★ 李江華 譚任蕾 石強(qiáng)（江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院 南昌 330004）

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。其癥情不一，有初入睡即不得入眠；有入睡尚安，半夜即醒；有睡而易醒，時(shí)時(shí)中斷；甚或轉(zhuǎn)側(cè)不安，整夜不能入睡。

人乃天地造化之靈物，其生理屬性與自然法則息息相關(guān)，正常的睡眠如日出日落，是機(jī)體陰陽之氣自然運(yùn)行、規(guī)律轉(zhuǎn)化的結(jié)果。歷代醫(yī)家對(duì)引起失眠的緣由都進(jìn)行過論述?！鹅`樞·大惑論篇》中道：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！保?］其認(rèn)為引起失眠的原因在于營衛(wèi)運(yùn)行失司，陽不能入于陰，而至神不能歸于舍。明代《景岳全書》中則言：“寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣不足?！保?］其認(rèn)為導(dǎo)致失眠的原因總的關(guān)乎心神，而營陰則為神所居之基礎(chǔ)，引起心神不安的因素又當(dāng)從虛實(shí)兩端來考慮。姚荷生在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)評(píng)講》中列舉了后世醫(yī)家論治失眠的理論：“其中有從水飲上逆、濕濁停留、痰火內(nèi)擾、瘀血阻滯等導(dǎo)致營衛(wèi)不和、陰陽失調(diào)而論治的；有從補(bǔ)益心脾氣血、疏肝養(yǎng)血以充養(yǎng)營陰，安神所居之地而論治的；有從交通心腎、安神定志、扶陽潛陽、滋陰清熱等論治的。”［3］此間等等都極大的豐富了臨床治療失眠的思路，然則其中對(duì)因厥陰瘀熱夾濁導(dǎo)致失眠的論述卻提及較少。筆者于臨床上曾多次見因厥陰瘀熱夾濁導(dǎo)致失眠的患者，給予增損三甲散加減治療，多獲得良效，故記錄總結(jié)以分享治療思路。

1 病因病機(jī)分析

厥陰經(jīng)分為心包與肝。心包為心之包絡(luò)，其職責(zé)為代心受邪，當(dāng)邪犯心包時(shí)，極易影響心的功能。瘀熱夾濁阻于心包，一方面營陰因瘀阻滯而難于濡養(yǎng)心神；一方面熱邪易耗損營陰，擾亂心神。瘀熱長久盤踞于心包，營陰得不到正常的布散，易聚而化為瘀濁而進(jìn)一步蒙蔽心包，擾亂心神，引起睡眠障礙。

姚荷生等［4］在《臟象學(xué)說與診斷應(yīng)用的文獻(xiàn)探討》中論述：“肝為陰中之少陽,具有升發(fā)、疏泄的生理功能。其正常的升發(fā)與疏泄之性能使人體氣機(jī)升降出入調(diào)暢，而氣機(jī)升降出入調(diào)暢能形成陽交于陰,陰陽和調(diào), 魂神安居, 寤寐有時(shí)的良好局面?！绷硗飧尉哂卸嘌贇庵裕鞑匮峄?，故《血證論》中云:“肝藏魂，人寤則魂游于目, 寐則返于肝。”［5］由此可知，不寐與肝魂有密切的關(guān)系。肝經(jīng)瘀熱夾濁，一方面厥陰升發(fā)的一陽之氣易遭瘀濁之阻滯，轉(zhuǎn)樞不暢，生氣有降無升，致魂神不安；另一方面瘀熱易灼傷肝血，形成血分有熱與血不足的情況，致使魂神無安居之所，而形成不寐的情況。故厥陰瘀熱夾濁易致使不寐的出現(xiàn)。

2 癥狀特點(diǎn)

此類失眠具有明顯的時(shí)間特點(diǎn)，患者多在厥陰經(jīng)主時(shí)（丑至卯上，多見于夜間1～3點(diǎn)）而醒，其多為熱醒，醒后覺煩熱汗出（汗出部位多見于厥陰經(jīng)絡(luò)循行部位如：腋下、手心、陰囊、胸口等處）。因瘀熱擾魂，魂神不安，故患者寐時(shí)夢(mèng)較多，且以亂夢(mèng)、噩夢(mèng)為主。因熱邪傷陰，夜醒易覺口干且少飲即可，或見眼睛干澀、臉紅等癥。因瘀血阻滯血絡(luò)，醒后易覺手指發(fā)麻（食指與中指居多）、舌麻等癥，另可見舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈或舌邊小絡(luò)脈粗紫迂曲，甚或團(tuán)聚而怒張之象。因肝經(jīng)瘀熱影響氣機(jī)的正常疏泄與條達(dá)，導(dǎo)致肝氣逆亂，易現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象，故患者平素語速較快、行動(dòng)較迅速，情緒易緊張焦慮。因肝風(fēng)夾熱易迫津外泄，故遇著急緊張時(shí)患者手足心汗出明顯。因瘀熱長久盤踞阻礙營陰布散致聚而化濁，故患者多伴瘀斑、黑汗、指甲發(fā)黑、帶有膻臭氣味等癥。因瘀熱于厥陰易傷陰耗血，故脈象細(xì)弦兼澀脈為主；邪阻于厥陰，故左關(guān)脈多偏旺。

