曾苑，薛海蓉，劉陽

（南陽市中心醫(yī)院兒一科，河南 南陽473000）

肺炎支原體（MP）是誘導哮喘發(fā)病的主要的非典型支原體,通過相關(guān)膜蛋白介導粘附于氣道引起氣道上皮細胞損壞，細胞修復功能減退，長時間功能減退可表現(xiàn)為進展性的阻塞性通氣功能障礙[1,2]。伴MP感染的哮喘常發(fā)生于兒童，且由于遺傳易感因素、大氣環(huán)境污染等原因哮喘合并MP感染發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3]。其發(fā)病機制目前尚未完全闡明。有研究表明[4]CD40L是重要的免疫誘導分子,可刺激抗原提呈細胞（APC）進一步刺激T細胞的分泌產(chǎn)生，過多T細胞產(chǎn)生可導致免疫功能紊亂，誘導炎癥反應發(fā)生。提示，CD40L在哮喘氣道炎癥反應中的重要作用，但其是否在哮喘合并MP感染機制中起作用目前相關(guān)報道較少。MP感染氣道可能通過粘附作用附著于氣管壁上發(fā)揮慢性炎癥過程，而血管粘附分子-1（VCAM-1）是細胞間與細胞基質(zhì)間重要的粘附因子，可能在MP侵犯氣道過程中起作用[5]。本研究為進一步探討伴MP感染哮喘的發(fā)病機制,并分析其對肺功能的影響。選取伴MP感染的哮喘患者、單純哮喘患者、健康志愿者血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平差異及對肺功能的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月至2018年7月診治的148例哮喘患兒作為研究對象,其中60例患兒合并MP感染（MP組）、另外88例為單純哮喘患兒（哮喘組）、同期健康體檢兒童80例作為對照組。MP組，年齡3~14歲，平均8.8±2.6歲，性別：男38例、女22例；患兒哮喘病情程度：輕度持續(xù)32例、中度持續(xù)28例；MP感染病程3.5±1.0d。非MP組，年齡3~14歲，平均8.6±2.2歲，性別：男56例、女32例；患兒哮喘病情程度：輕度持續(xù)49例、中度持續(xù)39例。對照組，年齡3~14歲，平均8.8±

2.5 歲，性別構(gòu)成：男50例、女35例。三組患兒的年齡、性別比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；MP組和非MP組的哮喘發(fā)作分級差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。入選標準：⑴哮喘患兒的診斷標準參考《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2016年版》中的診斷標準；⑵納入對象的年齡3～14歲；⑶MP感染的診斷參考中華醫(yī)學會呼吸病學分會《兒童MP肺炎診治專家共識》中的標準，患兒MP-IgM陽性；⑷本研究符合《赫爾透辛基宣言》相關(guān)倫理及保密原則，獲得患兒家長的知情同意。排除標準：⑴支氣管畸形；⑵合并肺部其他病原感染；⑶先心??；⑷免疫疾病或長期使用糖皮質(zhì)激素治療；⑸肝腎功能疾病、腫瘤疾病、肺結(jié)核等。

1.2 血清指標檢測 血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平檢測：清晨抽取空腹靜脈血4ml，離心后取上清液，采用ELISA法進行，檢測過程嚴格按照試劑盒說明書。

1.3 肺功能指標檢測 入院確診后，采用日本美能AS507肺功能檢測儀（上海伊沐醫(yī)療器械有限公司）檢測肺功能指標，包括肺活量(VC)、最大呼氣流量(PEF)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、最大肺通氣量(MVV)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用美國IBM SPSS公司的統(tǒng)計軟件包SPSS21.0版本對本研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，采用±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，兩組間分析采用t檢驗、三組間比較采用單因素方差分析法；計數(shù)資料組間分析采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)分析法；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對象的血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平比較MP組患兒的血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平高于非MP組和對照組(P<0.05),非MP組患兒的血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平高于對照組（P<0.05）,見表1。

表1 三組研究對象的血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平比較（±s）

表1 三組研究對象的血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平比較（±s）

組別n VCAM-1（ng/ml）IgE（IU/ml）MP組非MP組對照組F值P值60 88 80 CD40 L（ng/ml）2.80±0.48 2.51±0.36 2.14±0.40 11.362 0.000 638.5±85.2 559.2±89.4 451.8±77.1 21.754 0.000 588.0±155.7 354.1±85.9 72.8±23.6 86.314 0.000 EOS（×109/L）615.8±105.4 457.1±78.8 128.5±33.6 43.007 0.000

2.2 MP感染的哮喘患兒與單純哮喘患兒血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平比較 MP組患兒的肺功能指標VC、PEF、FEV1、MVV測定值均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,見表2。

2.3 MP感染的哮喘患兒血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平與其肺功能指標之間的相關(guān)性MP組患兒的血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平與肺功能指標VC、PEF、FEV1、MVV測定值均呈顯著的負相關(guān)關(guān)系（P<0.05）,見表3。

表2 MP感染的哮喘患兒與單純哮喘患兒血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平比較（±s）

表2 MP感染的哮喘患兒與單純哮喘患兒血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平比較（±s）

組別 n MP組非MP組t值P值60 88 VC（ml）PEF（L/min）208.8±32.8 231.4±29.5-4.372 0.000 60.9±7.3 71.3±8.0-8.041 0.000 FEV1（%）67.6±8.0 74.8±8.8-5.068 0.000 MVV（L/min）175.2±22.0 194.6±25.3-4.824 0.000

