張瀝元，葛 優(yōu)，王 軒

（南京中醫(yī)藥大學附屬八一醫(yī)院腫瘤外科，江蘇南京210002）

目前肝癌的治療仍以外科方式為主，手術切除是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段［1］。盡管外科水平和麻醉技術不斷進步，但術中出血的危險仍不可避免。研究表明，術中大量出血可以引起一系列病理生理反應，增加圍手術期死亡率，影響患者預后，甚至增加HCC 術后復發(fā)的風險［2-4］，因此肝切除過程中有效控制出血是非常重要的。為了保障手術安全，減少術中出血，肝切除手術過程中一般采取入肝血流阻斷法，但可能其造成的肝缺血-再灌注損傷（hepatic ischemia-reperfusion injury，HIRI）不可避免。因此，如何減輕HIRI 一直是臨床研究的熱點。研究發(fā)現(xiàn)HIRI 的發(fā)生機制主要和無氧代謝、氧化應激、鈣離子超載、線粒體結構功能異常、庫普細胞和中性粒細胞激活、炎癥因子釋放、細胞凋亡、微循環(huán)障礙等相關［5］，其中氧化應激是重要機制之一。參芪扶正注射液主要由黨參和黃芪組成，具有明顯的抗缺氧、抗氧化、抗炎活性［6］，目前該藥臨床廣泛應用于各類腫瘤患者化療時的輔助治療，用以提高免疫功能，改善生活質量，但在肝切除術后應用的相關研究較少。因此提出參芪扶正注射液對肝缺血-再灌注損傷后氧化應激的影響的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1～8 月在中國人民解放軍第八一醫(yī)院腫瘤外科行手術治療的肝癌患者，共40 例，隨機分為對照組和治療組（參芪扶正注射液），每組各20 例。根據(jù)腹腔探查結果，對照組中1 例術中改行局部射頻治療，1 例術中改予門脈右支阻斷，按剔除標準予以剔除，平均年齡（57.80±16.14）歲，腫瘤直徑（4.60±1.34）cm，吲 哚 菁 綠15 min 殘 留 率（ICG15）（4.56±0.97）% ，手 術 時 間（129.00±46.15）min，第一肝門阻斷時間（15.20±0.44）min，術中出血量（400.00±372.49）mL，術中補液量（1 200.00±273.86）mL。治 療 組 平 均 年 齡（57.12±7.98）歲，腫瘤直徑（5.08±2.83）cm，ICG15（5.57±2.82）%，手術時間（145.00±33.70）min，第一肝門阻斷時間（19.50±16.72）min，術中出血量（756.25±1 328.65）mL，術中補液量（981.25±75.29）mL。

所有入組患者術前簽署知情同意書。兩組術前Child-Pugh 評分均為A 級，無組間差異。兩組年齡、腫瘤直徑、（ICG15）、手術時間、第一肝門阻斷時間及術中出血量相關指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準、排除標準及剔除標準

納入標準：（1）術前診斷考慮原發(fā)性肝癌，且符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范中肝癌手術切除的適應征［7］；（2）術中擬予Pringle 法行入肝血流阻斷者；（3）心肺腎功能一般情況尚可，無明顯手術禁忌證。

排除標準：（1）不符合肝癌切除手術適應證者；（2）合并其他重要臟器功能不全不能適應手術者；（3）對本品或含有黨參、黃芪制劑等成分過敏或有嚴重不良反應者；（4）術前已使用過本藥，或益氣活血類的中藥、中成藥，或保肝類藥，或抗氧化劑者；（5）術前長期口服他汀類藥物者［8］。

剔除標準：（1）術中探查后更換治療方式，改行射頻等局部治療；（2）術中未行入肝血流阻斷、或予其他方式行入肝血流阻斷；（3）術后因過敏或其他情況不宜繼續(xù)使用本品者。

1.3 治療方案

根據(jù)腹腔探查結果，38 例患者均行開腹肝癌切除術，術中均予Pringle 法行入肝血流阻斷。兩組患者術后均給予抗感染、保肝、補液等常規(guī)處理；治療組在對照組治療的基礎上于術后當日加用參芪扶正 注 射 液（ 麗 珠 集 團 利 民 制 藥 廠 、86900454000970），250 mL 靜脈滴注，每日一次，共使用5 d。

1.4 觀察指標

分別于術前、術后第1 天、術后第3 天、術后第5天于病人空腹時自外周靜脈抽取血5 mL，檢測患者的肝功能指標：谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）；以及超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）水平（取部分標本血，離心機3 500 r/min 離心10 min，取上層血清待用，采用WST-1 法檢測SOD，用TBA 法檢測MDA。SOD和MDA 試劑盒均購買自南京建成生物有限公司，按照試劑盒說明書進行測定步驟）。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)錄入電腦，應用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)性變量用（±s）表示，兩組之間比較采用t 檢驗，分類資料間計較采取x2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期氧化應激指標水平變化

