戚婉蓉，毛小榮，李俊峰

(蘭州大學(xué) 1.第一臨床醫(yī)學(xué)院；2.第一醫(yī)院 感染科，甘肅 蘭州 730000)

血液高凝狀態(tài)(hypercoagulable state)是由凝血功能改變、靜脈淤血、高脂血癥、低蛋白血癥、血液濃縮等一系列改變引起的，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響因素眾多。最近多項(xiàng)研究顯示，肝硬化(liver cirrhosis)患者常合并凝血因子Ⅷ、血管性血友病因子、組織因子、纖維蛋白原等凝血蛋白的改變，使血液處于高凝狀態(tài)[1]；對(duì)肝硬化患者而言，除以上所述外，腸道微生態(tài)環(huán)境在血液高凝狀態(tài)中的作用同樣不容小覷[2]。高凝狀態(tài)不僅參與靜脈血栓形成，還能通過激活肝星狀細(xì)胞、參與新生血管形成及調(diào)節(jié)白細(xì)胞活性等多種途徑參與肝纖維化、肝損傷和肝再生的發(fā)生，從而影響疾病的進(jìn)展和預(yù)后。

1 血液高凝狀態(tài)在肝硬化中的發(fā)生機(jī)制

肝硬化患者中20%～25%的人合并門靜脈血栓形成，該類患者的血液處于一種相對(duì)高凝的狀態(tài)，這種高凝狀態(tài)的形成與凝血因子Ⅷ(coagulation factor Ⅷ,FⅧ)和血管性血友病因子(von Wille-brand factor，vWF)的升高有關(guān)[1]。vWF作為FⅧ的血漿載體蛋白，不僅能延長FⅧ在血漿中的半衰期，還能介導(dǎo)血小板黏附于受損的血管內(nèi)皮起到止血作用，而FⅧ能夠作為輔助因子加速FIXa對(duì)FX的激活。vWF分泌并儲(chǔ)存于血管內(nèi)皮細(xì)胞的Weibel-Palade小體中，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)以胞吐的方式被釋放出來[3]。在肝硬化失代償期，門脈高壓促使腸道菌群失調(diào)、異位，大量的磷酸脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)釋放入血，作用于Toll樣受體4，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌釋放vWF和FⅧ[1]。同時(shí)，升高的LPS還能增強(qiáng)血小板對(duì)激動(dòng)劑的反應(yīng)，從而間接增強(qiáng)肝硬化患者的凝血功能[4]。由此可見，血液高凝狀態(tài)的形成與患者的腸道微生態(tài)環(huán)境密切相關(guān)(圖1)，這與報(bào)道一致[2]，與先前研究的不同之處在于，該研究認(rèn)為腸道菌群是通過觸發(fā)Toll樣受體2信號(hào)通路，促使肝內(nèi)皮細(xì)胞合成黏附vWF。

眾所周知，F(xiàn)Ⅷ是正常凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)過程中不可或缺的。既往認(rèn)為FⅧ是由肝細(xì)胞產(chǎn)生的，但越來越多的證據(jù)表明肝外細(xì)胞也能合成FⅧ，認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞可能是血漿FⅧ的主要來源，甚至是唯一來源[5]。因此，當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，肝細(xì)胞源性的凝血因子將明顯減少，但由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的vWF和FⅧ并未受到影響，這也為肝硬化患者血液高凝狀態(tài)的形成奠定了基礎(chǔ)。

組織因子(tissue factor，TF)是外源性凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)生的起始因子。一項(xiàng)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞損傷后，肝細(xì)胞源性的TF促凝活性增強(qiáng)[6]。另外，在靜脈血栓形成的小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，可以通過抑制TF降低靜脈血栓形成及肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步說明了TF參與血液高凝狀態(tài)的形成[7]。微粒是細(xì)胞活化或凋亡時(shí)脫落產(chǎn)生的大小為0.1～1 μm的亞微米囊泡結(jié)構(gòu)，TF使微粒具有高度促凝活性，因此TF陽性的微粒水平增加與患者的血液高凝狀態(tài)明顯相關(guān)[8]，而凋亡的肝細(xì)胞是促凝血微粒的主要來源[6]。因此，在肝損傷時(shí)組織因子除了本身在參與高凝狀態(tài)形成外，還能通過增加微?；钚赃M(jìn)一步增強(qiáng)患者的凝血功能。綜上可知，肝硬化患者雖然常伴隨肝源性凝血因子的減少，但由于肝外凝血蛋白及患者腸道菌群的變化，可能使該類患者的血液處于高凝狀態(tài)，此時(shí)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)明顯高于出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

