冊(cè)化談話治療在低成本下有相當(dāng)高的收益，即使由非專業(yè)的社會(huì)衛(wèi)生工作者進(jìn)行也有很好的效果。一個(gè)更簡(jiǎn)單而依然有效的方法是津巴布韋的“友誼長(zhǎng)凳”，非專業(yè)的衛(wèi)生工作者（常常被稱作“社區(qū)奶奶”）結(jié)合行為激活療法為患者提供能夠解決問題的治療。

圖7 國家內(nèi)精神衛(wèi)生工作者數(shù)量。國家分級(jí)根據(jù)世界銀行定義的4個(gè)收入分級(jí)進(jìn)行，其中每個(gè)國家的一個(gè)精神衛(wèi)生部門（每100 000個(gè)居民）中工作的精神病學(xué)家、社會(huì)工作者、心理學(xué)家和護(hù)士的數(shù)量。精神衛(wèi)生工作者的數(shù)據(jù)來自WHO的全球衛(wèi)生觀察站，數(shù)據(jù)年份為可得的最新數(shù)據(jù)（2013—2017）

依靠專家來親自訓(xùn)練并監(jiān)管社區(qū)衛(wèi)生工作者反而成了推廣這些方法的障礙?！笆跈?quán)計(jì)劃”（Empower Initiative）為了應(yīng)對(duì)這一障礙，試圖通過建設(shè)數(shù)字化平臺(tái)向前線工作者提供機(jī)會(huì)，學(xué)習(xí)、發(fā)言并掌握簡(jiǎn)要而能夠解決問題的循證心理學(xué)治療方法，并使用一些新方法，包括教練支持學(xué)習(xí)和同行監(jiān)督質(zhì)量保證，這一切都在電子設(shè)備上進(jìn)行。從2021年開始，授權(quán)計(jì)劃將不斷跟進(jìn)印度和美國的社區(qū)衛(wèi)生工作者在印度和尼泊爾開發(fā)并評(píng)估的簡(jiǎn)要行為激活治療方法（工具欄3）。

刺激需求即使可負(fù)擔(dān)且有效的精神衛(wèi)生服務(wù)及時(shí)，許多人并不會(huì)尋求或依從治療。人們常常缺乏精神衛(wèi)生知識(shí)，不了解精神衛(wèi)生狀況及其危險(xiǎn)因素、癥狀和可選擇的治療方案。病恥感和羞愧感會(huì)進(jìn)一步壓抑尋求精神衛(wèi)生保健的需求。案例證明成功的社區(qū)項(xiàng)目能夠普及精神衛(wèi)生知識(shí)，并提高精神疾病患者的就醫(yī)比例；舉例來說，維達(dá)爾巴應(yīng)激和健康項(xiàng)目（VISHRAM）計(jì)劃在印度30個(gè)鄉(xiāng)村中進(jìn)行，部署“變革推動(dòng)者”——鄉(xiāng)村領(lǐng)袖——在村中推進(jìn)有關(guān)精神衛(wèi)生和疾病的討論，運(yùn)用一系列適應(yīng)環(huán)境的合適策略，如小組討論；這一項(xiàng)目在18個(gè)月內(nèi)使尋求幫助的抑郁患者增加了6倍。這類項(xiàng)目的未來工作首先需要完成一定規(guī)模的評(píng)估，同時(shí)嘗試將精神衛(wèi)生治療同其他去污名化項(xiàng)目相結(jié)合，資助甚至獎(jiǎng)勵(lì)患者的求醫(yī)行為，或利用遠(yuǎn)程技術(shù)，如基于應(yīng)用程序的治療方式來降低病人遭受病恥感的可能。

貧窮陷阱發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)中的一個(gè)經(jīng)典概念是“貧窮陷阱”。這指低于一定財(cái)富水平的閾值后，個(gè)體無法通過掙錢和儲(chǔ)蓄來擺脫貧窮。他們被困在貧窮中的原因并非是任何能力上的不足，而是貧窮本身造成的資源匱乏。這一貧窮陷阱原因很多。比如說，極度貧窮者難以負(fù)擔(dān)足夠的食物，因此工作時(shí)的生產(chǎn)力不足。近來有關(guān)脫貧項(xiàng)目的多角度研究為貧窮陷阱的存在提供了一定證據(jù)。然而其背后的機(jī)制仍然不明。本文中討論的貧窮和精神疾病的雙向因果關(guān)系提示精神健康可能是一個(gè)關(guān)鍵機(jī)制：心理學(xué)意義上的貧窮陷阱可能存在。部分貧窮人口可能陷入了貧窮和心理疾病的惡性循環(huán)。若是如此，足夠強(qiáng)度的單次經(jīng)濟(jì)或心理學(xué)干預(yù)就能夠?qū)€(gè)體推向足以持續(xù)獲得更多收入和更好精神健康的狀態(tài)。

結(jié)論

在如今的大流行背景下，本文探討貧窮和精神健康的因果關(guān)系可謂相當(dāng)切題，大流行已經(jīng)對(duì)此生產(chǎn)了負(fù)面的影響。重新審視美國2008年經(jīng)濟(jì)大蕭條時(shí)期絕望至死的高峰，面對(duì)世界經(jīng)濟(jì)衰退的未來，我們需要密切關(guān)注人類精神衛(wèi)生。大流行更大程度地影響了貧困人口，并可能在他們的經(jīng)濟(jì)和精神健康上產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。針對(duì)精神衛(wèi)生的大規(guī)模調(diào)查在大流行開始前就業(yè)已過時(shí)，亟待更新。除了涉及金錢外，這也是一個(gè)調(diào)研如何合理資助創(chuàng)新項(xiàng)目的重要機(jī)會(huì)，這類創(chuàng)新項(xiàng)目的目標(biāo)是以低成本實(shí)現(xiàn)對(duì)低收入和貧困社區(qū)提供有質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，并將經(jīng)濟(jì)干預(yù)與精神衛(wèi)生保健相結(jié)合，以縮小財(cái)富和精神健康的歷史性差距。

資料來源 Science