陳毅 楊伊 馮對平 樊慶勝 周翔

肝癌是中國最常見的癌癥之一［1,2］。肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占原發(fā)性肝癌的75.85%。肝癌的治療取決于多種因素，包括疾病的分期、潛在的肝臟狀況和患者的體能狀態(tài)［3,4］。肝移植被認為是符合米蘭標準（孤立性腫瘤5 cm 或3 個以上腫瘤3 cm，無肝外轉移或大血管侵犯）［5］的HCC 的根治性治療方法。然而，肝移植受到器官稀缺和成本高的限制，而手術切除也有限制性，如伴有肝硬化，肝儲備差和門靜脈高壓不適合手術［6］。

對早期HCC（單個或不超過3 個，直徑不超過3 cm 的腫瘤），如不能肝移植或手術切除，局部消融已被接受為一種替代療法。既往研究報道［7］，手術切除和消融治療HCC 生存率相似。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南也建議不可切除的肝細胞癌（大于5 cm）應該接受姑息治療,包括動脈或全身治療，因為對于5 cm 以上的HCC 消融治療預后也相對較差［8］。射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）是目前應用最廣泛的消融技術，在符合米蘭標準的肝癌患者中取得了良好效果［9-11］，被認為是早期HCC 的一線治療方法［9-14］。

然而，肝癌患者的長期生存率受到手術與射頻消融后復發(fā)的限制［14,15］?；跁r間分布，肝癌復發(fā)是分為早期復發(fā)（小于2 年）和晚期復發(fā)（大于2 年）［14］。早期復發(fā)與晚期復發(fā)的危險因素也有不同，多項研究報道早期復發(fā)的危險因素通常與原發(fā)腫瘤的生物學特征相關，如腫瘤的數(shù)量、腫瘤大小、分化程度、血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、白蛋白-膽紅素（albumin-bilirubin，ALBI）值和是否血管侵犯［16-18］。相反，晚期復發(fā)HCC 發(fā)生在根治性術后2 年，這被認為是第二次新生癌變導致的［14-17］。

為此，筆者進行了肝癌RFA 晚期復發(fā)患者的危險因素、模式和生存的多中心回顧性研究。同時，建立諾謨圖預測無復發(fā)生存（recurrence free survival，RFS），以幫助制定輔助治療和預防策略。

資料與方法

1.病人的選擇

本回顧性研究已獲國家癌癥中心、山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院和北京中醫(yī)院倫理批準。對于拒絕或不適合外科手術的患者，在診斷明確后行RFA治療。目前的研究主要集中在RFA 后晚期復發(fā)，故排除早期復發(fā)患者或在治療后2 年內死亡的患者［15］。收集2011 年1 月～2016 年12 月在國家癌癥中心、山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院和北京中醫(yī)醫(yī)院接受RFA 的患者。病例納入標準如下：（1）按照歐洲肝臟病學會（European Association for the Study of the Liver，EASL），根據(jù)病理學或影像學診斷為肝癌［19］；（2）體能評分：ECOG-PS 評分為0 或1；（3）單個腫瘤不超過5 cm 或不超過3 個腫瘤且不超過3 cm；（4）沒有肝外轉移或大血管侵犯；（5）腫瘤達到完全消融。排除標準如下：（1）早期復發(fā)；（2）2 年內由于任何原因死亡；（3）失訪；（4）患者以前在其他中心接受RFA；（5）手術治療后復發(fā)。

所有臨床相關變量均在治療前確定，根據(jù)以往的研究結果［20-22］收集包括年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、腫瘤位置、病因、抗病毒治療、肝硬化、Child-Pugh 分級、白蛋白膽紅素分級、血清甲胎蛋白、血清白蛋白（albumin，ALB）、天門冬氨酸轉氨酶（asparatae amintransferease，AST）、丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血清總膽紅素（total bilirubin，TBil）和γ-谷氨酰轉肽酶（γglutamyltranspeptidase，γ-GT）水平。主要血管包括有肝總動脈、門靜脈的第一和第二支和下腔靜脈［21］。不利位置定義為腫瘤邊緣的位置距離重要結構小于0.5 cm，重要結構包括主要的血管，初級和二級肝內膽管、膽囊、膈肌、心包和胃腸道［21］。

