潘光霞，劉璐佳，梁 嫄，司秀影，郭 崢，王有鵬*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001）

性早熟是小兒時(shí)期常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，以女孩8歲、男孩9歲之前出現(xiàn)性腺增大、性器官成熟等性發(fā)育征象為主要特征[1-2]。本病多見(jiàn)于女童，且發(fā)病率逐年升高[3]。據(jù)多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道，超重和肥胖與兒童性早熟之間的相關(guān)性較為密切，大多數(shù)性早熟的患兒更傾向于肥胖，同時(shí)高體重指數(shù)的兒童與正常體重指數(shù)的兒童相比也有性發(fā)育更早的表現(xiàn)[4-6]。早熟兒童過(guò)早的性發(fā)育，骨骺的早期閉合，嚴(yán)重影響了患兒的身心健康。研究表明，中醫(yī)藥在改善性早熟患兒臨床癥狀、減緩乳房發(fā)育、降低激素水平、改善患兒身高等方面已顯示出較好的臨床療效[7-8]，值得臨床推廣。

王有鵬教授臨證30年，根據(jù)北方寒地小兒特有的生理病理特點(diǎn)，首提“寒地兒科”學(xué)說(shuō)。其立足實(shí)踐，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典古籍，首創(chuàng)將“分消走泄”法用于兒科領(lǐng)域，見(jiàn)解獨(dú)到，療效明確。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，收獲頗豐，尤其對(duì)于王有鵬運(yùn)用“分消走泄”法治療寒地肥胖女童性早熟體會(huì)更為深刻，淺析如下。

1 寒地肥胖女童性早熟的病因病機(jī)

我國(guó)寒地面積廣闊，主要包括黑龍江、內(nèi)蒙古、吉林、遼寧及北疆高寒地區(qū)等。寒地以冬季漫長(zhǎng)、氣候嚴(yán)寒為首要特點(diǎn)。因其氣候嚴(yán)寒、漫長(zhǎng)，加之室內(nèi)外溫差較大，造就了寒地小兒獨(dú)特的飲食習(xí)慣，平素嗜食肥甘厚味，冰棍等寒涼之品。王有鵬基于寒地特有的氣候及飲食特點(diǎn)，結(jié)合自身30余年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為寒地肥胖女童性早熟多以痰熱互結(jié)為主要病機(jī)。王有鵬認(rèn)為，由于寒地室內(nèi)外溫差較大，戶(hù)外活動(dòng)較少，久坐不動(dòng)，能量消耗低于能量攝入，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，膏脂壅積，則形體肥胖?！兜は姆ā份d：“肥白人多痰”，加之，小兒純陽(yáng)之體，病邪易從陽(yáng)化熱，故患兒多表現(xiàn)為痰熱互結(jié)之征象。脾主運(yùn)化，居中樞轉(zhuǎn)津液，使全身津液隨脾胃氣機(jī)之升降騰達(dá)于機(jī)體上下。因小兒脾胃運(yùn)化功能稚弱，若長(zhǎng)期偏好膏粱厚味或寒涼之品，使脾胃受損，津液樞轉(zhuǎn)失常，水液壅滯，日久成痰，郁熱內(nèi)生，痰熱內(nèi)蘊(yùn)。肝氣疏泄，機(jī)體氣機(jī)調(diào)暢則情志舒暢，小兒臟腑嬌嫩，肝常有余。部分小兒為家中獨(dú)女，性情驕縱，稍有不順，情志不舒，致使肝氣郁而化火，木郁克土，脾不布津，漸積成痰，而致痰熱內(nèi)結(jié)。王有鵬認(rèn)為，痰熱互結(jié)于內(nèi)，泛于肌膚，則形體肥胖，向上聚于乳絡(luò)，則乳房增大，伴脹痛，注于下焦，傷及任、帶，則天癸早至或帶下增多，故寒地肥胖女童性早熟以痰熱互結(jié)型多發(fā)。

