范松源 孟 龍 李廣罡 王宇龍 常文帥

1 病例資料

22歲男性，因爆炸致頭肩部外傷后意識不清、出血1 h入院。入院體格檢查：深昏迷，GCS 評分5 分，右額及右顳部可見大小約0.8 cm兩處皮膚裂傷，表面滲血；左側(cè)瞳孔4.0 mm，對光反射遲鈍；右側(cè)瞳孔7.0 mm，對光反射消失；右肩可見大小約0.8 cm皮膚裂傷，表面滲血；四肢肌張力增高，腱反射亢進，病理征陽性。入院頭顱CT 示：右側(cè)顳骨骨折（骨質(zhì)缺損），右側(cè)額骨外板局部輕度凹陷性骨折，顱內(nèi)多發(fā)異物，右額部頭皮異物（圖1）。入院診斷：特重型顱腦火器傷（①右顳葉盲管傷；②原發(fā)性腦干損傷；③左顳葉金屬異物；④動眼神經(jīng)損傷；⑤顱骨骨折）；全身多處皮膚裂傷伴金屬異物。監(jiān)測生命體征、吸氧，并給予抗感染、止血、脫水降顱內(nèi)壓、神經(jīng)營養(yǎng)、抗癲癇等治療。傷后2 d，手術(shù)從右額及右肩部皮下各取出直徑3 mm 不銹鋼彈珠一枚。體溫最高40.5 ℃，予以冰毯冰帽物理降溫，傷后1周腰椎穿刺術(shù)腦脊液檢查結(jié)果正常，腦部CTA 檢查未見外傷性動脈瘤。傷后10、12、40 d 出現(xiàn)各出現(xiàn)一次癲癇大發(fā)作，腦電圖示右顳葉長程的、爆發(fā)的、高幅的棘慢波。傷后3周開始高壓氧、針灸及康復治療。傷后6周，意識清楚，左側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，對光反射靈敏；右側(cè)瞳孔直徑6.0 mm，對光反射消失；可部分睜眼，可用語言交流（部分含糊不清）；左上肢肌力Ⅰ級，左下肢肌力Ⅲ級，右上肢肌力Ⅳ+，右下肢肌力Ⅳ-。

2 討論

對于顱腦火器傷，首先是對傷道的推斷和對致傷機制的評估，因此了解創(chuàng)傷彈道學知識非常重要。我們根據(jù)致傷史、傷情、體格檢查及輔助檢查，分析如下：爆炸后高速彈珠從右側(cè)顳葉海馬區(qū)域穿入，橫穿腦干（中腦）至左側(cè)顳葉，并滯留腦內(nèi)，傷道附近可見散在碎骨片殘留，顱腦火器傷（盲管傷）導致原發(fā)性腦干損傷及腦挫裂傷，傷情危重。

顱腦火器傷顱內(nèi)異物的處理，位于深部重要結(jié)構(gòu)、體積較小、手術(shù)有致殘或生命危險的金屬性異物，或直徑1 cm以下的非穿透性異物，可不必勉強摘除。本文病例右額及右肩皮下彈珠已取出，但腦內(nèi)遺留彈珠為不銹鋼材質(zhì)，直徑約為3 mm，且癲癇發(fā)作經(jīng)腦電圖證實與其無關，故考慮暫時不予取出。根據(jù)頭顱CT 顯示，該彈珠位于皮層下，位置相對表淺，利用立體定向技術(shù)將其取出較容易，且不會造成明顯附帶損傷。后期可根據(jù)傷情發(fā)展，如出現(xiàn)膿腫或者誘發(fā)癲癇，也可根據(jù)傷員心理需求，必要時予以取出。

圖1 貫穿腦干的顱腦火器傷影像學表現(xiàn)

顱腦火器穿透傷伴有顱內(nèi)異物殘留時，使用抗菌藥物是治療性的，不是預防性的。本文病例使用美羅培南+替考拉寧資料3周，未出現(xiàn)顱內(nèi)感染。盡管入院即使用了抗癲癇藥物，但仍出現(xiàn)三次癲癇發(fā)作，后加大用藥劑量后得以控制。反復出現(xiàn)3次40 ℃以上的高熱，考慮為顱腦穿透傷所致中樞性高熱，予以冰毯冰帽物理降溫。

總之，對于顱腦火器傷，首先應用頭顱CT 薄層掃描、螺旋CT三維重建技術(shù)，準確的判斷傷情及受傷機理，注重監(jiān)護生命體征、觀察意識、瞳孔變化及腦脊液漏等情況，合理抗感染、抗癲癇，積極加強抗腦水腫、抗休克、神經(jīng)營養(yǎng)，并予以適當?shù)哪c內(nèi)外營養(yǎng)支持等治療，根據(jù)病情恢復情況，行高壓氧、針灸、肢體功能鍛煉等康復治療。