兩組術前SOD、MDA 水平無明顯統(tǒng)計學差異；術后第1 天兩組SOD 水平明顯升高，至第3 天、第5天，逐漸呈下降趨勢，但治療組水平仍高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后第1 天患者MDA 水平較術前明顯升高，至術后第5 天均較術后第1 天明顯下降，且治療組低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期氧化應激指標水平變化（±s）Tab 1 Changes of oxidative stress indexes during the perioperative period（±s）

表1 兩組圍手術期氧化應激指標水平變化（±s）Tab 1 Changes of oxidative stress indexes during the perioperative period（±s）

組別n SOD(U/mL)MDA(nmol/mL)術后1 d 45.30±22.26 1.8771.81 ±11.1264.66±10.0456.27±15.05.39 ±1.2830.34 ±12.2813.32 ±3.1910.04 ±3.07 925.48 ±1.3614.11 ± 6.418.12 ±1.905.41 ±2.12 30?2.88?5.48?4.47?0.3133.163.713.23 0.01對照組治療組18 20 t P術前11.58±1.82 11.53±?0.1 0.897術后3 d 31.61±6.68 0.001術后5 d 17.86±6.4 0.002術前0.755術后1 d 0.01術后3 d 0.009術后5 d 0.008

2.2 兩組圍手術期肝功能水平變化

兩組術前ALT、AST 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第1 天ALT、AST 水平較術前均明顯升高，達到高峰，后呈下降趨勢，至術后第5天仍高于正常水平。在對照組、治療組間比較，兩組ALT、AST 水平變化趨勢一致，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術前LDH 水平無差異；術后第1 天LDH 水平較術前均明顯升高，達到高峰，后呈下降趨勢。兩組LDH 水平變化趨勢一致，兩組在術前、術后第1 天、術后第3 天比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后第5 天比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期肝功能水平變化（U/L，±s）Tab 2 Changes in liver function indicator levels during the perioperative period（U/L，±s）

表2 兩組圍手術期肝功能水平變化（U/L，±s）Tab 2 Changes in liver function indicator levels during the perioperative period（U/L，±s）

組別n ALT術前術后1 d 術后3 d 術后5 d AST術前術后1 d 術后3 d 術后5 d LDH術前術后1 d 術后3 d 術后5 d對照組18 26.6±3.7 578.6±373.2 338.4±173.4 149.8±76.5 30.4±4.3 621.2±488.2 104.8±173.4 29.2±76.5 226.2±52.48 719.4±503.8 262.2±47.1 208.4±14.9治療組20 33.8±9.8 234.6±136.3 182.2±127.1 94.8±60.0 41.2±16.2 248.0±136.3 86.4±127.1 35.4±60.1 191.4±39.13 771.0±639.7 313.8±42.1 247.6±17.8 t P?1.381 0.205 1.732 0.122 1.453 0.184 1.131 0.291?1.288 0.234 1.486 0.176 0.583 0.576?0.695 0.507 1.189 0.269?0.142 0.891?1.170 0.276?3.370 0.010

2.3 術后并發(fā)癥及住院時間

對照組術后均未見明顯手術并發(fā)癥，治療組術后出現(xiàn)1 例肺不張（術后4 d）、1 例膽漏（術后6 d），予相關對癥處理后癥狀均緩解；所有患者經治療后好轉出院。對照組住院時間（10.80±0.44）d、治療組住院時間（11.62±1.84）d，兩組患者的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 不良反應發(fā)生率

治療組患者均順利完成實驗，所有患者在使用參芪扶正注射液過程中均未見明顯皮疹、瘙癢、發(fā)熱、煩躁、嗜睡、惡心、嘔吐、靜脈炎等并發(fā)癥，無不良事件發(fā)生，此藥使用安全可靠。

3 討論

我國原發(fā)性肝癌患者大多合并肝炎及肝硬化，目前精準肝切除術為最常用的臨床手術方式，既能徹底切除病灶，又能最大保護肝臟，但肝門阻斷技術仍不可避免。盡管半入肝血流阻斷法（hemihe?patic inflow occlusion HHO 法）對肝缺血損傷程度小于Pringle 法，但其操作復雜，分離過程中反而可能會造成額外的出血［9］，因此Pringle 法仍是目前廣為使用的有效控制術中出血的方法用［10］。此法既能減少出血量，又能保障肝切除手術的安全性，而其對肝組織產生IRI 不可避免，因此圍手術期如何減輕HIRI 至關重要。