FⅧ.凝血因子Ⅷ；TF.組織因子；MVS.循環(huán)微粒；VWF.血管性血友病因子；WPB.Weibel-Palade小體；TLR4.Toll樣受體4；TLR2.Toll樣受體2；LPS.磷酸脂多糖圖1 肝硬化患者腸道菌群失調(diào)與血液高凝狀態(tài)關(guān)系示意圖Fig 1 Schematic diagram of the relationship between intestinal microbiota imbalance and blood hypercoagulable state in patients with liver cirrhosis

2 血液高凝狀態(tài)參與肝硬化

2.1 高凝狀態(tài)促進(jìn)肝損傷

高凝狀態(tài)促進(jìn)肝損傷的發(fā)生。在急性肝損傷小鼠的血漿中發(fā)現(xiàn)vWF水平持續(xù)升高，且與野生型小鼠相比，vWF-/-小鼠的肝修復(fù)速度顯著加快，這與肝內(nèi)血小板的聚集減少有關(guān)，血液中升高的vWF能夠加速血小板聚集，使肝臟微血管內(nèi)的血液處于高凝狀態(tài)容易形成微血栓，進(jìn)而加重肝損傷[9]。此外，在用刀豆蛋白A誘導(dǎo)的小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，明幾丁質(zhì)酶3樣蛋白1(chitinase 3 like 1,Chi3l1)具有促凝功能，其可通過絲裂原活化蛋白激酶誘導(dǎo)TF表達(dá)，從而促進(jìn)肝內(nèi)凝血的激活和組織損傷[10]。如前所述，許多實(shí)驗(yàn)已證實(shí)微粒具有促凝功能，尤其是TF陽性的微粒。并且微粒中含有脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、RNA和microRNA，可作為信息載體調(diào)節(jié)靶細(xì)胞的功能，有學(xué)者認(rèn)為，微?？梢源龠M(jìn)肝內(nèi)血管收縮和血管生成，門靜脈壓力升高，進(jìn)一步加重肝臟損傷、促進(jìn)肝纖維化發(fā)生[11]?？傊?，無論是因?yàn)槟δ墚惓＿€是血液流速緩慢等原因?qū)е碌难焊吣隣顟B(tài)與肝損傷的發(fā)生、發(fā)展是密切相關(guān)的。此外，在機(jī)械、感染或免疫引起的組織損傷中，常都伴隨著纖維蛋白(原)的沉積，因此認(rèn)為纖維蛋白(原)和其他凝血因子在組織損傷的急性期反應(yīng)期起關(guān)鍵作用[12]，但纖維蛋白原沉積造成的血液高凝狀態(tài)在肝損傷中的作用尚未得到重視，值得進(jìn)一步探索。

2.2 高凝狀態(tài)加速肝纖維化

高凝狀態(tài)參與肝纖維化的發(fā)生，已知突變的V Leiden因子和凝血酶原G20210A基因是血栓形成的高危因素，二者不僅能夠使加快丙肝患者肝纖維化進(jìn)展的速度，而且能夠使正常人肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍[13]。在這種高凝狀態(tài)導(dǎo)致的致肝纖維化中，凝血酶也發(fā)揮了重要作用，主要有以下兩種假說：1)凝血酶能夠與蛋白酶激活受體2結(jié)合，參與凝血過程，在急性肝損中，升高的蛋白酶激活受體2能夠與TF結(jié)合激活肝星狀細(xì)胞，增加轉(zhuǎn)換生長因子β的表達(dá)，從而導(dǎo)致肝纖維化[14]。2)血液高凝狀態(tài)造成肝內(nèi)微血栓的形成，導(dǎo)致局部組織缺血，肝實(shí)質(zhì)消亡，并最終導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化[13]。與凝血相關(guān)的纖維蛋白(原)沉積不僅能引起組織炎性反應(yīng)還能通過調(diào)節(jié)局部白細(xì)胞的活性，影響疾病的進(jìn)展，在四氯化碳誘導(dǎo)的慢性肝纖維化中白細(xì)胞整合素αMβ2與纖維蛋白原結(jié)合，能夠抑制γ干擾素驅(qū)動(dòng)白細(xì)胞活化，從而抑制肝纖維化和膽管增生[15]。目前，因?yàn)橹赂卫w維化機(jī)制尚不明確，所以臨床上缺乏有效的抗纖維化治療手段，凝血參與肝纖維化的形成，尤其是血液高凝狀態(tài)在其中起重要作用，需要進(jìn)一步研究。

