盧思言，苗重昌

作者單位：徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院，連云港222000

腦血管征象與腦梗死相關(guān)性的研究，最早于1983 年進行了報道，GACS 等[1]在大腦中動脈供血區(qū)腦梗死患者的計算機斷層掃描(computed tomography，CT)圖像上發(fā)現(xiàn)了大腦中動脈高密度征(hyperdense middle cerebral artery sign，HMCAS)，并認為它能較早提示大腦中動脈供血區(qū)的腦梗死。HMCAS的形成機制多認為與血栓或栓塞有關(guān)，且有報道稱[2]大腦中動脈的密度會隨栓子成分的改變而不同。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，MRI 在腦血管病方面的應(yīng)用越來越廣泛。1999 年Cosnard等首次報道在FLAIR序列上發(fā)現(xiàn)了一種新的腦血管征像[3]，即FLAIR 血管高信號(FLAIR vascular hyperintensity，F(xiàn)VH)。它表現(xiàn)為沿腦溝或腦表面分布的點狀、管狀或蛇紋狀高信號。與CT 高密度血管征病理生理機制不同，F(xiàn)VH 代表著存在梗死風(fēng)險的腦組織[4]。筆者將對FVH 與腦梗死相關(guān)性研究進展進行綜述。

1 FVH病理生理基礎(chǔ)

雖然對于FVH 的形成機制存在血流緩慢及血栓形成兩種假說，但大多數(shù)研究[5]認為，F(xiàn)VH 的出現(xiàn)代表了血流動力學(xué)障礙，與軟腦膜側(cè)支循環(huán)相關(guān)，這些側(cè)支在閉塞血管的遠端保持著一定的灌注，同時等待血運重建。Zhai 等[6]研究認為遠端FVH 代表閉塞血管遠端的軟腦膜側(cè)支循環(huán)對于受損腦組織的灌注狀態(tài)，而近端FVH僅代表血管狹窄或閉塞。邱雷雨等[4]從血流方向方面探討近端FVH 與遠端FVH 差異，研究表明遠端FVH形成基于軟腦膜側(cè)支的逆行血流，近端FVH多為順行的通過狹窄或閉塞血管的血流?？梢娺h端與近端FVH 形成機制有差異，因而臨床意義不同，不能一概而論。

2 FVH發(fā)生率

2.1 發(fā)生率與時間相關(guān)

王樂等[7]對照分析不同梗死時相FVH發(fā)生率的差異，結(jié)果亞急性梗死組發(fā)生率(76.6%)高于陳舊性梗死組(51.9%)。邱雷雨等[8]對136例大腦中動脈腦梗死患者進行研究，結(jié)果顯示FVH 陽性率在≤24 h 組、2～4 d 組、5～7 d 組分別為81.82%、69.35%、63.41%。 擴 散 加 權(quán) 成 像(diffusion-weighted imaging，DWI)是診斷超急性期腦梗死的重要MRI序列，在腦梗死發(fā)生6 h 內(nèi)，就能在DWI 上發(fā)現(xiàn)高信號，而有研究發(fā)現(xiàn)[9]FVH可以比DWI 上表現(xiàn)為高信號更早出現(xiàn)，更早提示腦內(nèi)異常血流灌注的存在，其原因可能是梗死區(qū)血流減慢低至FVH 顯影的閾值，而高于DWI擴散受限閾值。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)FVH存在時，若病人癥狀明顯，即使DWI 未見明顯擴散受限，也應(yīng)警惕超急性期腦梗死發(fā)生的可能[10]。此外，de la Ossa 等[11]的研究發(fā)現(xiàn)注射對比劑后MRI上FVH顯示減少，表明該腦血管征象應(yīng)在未注射對比劑前評估。

2.2 發(fā)生率與部位相關(guān)

FVH 多出現(xiàn)于顳葉及額葉腦溝，其次為頂葉腦溝[12]，這可能與不同解剖位置血管管徑不同，因而顯示率有差異有關(guān)。卜瑋藝等[13]發(fā)現(xiàn)大腦中動脈在M1 段、M2 段、M3 段及其遠端狹窄時，F(xiàn)VH 的陽性率分別為96.3%、63.6%、35.7%。后循環(huán)發(fā)生梗死時比前循環(huán)梗死時FVH 發(fā)生率低，這可能與后循環(huán)血管纖細、走行迂曲及腦脊液搏動偽影有關(guān)[4]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈病變出現(xiàn)FVH 頻率低于大腦中動脈M1 段病變FVH 出現(xiàn)的頻率。綜上，F(xiàn)VH 的發(fā)生率與大腦解剖部位、責(zé)任血管及其閉塞部位有關(guān)。