3 增損三甲散加減治療

增損三甲散出自薛生白的《濕熱病篇》。薛生白以其治療暑濕纏綿不解，陷入厥陰，導(dǎo)致氣鈍血滯、脈絡(luò)凝瘀，而致使一陽之氣不能萌動(dòng)，生氣有降無升，心主阻遏，靈氣不通，形成神志不清而昏迷默默的情況。此時(shí)因暑濕已深入厥陰血分，使用辛香涼泄、芳香化濁等常法俱不效，需用破滯通瘀化濁之法，絡(luò)脈通而邪方能得解。增損三甲散主要組成為：醋鱉甲、土鱉蟲、穿山甲、柴胡、桃仁、僵蠶等。許益齋于方下解道：“鱉甲入厥陰，用柴胡引之，俾陰中之邪盡達(dá)于表；蟄蟲入血，用桃仁引之，俾血分之邪盡泄于下；山甲入絡(luò)，用僵蠶引之，俾絡(luò)中之邪亦經(jīng)風(fēng)化而散?！保?］方中用三甲、桃仁活血化瘀通絡(luò)，以退厥陰血分之瘀濁；用柴胡一則可引藥入厥陰，另則可升發(fā)被邪阻遏的一陽之氣，給邪從少陽而出之機(jī)。方中可加牡丹皮以清伏于厥陰陰分之熱，烏梢蛇、蟬蛻、白頭翁等祛散厥陰風(fēng)熱，青黛、龍膽草、黃連、黃柏等清泄厥陰濕熱；另或以熟大黃、虎杖、蘆薈等清泄厥陰血分之瘀熱；或以合歡皮、綠鄂梅、玫瑰花、醋香附、川楝子、生麥芽等疏肝解郁；或酸棗仁、柏子仁、麥冬等養(yǎng)心肝之陰；或加朱砂、琥珀、遠(yuǎn)志、蓮子心、茯神、牡蠣、龍齒等寧心安神；或以熟地、龜板等滋養(yǎng)腎陰、滋水涵木。

4 驗(yàn)案舉隅

黃某，女，65歲，因失眠反復(fù)發(fā)作5年，于2018年3月9日就診。患者自訴5年前開始出現(xiàn)夜寐較差，晚上10點(diǎn)入睡后常于夜間1點(diǎn)許醒來，醒時(shí)覺身汗出，無明顯烘熱，自覺心中煩燥，醒后難入睡；2018年初起，夜里常因舌麻而醒，晚上無明顯誘因出現(xiàn)臉部烘熱伴臉紅，無汗。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)科就診，服艾司唑侖、戴立欣、養(yǎng)血清腦顆粒、維生素B等藥后，稍緩解，后反復(fù)發(fā)作。

現(xiàn)病史：現(xiàn)每天服用黛力新、艾司唑侖、養(yǎng)血顆粒等藥，每晚睡至凌晨2點(diǎn)許易醒，睡眠時(shí)間為3～4個(gè)小時(shí)，夜夢(mèng)較多，睡眠質(zhì)量較差，醒后手自覺心中煩躁，手心、腹股溝處汗出明顯，舌麻明顯，臉上烘熱感，醒后較難復(fù)睡。食納可，饑時(shí)胃中嘈雜。晨起口苦咽干，喜飲但少飲即可。二便平，大便后略見灼肛。平素汗出較少，難下達(dá)，四肢關(guān)節(jié)酸痛。左耳因中耳炎曾行手術(shù)，現(xiàn)偶覺脹。失眠后左眼眉棱骨覺脹痛。48歲絕經(jīng)，既往月經(jīng)尚規(guī)整，有痛經(jīng)史，否認(rèn)過敏史；無外傷手術(shù)史；否認(rèn)遺傳病史?；颊咝误w適中，臉色稍紅，語聲正常，語速較快，無異常異味。脈象為脈偏澀，略弦；兩關(guān)較旺，左寸不足，尺沉。舌象為舌質(zhì)淡紅，苔邊尖較少，中根部黃厚膩；舌體偏胖，邊齒痕；舌下絡(luò)脈粗紫，靜脈怒張。