2 分消走泄法

分消走泄法作為治療濕熱病的代表性方法之一，是指宣展氣機(jī)，泄化痰熱，使留于三焦之濕熱痰濁從表里分消的一種治法[9]。其源流可追溯至《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·至真要大論篇》云：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”體現(xiàn)了本法的核心思想所在。即選用藥性苦、淡之品，從中、下二焦祛邪外出。張仲景在繼承該理論體系的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立辛開(kāi)苦降法，以溫散、苦寒、疏散、滲淡之法，舒展氣機(jī)，宣暢三焦，以達(dá)分消濕邪之效。明代以前，“分消走泄”法雖然沒(méi)有被明確提出，然被各代醫(yī)家不斷完善，廣泛應(yīng)用。如張?jiān)厮鶆?chuàng)中滿(mǎn)分消丸，張景岳的葛花解酲湯等。直至清朝，溫病大師葉天士上承《內(nèi)經(jīng)》之旨和總結(jié)歷代醫(yī)家理論、經(jīng)驗(yàn)，著《溫?zé)嵴摗分刑岢觯骸霸僬摎獠∮胁粋餮?，而邪留三焦，亦如傷寒中少?yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類(lèi)，或如溫膽湯之走泄?！背珜?dǎo)運(yùn)用分消走泄法治療濕熱、痰濁，其列選味苦之杏仁、芳香之厚樸、甘淡之茯苓，以分清濁，旨在分消上、中、下之用。方舉溫膽湯為本法之代表方。

《溫病條辨》云：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾?！碧崾局委煗駸犷?lèi)疾病，臨床遣方用藥，應(yīng)濕熱兼顧，若單治一方，不僅難以取效甚則加重病情。王有鵬針對(duì)寒地肥胖女童性早熟痰熱互結(jié)的主要病機(jī)，強(qiáng)調(diào)從三焦入手，倡導(dǎo)“分消走泄”法，運(yùn)用走而不守的藥品，通過(guò)調(diào)理氣機(jī)，泄化痰熱，疏利三焦，驅(qū)邪于外。故臨證選用溫膽湯治療本病，靈活化裁，臨床療效顯著。

3 病案舉例

患兒張某，女，7歲。2020年5月26日就診。雙側(cè)乳房硬結(jié)半年余，左側(cè)乳房脹痛1周?；純河诎肽昵鞍l(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房可觸及硬塊，家長(zhǎng)得知后未攜患兒就醫(yī)診治。1周前患兒左側(cè)乳房脹痛，用手按壓時(shí)脹痛加重，無(wú)陰道分泌物，肢體困倦，形體肥胖，心煩易怒，平素嗜食肥甘厚味，納可，小便色黃，大便干結(jié)，2～3日1行，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。身高：1.28 m。體質(zhì)量：38.3 kg，Tanner分期B2期，女性外陰無(wú)小陰唇著色，前庭窗皮膚不紅。輔助檢查：左側(cè)腕關(guān)節(jié)正位示8歲左右；乳房彩超示：雙側(cè)乳腺區(qū)乳核組織發(fā)育，左側(cè)1.3 cm×1.2 cm× 0.4 cm，右側(cè)1.1 cm×1.0 cm×0.3 cm，未見(jiàn)確切占位。婦科彩超示：子宮1.9 cm×1.2 cm×0.8 cm，左側(cè)卵巢2.4 cm×0.8 cm，右側(cè)卵巢2.0 cm×1.0 cm，雙側(cè)卵巢可見(jiàn)卵泡回聲，最大直徑為0.7 cm；雌二醇77 pmol·L-1，促黃體生成素5.99 mIU·mL-1，卵泡刺激素7.32 mIU·mL-1。診斷為性早熟，辨證屬痰熱互結(jié)型，治以清熱化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，予柴芩溫膽湯加減：黃芩10 g，柴胡10 g，白芍10 g，半夏 7.5 g，陳皮10 g，煅牡蠣15 g，茯苓10 g，荔枝核10 g，竹茹10 g，瓜蔞10 g，浙貝母10 g，香附7.5 g，夏枯草10 g，14劑。水煎服，取150 mL，早晚溫服，治療期間須告知患兒忌食反季節(jié)蔬菜水果、滋補(bǔ)、油炸、豆制品及高糖類(lèi)等食品；避免使用激素類(lèi)、補(bǔ)鋅藥物；忌服蛋白粉等保健品。此外，囑患兒注意休息，適當(dāng)鍛煉。