2.3 高凝狀態(tài)參與肝臟再生

肝病患者的血液高凝狀態(tài)參與肝臟再生。在部分肝切除術(shù)后2 h內(nèi)，實(shí)驗(yàn)小鼠體內(nèi)的vWF暴發(fā)性的升高，認(rèn)為在肝再生的早期階段，vWF是通過介導(dǎo)血小板在肝臟內(nèi)的聚集和黏附刺激肝臟再生[16]。此外，部分肝切除術(shù)后迅速激活肝內(nèi)凝血，肝內(nèi)纖維蛋白(原)快速沉積，與未行肝臟切除術(shù)的小鼠相比，其纖維蛋白原沉積明顯增加，而纖維蛋白原參與肝臟再生也是通過促進(jìn)肝內(nèi)血小板聚集，進(jìn)而促進(jìn)肝細(xì)胞的再生[17]。可見，凝血過程與血小板刺激肝臟再生過程密切相關(guān)，尤其是血液高凝狀態(tài)為肝臟再生提供機(jī)會(huì)。在對(duì)乙酰氨基酚誘導(dǎo)的急性肝損傷中，同樣也伴隨著纖維蛋白(原)的升高，通過抗凝治療發(fā)現(xiàn)，早期(6 h)抗凝雖然能夠降低對(duì)乙酰氨基酚的肝臟毒性，但在24 h時(shí)與未行抗凝治療的對(duì)照組相比，肝損傷明顯加重，證實(shí)了血液高凝狀態(tài)在早期肝臟修復(fù)中具有保護(hù)作用，區(qū)別于其他實(shí)驗(yàn)的是，纖維蛋白(原)是通過與白細(xì)胞整合素αMβ2結(jié)合促進(jìn)肝細(xì)胞再生[18]。另外，在肝損傷的早期階段使用氨甲環(huán)酸或其他止血藥，還能夠維持肝竇血管的完整性[19]。由此可見，在急性肝損傷中，血液高凝狀態(tài)對(duì)于肝臟再生、修復(fù)具有重要意義。

2.4 高凝狀態(tài)與門靜脈血栓形成

肝硬化患者血液中的FⅧ和vWF水平升高與深靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[20]。通過對(duì)1 243例無門靜脈血栓形成的肝硬化患者隨訪47個(gè)月發(fā)現(xiàn)，門靜脈血栓形成的5年累積發(fā)病率約為10.7%，其與靜脈曲張和凝血酶原時(shí)間獨(dú)立相關(guān)，但與突變的V Leiden因子和凝血酶原G20210A基因無相關(guān)性[21]。此外，血管因素、藥物、手術(shù)以及凝血功能改變等造成的血液高凝，也參與布加綜合征和非肝硬化非腫瘤性內(nèi)臟靜脈血栓的形成[22]。但尚未明確肝病患者的高凝狀態(tài)是否會(huì)增加動(dòng)脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，如動(dòng)脈粥樣硬化和肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈的閉塞等。

3 問題與展望

目前，雖有大量文獻(xiàn)證實(shí)血液高凝狀態(tài)參與肝損傷、肝纖維化及肝再生修復(fù)過程，但大部分實(shí)驗(yàn)僅限于動(dòng)物研究，涉及病因單一、樣本量較小，因此還需大范圍、大樣本量進(jìn)行研究證實(shí)。

另外，目前臨床上常用的凝血指標(biāo)已不能滿足醫(yī)生對(duì)肝硬化患者的凝血狀態(tài)的評(píng)估，因此更應(yīng)該重視對(duì)該類患者血液高凝狀態(tài)的研究，從而盡早研究出更加有效地判斷指標(biāo)。相信未來幾年，血液高凝狀態(tài)會(huì)得到臨床醫(yī)師的重視，并且這方面地研究會(huì)取得重大突破，從而可以更好的指導(dǎo)臨床治療、改善患者預(yù)后，提高患者后期生活質(zhì)量。