2.RFA 過程

所有RFA 在CT 或超聲引導下局麻進行，操作醫(yī)生具有至少5 年RFA 治療HCC 的經(jīng)驗。使用的電極類型和消融策略取決于腫瘤負荷、腫瘤形狀、腫瘤位置等。進行擴大或重疊消融，使所有的腫瘤盡可能達到至少有0.5 cm 的安全邊界［23-25］。當病灶位于不利的位置時，必要時在RFA 之前，制造人工胸腔積液或腹腔積液。最后進行針道消融，以避免腫瘤播散和出血。

3.隨訪

完全消融定義為消融邊界大于0.5 cm 或消融后1 個月影像學檢查未提示腫瘤殘留。RFA 術后超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）成像、磁共振成像或CT 增強掃描確定是否完全消融［23-27］。如有殘余腫瘤，對殘留腫瘤再次消融［28］。隨訪時間分別為RFA 后1、3、6、9 和12 個月，如無異常，之后每6 個月進行一次隨訪直至腫瘤復發(fā)或死亡，本研究最后隨訪日期為2019 年9 月30 日。慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染（乙肝表面抗原陽性）和HBV DNA 水平＞1000 拷貝/毫升，口服抗病毒治療拉米夫定，阿德福韋酯或恩替卡韋治療［15,29］。丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染，采用干擾素和利巴韋林的聯(lián)合治療［29,30］。RFS 定義 為RFA 治療到腫瘤復發(fā)的時間，總生存期（overall survival，OS）定義為第一次RFA 治療至任何原因導致死亡的時間。復發(fā)后采用多種方法治療,其中包括外科手術、再次RFA、肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）或系統(tǒng)性療法（索拉非 尼或FOLFOX4 方案化療療法）［6］。局部腫瘤復發(fā)（local tumor progression，LTP）定義為RFA 后腫瘤病灶邊緣出現(xiàn)新發(fā)病灶［26,27］。肝內遠處復發(fā)（intrahepatic distant recurrence，IDR）被定義為不同肝亞節(jié)段的新發(fā)腫瘤或同一肝亞節(jié)段不相鄰區(qū)域的新發(fā)腫瘤［31-33］。肝外復發(fā)（extrahepatic recurrence，ER）被定義為肝外的新發(fā)病灶［26,27］。

4.統(tǒng)計學分析

分類變量以頻率（百分比）表示，用Fisher 精確判別法或χ2進行比較。連續(xù)變量比較使用Mann-Whitney U 檢驗或t 檢 驗。Kaplan-Meier 曲線繪制OS 和RFS，采用Log-Rank 檢驗評估組間的差異。采用Cox 回歸模型來確定RFS 的風險因素。P 值＜0.05 被認為是有統(tǒng)計學意義。所有的統(tǒng)計分析都采用了R 軟件進行分析3.6.2（http://www.r-project.org/）。

采用諾謨圖對預測預后模型進行評價，計算一致性指數(shù)（C-index）。C 指數(shù)在0.5～1.0 之間變化，1.0 表示完美的預測結果。預測的3、4、5 年RFS 與觀察的實際的RFS 進行比較。采用時間依懶性曲線（t-ROC）進行分析，計算t-ROC 曲線下面積（t-AUC）進行模型的預測能力的評價。

結果

1.病人特征分析

3 個中心的778 例HCC 患者接受了射頻消融治療。其中105 例因超出米蘭標準被排除，42 例因沒有完全消融被排除，197 例由于早期復發(fā)被排除，36 例隨訪死亡排除。最后，398 例被納入，其中98 例（24.62%）晚期復發(fā)和300 例（75.38%）無復發(fā)。患者的基本數(shù)據(jù)見表1。兩組患者的性別、腫瘤數(shù)量、最大的腫瘤直徑、肝硬化、ALBI 級別有差別?；颊哌x擇和研究設計的流程圖見圖1。