2020年6月8日2診，患兒左側(cè)乳房脹痛消失，肢體困重緩解，無(wú)心煩，形體肥胖，未出現(xiàn)其他不適癥狀，納可，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。原方去柴胡，加牡丹皮繼服14劑。

2020年6月21日3診，患兒雙側(cè)乳核減小，輕微肢體困重，形體肥胖，余無(wú)不適，納可，便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白微膩，脈滑數(shù)。繼服二診方14劑。

2020年7月3日4診，患兒雙側(cè)乳核消失，形體肥胖，納可，便調(diào)，舌紅苔白，脈滑。身高：1.29 m。體質(zhì)量：36.3 kg。輔助檢查：左側(cè)腕關(guān)節(jié)正位示8歲左右；婦科彩超示：子宮1.7 cm×1.0 cm×0.5 cm，左側(cè)卵巢1.8 cm×0.6 cm，右側(cè)卵巢1.6 cm×0.7 cm，雙側(cè)卵巢可見(jiàn)卵泡回聲，最大直徑為0.3～0.4 cm；雌二醇 30 pmol·L-1，促黃體生成素2.48 mIU·mL-1，卵泡刺激素4.53 mIU·mL-1。半年后隨訪(fǎng)，諸癥平穩(wěn)，無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案患兒長(zhǎng)期偏好肥甘厚味，傷及脾胃，脾胃愈傷則樞轉(zhuǎn)津液之力愈弱，日久則痰濕之邪凝聚。小兒肝常有余，氣有余則易化火，加之平素課業(yè)壓力大，肝氣郁滯，失于疏泄，郁久化熱則心煩易怒。痰濕之邪與郁火相互凝結(jié)，纏綿日久則痰熱互結(jié)，循肝經(jīng)上聚于乳絡(luò)，則乳房增大，郁久化熱則見(jiàn)乳房脹痛。王有鵬結(jié)合舌脈，將本病病機(jī)歸為：脾虛痰濕，肝郁化火，痰火互結(jié)發(fā)為本病。證屬痰熱互結(jié)型，治則以清熱化痰散結(jié)為主，兼以疏肝健脾為治療大法，予柴芩溫膽湯加減。方中黃芩即入脾經(jīng)清熱燥濕，又可泄肝火，清利肝經(jīng)濕熱；柴胡疏肝解郁；荔枝核、香附疏肝行氣散結(jié)；半夏、陳皮理氣燥濕化痰；茯苓、白術(shù)健脾化濕；夏枯草專(zhuān)消結(jié)節(jié)、瘰癘，兼可清肝瀉火，合浙貝母、煅牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)之功尤著；瓜蔞行氣利濕，潤(rùn)腸通便；竹茹清熱化痰，除煩；白芍養(yǎng)血斂陰、緩急止痛，與柴胡、香附相配，可使肝經(jīng)氣機(jī)柔和調(diào)達(dá)，郁滯自消，疼痛自止。二診患兒訴左側(cè)乳房脹痛消失，無(wú)心煩，故去柴胡，避免柴胡久用劫肝陰之弊，另加牡丹皮清降肝火，調(diào)和氣血。三診患兒諸癥緩解，效不更方。四診患兒身體已無(wú)不適，停藥觀察。

4 小結(jié)

目前，西醫(yī)治療性早熟的臨床策略以促性腺激素釋放激素類(lèi)似物為主[10]。王有鵬首創(chuàng)性提出“分消走泄”法，為寒地性早熟的治療提供新思路。此外，早熟的肥胖兒童比正常體質(zhì)量的同齡人更容易受到消極的生活方式和家庭環(huán)境的影響[11]，故王有鵬在中醫(yī)藥治療本病的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)環(huán)境管理、心理支持和營(yíng)養(yǎng)教育等干預(yù)措施同樣重要，在解決早熟兒童的肥胖和健康狀況的同時(shí)，為其營(yíng)造輕松舒適的環(huán)境氛圍，更好的利于患兒的身心健康發(fā)展。