HIRI 發(fā)生的基本機制，多和氧自由基過度生成、鈣離子超載和白細胞激活相關，其中氧自由基大量產生和剩余以及其進一步誘發(fā)的氧化應激是造成HIRI 的重要原因之一［11］。肝臟在缺血缺氧的過程中經多途徑產生的活性氧會損害肝臟及細胞生物膜，引起一系列有害的細胞反應［12］。生理情況下，機體內存在的抗氧化物質可以及時清除氧自由基，使氧自由基的生成和降解處在動態(tài)平衡，對機體無毒害作用；但是在病理情況下，由于氧自由基或ROS 產生過多，或抗氧化酶類活性下降，可引發(fā)氧化應激反應，損傷細胞，甚至引起細胞死亡。SOD 作為一種抗氧化物酶，其水平降低會引起機體清除氧自由基能力出現(xiàn)一定程度的下降，造成其代謝產物堆積，加重機體損傷；圍手術期大量產生的氧自由基能攻擊生物膜中的多不飽和脂肪酸，引發(fā)脂質過氧化作用，并因此形成脂質過氧化物，如MDA。MDA 破壞細胞器膜，造成機體清除氧自由基的能力進一步下降，降低體內SOD 活性，加重細胞的損傷［13］。因此，MDA 和SOD 是評估機體氧自由基產生和清除能力的重要指標［14］。此次研究結果顯示，兩組患者術后外周血中SOD 和MDA 水平均較術前顯著升高，術后第1 天達到峰值后呈逐漸下降趨勢，但仍較正常水平偏高，可見兩組患者術后均出現(xiàn)不同程度的氧化應激反應；兩組術后SOD和MDA 水平均呈下降趨勢但明顯高于術前水平，其中治療組術后各個時間段SOD 水平更高，MDA水平更低，與對照組患者水平有統(tǒng)計學差異。由此，筆者認為參芪扶正注射液能提高機體抗氧化酶活性，減少脂質過氧化物的產生，抑制氧化應激反應，從而降低圍手術期HIRI。

患者血清ALT 及AST 水平與肝細胞損傷程度成正比，可以作為肝損傷的診斷指標。在圍手術期，各種原因均可導致肝功能損傷，患者術前存在肝功能不全、麻醉刺激和手術創(chuàng)傷均可誘發(fā)或加重肝功能障礙［15］。本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術前ALT 和AST 水平均較正常值輕度升高，可見肝癌患者術前已出現(xiàn)肝功能異常；術后第1 天，兩組ALT、AST 水平均較術前明顯升高，且達到最高峰，后逐漸呈下降趨勢，直至術后第5 天時兩組轉氨酶水平仍高于正常范圍，但治療組術后轉氨酶水平低于對照組，結果表示，兩組術后均出現(xiàn)不同程度的肝損傷，且這種損傷至術后第5 天仍存在，但治療組肝損傷程度較對照組明顯偏低。兩組患者圍術期轉氨酶水平變化趨勢一致，各時間段均未見明顯統(tǒng)計學差異。之前有關參芪扶正注射液能降低轉氨酶、改善肝功能的報道［16，17］，其人群多為行TACE 治療的中晚期肝癌患者，這些患者多伴有慢性肝損害，但此次實驗患者以術后急性肝損傷為主。也有可能和本次實驗樣本量過少以及參芪扶正注射液未足療程使用相關，不能完全體現(xiàn)出參芪扶正注射液的保肝作用。筆者認為雖然兩組轉氨酶水平之間無統(tǒng)計學差異，但治療組術后的臨床轉氨酶水平低于對照組，其相關機制還待進一步探尋及研究。本實驗結果發(fā)現(xiàn)兩組LDH 水平在術前、術后第1天、術后第3 天均未見明顯統(tǒng)計學差異，在術后第5天兩組水平變化出現(xiàn)統(tǒng)計學差異（P＜0.05），關于此次存在的統(tǒng)計學差異是否是因為樣本量過少引起的假意義仍待更多的樣本量進一步明確。

中醫(yī)方面，蔣益蘭教授認為肝癌發(fā)病以脾腎兩虛為正虛之本，肝郁、毒聚、痰濕、血瘀為標，虛實夾雜［18］。肝切除術為大型創(chuàng)傷性手術，術中失血失液，臟腑缺失都會造成機體損害，影響氣血津液的運行。所以對于肝癌患者來說，手術前患者證候多以血瘀證、實熱證的邪實表現(xiàn)為主；手術后，患者證候血瘀證減少，氣虛證增多，虛實夾雜［19］。因此行肝切除手術患者術后還應治以補益氣血、養(yǎng)陰、健脾和胃等原則，以恢復機體免疫功能，鞏固療效，防治復發(fā)轉移［20］。研究表明“益氣活血法”既能有效減輕肝微循環(huán)障礙、減輕肝組織損傷，又能降低細胞外鈣離子、抑制氧自由基的產生，從而減輕缺血再灌注造成的損傷［21］。參性甘、平，力較和緩，養(yǎng)血而不偏滋膩，善鼓舞清陽、振動中氣，而無剛燥之弊；黃芪性甘、微溫，可以“溫分肉，肥腠理，使陽氣和利，充滿流行，自然生津生血”，是行氣、活血、扶正、益氣的要藥，兩者在中醫(yī)治病中作為補氣活血類中藥被廣泛使用，二者相輔相成，共助氣血生長，扶助正氣。本次研究結果表明使用參芪扶正注射液的患者氧化應激反應程度及轉氨酶水平更低，再灌注損傷引起的肝損害程度低，更加有利于術后早期康復的恢復。但本研究樣本量少，結果可能存在偏差，還有待多中心、大樣本的研究證實。

綜上所述，對于在肝切除術中予第一肝門血流阻斷的患者，術后使用參芪扶正注射液可以提高體內抗氧化酶活性，減少脂質過氧化物的產生，抑制HIRI 過程中的氧化應激反應，從而起到保護肝臟的作用，加速術后康復。且本品使用安全可靠，可臨床推廣使用。