2.晚期復發(fā)的危險因素

單因素和多因素Cox 回歸分析確定了RFA術后晚期復發(fā)的臨床危險因素，男性（HR：3.177，95%CI：1.181～8.540，P=0.022），多發(fā)性腫瘤（HR：4.374，95%CI：2.677～7.149，P＜0.001），潛在的肝硬化（HR：4.321，95%CI：1.003～18.622，P=0.049）為晚期復發(fā)的獨立危險因素（表2）。

3.晚期復發(fā)的模式

根據(jù)復發(fā)部位將晚期復發(fā)分為三種類型：LTP、IDR 和ER（圖2a）。本研究發(fā)現(xiàn)了6 種晚期復發(fā)模式（圖2b）：單純LTP（n=14）、IDR（n=43，43.88%）、ER（n=15）、IDR 與ER（n=17，17.35%）、LTP 與IDR（n=3，3.06%）、LTP 伴ER（n=6，6.12%）。超過60%的患者（n=60，61.22%）發(fā)展為IDR，而只有大約20%的患者（n=23，23.47%）發(fā)展為LTP。

4.晚期復發(fā)的治療和生存分析

中位隨訪時間58.7 個月（范圍：24.1～96.0），晚期無復發(fā)組死亡24 例，晚期復發(fā)組死亡28 例。在98 例晚期復發(fā)患者51 例（52.04%）接受積極的治療，包括手術切除（9 例），再次RFA（42 例），而其余47 例（47.96%）接受姑息治療，包括TACE（31 例），索拉非尼（11 例）和FOLFOX4 化療（5 例）。晚期復發(fā)組的3 年、5 年和8 年OS 率分別為89.54%、76.15%、51.27%，晚期無復發(fā)組的3 年、5年和8 年OS 率分別為98.28%、92.07%和82.20%。累計OS 率晚期復發(fā)組明顯低于晚期無復發(fā)組（P＜0.001）（圖3）。

5.諾謨圖的構建和校準

基于多變量分析確定的獨立危險因素（腫瘤數(shù)量、性別和肝硬化），構建諾謨圖預測3 年、4 年和5 年的RFS（圖4）。每個風險因素有一個得分，三個得分的總和位于總分軸上，對應顯示對3 年、4 年和5 年RFS 概率的預測。

圖1 病人的流程圖

表1 病人基本特征

表2 晚期復發(fā)患者相關變量的Cox 回歸分析

預測3 年、4 年和5 年RFS 概率諾謨圖的c指數(shù)為0.763（95%CI：0.740～0.786）。預測3 年、4年和5 年RFS 的諾謨圖的t-AUCs 為0.813（敏感度0.802，特異度0.748；圖5），0.781（敏感度0.730，特異度0.785；圖5b）和0.723（敏感度0.630，特異度0.784；圖5）。3、4、5 年RFS 的校準曲線與45°參考線進行了理想匹配（圖6），顯示x 軸上的諾謨圖預測RFS 概率與y 軸上實際的3、4、5 年RFS率之間的最佳一致性。

討論

對于不能手術的患者來說，RFA 已被公認為治療符合米蘭標準肝癌患者的根治性治療方法［14］。肝癌復發(fā)是影響RFA 術后的長期生存最重要的因素［14,15］，識別早期和晚期復發(fā)的危險因素可以幫助改善RFA 術后的管理。盡管“早期復發(fā)”和“晚期復發(fā)”在臨床和學術研究中很常見，但是目前仍然缺乏明確定義。最近的高質量臨床研究采用了2 年作為鑒別早期和晚期復發(fā)的時間截點［14,15,34,35］，研究者認為2 年是合理的，因為這能充分區(qū)分原發(fā)腫瘤的侵襲性生物學行為和腫瘤的新生癌變，也就更有利于確定晚期復發(fā)的危險因素［14,15,34,35］。

本研究發(fā)現(xiàn)，男性、多發(fā)性腫瘤、肝硬化是獨立的晚期復發(fā)的危險因素，最常見晚期復發(fā)模式為單獨的肝內遠處復發(fā)（43 例，43.88%）。無晚期復發(fā)組與晚期復發(fā)組患者相比較OS 差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。最后，根據(jù)危險因素，建立一個良好的、經(jīng)過校準的諾謨圖預測RFS。