診斷為不寐病，辨證屬厥陰陽明少陽風(fēng)濕痰瘀熱；水不涵木（風(fēng)熱）。治法予破滯通瘀化濁，疏散肝經(jīng)風(fēng)熱。方藥予增損三甲散加減:黃連9 g，柴胡12 g，黃芩10 g，白頭翁10 g，制龜板20 g，鱉甲20 g，蠶砂12 g，土鱉蟲10 g，牡丹皮15 g，熟地（九制）12 g，烏梢蛇10 g，天麻12 g，10劑。煎法：制龜板、鱉甲先煎30 min，加入余藥，水煎沸35 min，1日1劑，分2次飯后溫服。另囑清淡飲食，暢情志，忌食葷油、奶制品等。

2018年3月19日二診：服上藥后，患者停用黛力新，每日仍服用艾司唑侖1片，能睡5個(gè)小時(shí)左右，醒后心中略有煩躁，手心汗出減少，腹股溝仍較潮濕，舌麻減輕，臉上烘熱感緩解。晨起口苦除，仍有咽干，食納可，二便平，舌脈無明顯變化。上方去黃連，加首烏藤30 g、1 g朱砂拌10 g燈心草，繼服14劑以養(yǎng)血清心安神。

2018年3月30日三診：服上藥后患者停用黛力新，艾司唑侖減半，能睡5～6個(gè)小時(shí)，夜夢(mèng)減少，睡眠質(zhì)量改善，醒后心中煩躁減輕，舌麻減輕，臉上烘熱感大減，手心與腹股溝汗出明顯減少。晨起口干減輕，食納可，二便平，脈澀減，舌下絡(luò)脈粗紫稍減輕。上方去龜板，加炒枳殼10 g、竹茹10 g，繼服14劑以清熱化痰安神。

2018年4月16日四診：服上藥后，患者停用黛力新、艾司唑侖，能睡至6個(gè)小時(shí)左右，夜夢(mèng)減少，睡眠質(zhì)量尚可。心中煩躁明顯改善，舌麻、臉上烘熱感除，手心與腹股溝汗出減輕。食納可，晨起已無口苦咽干。上方去柴胡，加青蒿8 g、茵陳18 g，繼服14劑以清透濕熱，冀厥陰之邪從少陽轉(zhuǎn)樞。

隨診服上藥后，患者停用黛力新、艾司唑侖等藥后，能睡至6個(gè)小時(shí)左右，睡眠質(zhì)量尚可，其余癥狀不明顯。后繼服上藥28劑。停藥1年后，回訪患者，現(xiàn)睡眠時(shí)間維持在6～7個(gè)小時(shí)，睡眠質(zhì)量尚可，失眠得到大為改善。

5 小結(jié)

失眠作為臨床上一類常見的疾病，很多時(shí)候嚴(yán)重影響了患者的身心健康及正常的工作、生活與學(xué)習(xí)。針對(duì)此類病癥，西藥多給予抗焦慮、鎮(zhèn)靜安眠進(jìn)行治療。在用藥初期往往能取得較為明顯效果，但到中后期則易產(chǎn)生耐藥性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人之睡眠就如自然界晝夜更替一般，是營衛(wèi)出入、陰陽交替的結(jié)果。無論是外感六淫干擾營衛(wèi)的正常運(yùn)行，或是內(nèi)傷七情導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽不和都能導(dǎo)致失眠的發(fā)生。本文對(duì)厥陰瘀熱夾濁這一機(jī)理導(dǎo)致的失眠進(jìn)行討論，其立足點(diǎn)在于姚梅齡《臨證脈學(xué)十六講》所論述：“厥陰內(nèi)寄之相火善助心火，所藏之營血能養(yǎng)腎水，其對(duì)心腎水火互濟(jì)、陰陽調(diào)和具有極大的調(diào)節(jié)樞轉(zhuǎn)之用；又其與少陽相表里，乃是神明出入于心主與腎舍之肇始?！保?］故厥陰樞機(jī)之條暢對(duì)陰陽的協(xié)調(diào)、寤寐的自和具有重要作用。因厥陰經(jīng)自然的生理屬性，瘀熱夾濁這一病因病機(jī)容易在厥陰形成，并影響其樞機(jī)條暢，進(jìn)而導(dǎo)致失眠，因此臨床上不應(yīng)忽視此種機(jī)理導(dǎo)致出現(xiàn)的失眠。