表3 相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

哮喘是呼吸科常見的由于多種原因引起的氣道炎癥反應、T細胞、B細胞、呼吸道上皮細胞等結(jié)構(gòu)和其釋放的組分共同參與的慢性炎癥反應導致的反復氣道感染。臨床病理性改變表現(xiàn)為，急性支氣管炎癥和肺間質(zhì)性改變[6,7]。常見的發(fā)病誘因見于：家庭遺傳因素、呼吸道感染、大氣環(huán)境污染、反復氣道感染等。近年來，以兒童最為常見的哮喘病發(fā)病率高達2.9%，且呈逐年上升趨勢[8]。有研究報道[9]以MP感染引起的反復氣道感染是哮喘發(fā)作的重要因素。由于哮喘本質(zhì)為氣道的慢性炎癥反應及免疫功能低下。故研究伴MP感染的哮喘患者炎癥水平和免疫功能的關(guān)系對于哮喘的診斷和治療均具有重要的臨床意義。

MP感染既可以誘導哮喘的急性發(fā)作，又可以增加氣道高反應。MP感染的哮喘正是通過影響上述兩種因素,介導氣道持續(xù)性慢性炎癥反應的發(fā)生和發(fā)展[10]。關(guān)于MP感染介導的哮喘機制解釋學說主要見以下兩種。第一，MP直接侵入氣道，通過損傷氣道上皮細胞，增加氣道高反應，刺激炎癥因子如轉(zhuǎn)化生長因子-β、嗜酸細胞陽離子蛋白、血管內(nèi)皮細胞因子、TNF-α等多種細胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放，介導氣道重塑，誘發(fā)哮喘。CD40-CD40L是一對在免疫激活反應中起重要作用的協(xié)同刺激分子，位于細胞因子網(wǎng)絡(luò)的上游環(huán)節(jié)，激活T淋巴細胞，調(diào)節(jié)CD4+細胞、B細胞的相互作用，并可激活APC,維持并放大慢性炎癥反應過程。有研究報道[11]哮喘通過激活CD40-CD40L信號分子,刺激基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）、IL-6、IL-8、TNF-α等的釋放，是炎癥反應的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，伴MP感染的哮喘患者組,其血清CD40L水平較單純哮喘患者組和健康對照組相比，顯著升高?？赡芘c激活該組信號分子有關(guān)，進而誘發(fā)哮喘的發(fā)作。

目前認為，免疫性損傷是包括粘附作用、直接侵入等在內(nèi)的諸多MP感染哮喘機制中最重要的機制[12]。VCAM-1是反應內(nèi)皮損傷程度的炎癥指標[13]。通過介導已經(jīng)進入病灶的單核巨噬細胞的滾動、細胞與細胞間的粘附作用、激活T淋巴細胞，維持并放大免疫應答，誘導免疫耐受和防止致敏。本研究結(jié)果顯示,較單純哮喘組和健康組，合并MP感染的哮喘患者血清VCAM-1水平顯著升高?？赡芘cVCAM-1介導的免疫損傷機制有關(guān)。有研究報道[14]嗜酸性細胞計數(shù)（EOS）是一種重要的效應細胞可反映炎癥反應程度。哮喘患者血清中EOS顯著升高，與本研究結(jié)果一致，證實了EOS對炎癥反應評估的臨床價值。IgE是由扁桃體、鼻咽、支氣管等固有層的漿細胞產(chǎn)生的分泌型免疫球蛋白，可介導I型變態(tài)反應,是I型變態(tài)反應的主要抗體，可能與致哮喘相關(guān)的炎癥反應有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，IgE水平在伴MP感染的哮喘患者血清中顯著升高,且差異具有統(tǒng)計學意義。（P＜0.05）說明IgE介導氣道炎癥反應過程，進而誘導哮喘發(fā)作。

除分子機制水平,反映肺功能指標的研究對哮喘病情的診斷亦具有重要意義。其中VC、PEF、FE V1、MVV是反映肺通氣功能常用的指標。本研究結(jié)果顯示，伴MP感染患者組，肺呼吸功能顯著降低。說明MP能加重哮喘病情，加重患者阻塞性通氣功能障礙。其原因主要是,MP可通過相關(guān)膜蛋白直接粘附于氣道管壁，刺激炎癥因子釋放，損傷呼吸道上皮細胞，造成氣道上皮細胞排列失衡，氣道上皮細胞修復功能減弱，加強對氣道的炎癥損傷，形成惡性循環(huán)[15]。另外，MP可直接刺激IgE分泌誘導I型變態(tài)反應加重氣道慢性炎癥反應程度，促進哮喘的發(fā)生。本研究還對炎癥因子水平與肺功能的關(guān)系做了分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CD40L、VCAM-1、IgE、EOS與VC、PEF、FEV1、MVV等肺功能指標呈負相關(guān)。說明，MP感染會促使哮喘患兒血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平進一步升高,并且與其肺功能降低又有一定的關(guān)系。

綜上，CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平在伴或不伴MP感染的哮喘患者血清中具有統(tǒng)計學差異,可作為是否伴MP感染哮喘疾病的鑒別診斷指標,為臨床方案的確定提供科學依據(jù)。