在本研究中，男性（HR 為3.177，95% CI 為1.181～8.540，P=0.022），多發(fā)性腫瘤（HR 為4.374，95% CI 為2.677～7.149，P＜0.001），肝硬化（HR 為4.321，95%CI 為1.003～18.622，P=0.049）是RFA 后晚期復發(fā)的獨立危險因素。共60 例發(fā)生了肝內遠處復發(fā)（61.22%），只有23 例為原位復發(fā)（23.47%）。既往研究［14,15,34,35］也認為肝切除術后晚期復發(fā)最可能的是新發(fā)腫瘤，特別是在肝炎和肝硬化背景下，與本研究的結果一致。

對于晚期復發(fā)來說，男性是一個獨立的危險因素。以前的研究報道，由于性激素的影響，男性比女性患肝癌的幾率更高［36-38］。此外，相比女性來講，男性的晚期復發(fā)率較高，也可能由于新發(fā)的肝癌。研究［15,39］發(fā)現(xiàn)兩種性別的復發(fā)率有顯著差異，并提出男性需要更嚴格的術后隨訪和監(jiān)測。有研究人員嘗試使用性激素治療肝癌，也取得令人鼓舞的結果［40,41］。

有研究已經(jīng)證實了多個腫瘤數(shù)目是早期復發(fā)的重要危險因素［6,14］。在本研究中，多發(fā)性腫瘤（HR：3.766，95%CI：2.287～6.201，P＜0.001）為影響晚期復發(fā)的獨立風險因素，其結果與一項多中心研究一致［14］，但與一些回顧性研究結果相反［16,34］。本研究中，腫瘤的大小不是影響晚期復發(fā)的危險因素，也有報道對于無血管侵犯的HCC 患者，腫瘤大小不影響生存率［42,43］。筆者認為，腫瘤大小是早期復發(fā)重要的危險因素，而不是晚期復發(fā)的，因為腫瘤大小可能導致消融不全而復發(fā)，當然還需要大樣本的前瞻性研究來證實。

圖2 復發(fā)模式圖和本研究的主要復發(fā)模式 圖3 伴有晚期復發(fā)和不伴有晚期復發(fā)的生存率比較，有明顯的差異 圖4 諾謨圖預測3、4、5 年的RFA 術后的RFS 圖5 諾謨圖預測3、4、5 年RFS 的t-AUC 值 圖6 諾謨圖預測3、4、5 年RFS 的校正曲線

盡管大多數(shù)學者認為肝癌消融治療的安全邊界是5～10 mm，但是目前仍然證據(jù)不足［26,44］。以前的研究報道，消融的邊界大于5 mm 可認為是消融成功的標準，原因是由于極低的LTP［23-25,45］。因此，現(xiàn)在大部分使用5 mm 作為安全邊界，盡管有新證據(jù)表明消融幅度更大，如10 mm 時，LTP 的概率顯著降低［46,47］。但是是否將采用10 mm 作為安全邊界需要進一步證實。臨床上諾謨圖作為一種可視化的預測工具得到了廣泛應用，主要用于預測各種類型腫瘤患者的預后。本研究根據(jù)RFA 后晚期復發(fā)的危險因素來構建諾謨圖預測RFS，同時也證明了構建的諾謨圖是可靠的預測模型。

本研究存在的局限性。（1）回顧性研究和有限的樣本量會導致潛在的偏差。（2）大多數(shù)患者為乙肝病毒或丙肝病毒感染者，結果不能推論至其他人群（如西方國家的酒精性肝硬化）當中［36］。（3）研究結果還需要大規(guī)模的前瞻性研究驗證。（4）使用2 年以區(qū)分早晚期復發(fā)仍有爭議，需要進一步明確晚期復發(fā)的確切原因。

總之，初步結果表明男性、多個腫瘤灶、肝硬化是RFA 治療肝癌晚期復發(fā)的獨立危險因素。晚期復發(fā)發(fā)生率為25%，最常見的晚期復發(fā)模式為肝內遠處復發(fā)，無晚期復發(fā)者生存期更長。