2.3 發(fā)生率與責(zé)任血管狹窄程度相關(guān)

王樂等[7]研究發(fā)現(xiàn)FVH 發(fā)生率隨磁共振血管成像(MR angiography，MRA)圖像上顱內(nèi)血管狹窄程度增加逐漸升高。黃顯軍等[14]回顧性研究101 例大腦中動脈供血區(qū)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)大腦中動脈狹窄程度＜50%、50%～70%、70%～90%以及≥90%的患者中，F(xiàn)VH陽性率依次為0%(0/8)、25.0%(3/12)、17.6%(3/17)和62.5%(40/64)。這些研究都證實了血管狹窄程度越重FVH發(fā)生率越高，這也反過來說明了FVH 對血管嚴重狹窄或閉塞具有預(yù)測價值。

3 FVH評價方法

FVH 評價方法較多，尚未統(tǒng)一，大致分為定性評估法與定量評估法。這些評價方法關(guān)注點及臨床應(yīng)用價值各有不同。

3.1 定性評估

根據(jù)FVH 是否出現(xiàn)分為FVH 陽性組與陰性組[4]；根據(jù)FVH與大腦中動脈的解剖學(xué)關(guān)系，可進一步分為近端FVH 組和遠端FVH 組。近端FVH 指發(fā)生在大腦中動脈的M1、M2 段血管近端的FLAIR 高信號，遠端FVH 則為發(fā)生在大腦中動脈的M3、M4段及遠離血管閉塞部位的FLAIR高信號。區(qū)分近端與遠端FVH 對臨床研究具有重要意義，因為大部分研究[6]認為近端FVH代表腦血管狹窄或閉塞，而遠端FVH病理基礎(chǔ)為軟腦膜逆向緩慢側(cè)支循環(huán)，可以評估缺血半暗帶存在情況。此外，有學(xué)者[15-16]將研究組分為遠端FVH 陽性組和遠端FVH 陰性組，即只關(guān)注閉塞血管遠端是否存在FVH，而不考慮近端FVH的出現(xiàn)情況，這是因為代表側(cè)支循環(huán)的遠端FVH 才是影響臨床預(yù)后的重要征像。

3.2 定量評估

3.2.1 Lee評分法[17]

評分標(biāo)準為遠端FVH 陰性評定為0 分；再根據(jù)FVH 分布范圍是否超過大腦中動脈供血區(qū)1/3，分為輕微(1 分)與顯著(2 分)。2009 年Lee 等用此方法研究得出溶栓治療前遠端高信號血管的存在與大腦中動脈近端閉塞患者較大的擴散-灌注錯配和較小的亞急性缺血性病變體積有關(guān)。隨后多名學(xué)者[11,18]應(yīng)用此方法對FVH 進行研究。郭京華等[12]探討了Lee、Olindo 及改良ASPECT 三種評分方法評分者間的一致性，結(jié)果顯示Lee評分法的觀察者間一致性最好，但其對于FVH分布情況區(qū)分較差，且很難確定是否超過大腦中動脈供血區(qū)1/3 這一臨界值。

3.2.2 Olindo評分法[19]

評分標(biāo)準為選定T2-FLAIR 上大腦中動脈M1 段起始出現(xiàn)為第一個層面從下往上觀察10層，若無層面顯示FVH，則記為0 分，若有一層FVH 陽性則加1 分，最多為10 分。丁蓓等[19]于2019 年運用olindo 評分法將FVH 與CT 灌注成像對照研究，推斷FVH 可間接反映短暫性腦缺血發(fā)作患者存在可逆性的低灌注腦區(qū)范圍。Olindo 評分法并不能說明每個截面中FVH 的實際范圍，且取決于截面的數(shù)量和厚度.

3.2.3 改良阿爾伯特早期CT評分(改良ASPECT評分)[9]

在基底節(jié)層面和側(cè)腦室頂部層面把大腦中動脈供血區(qū)域劃分為七個區(qū)域，每個區(qū)域出現(xiàn)FVH 陽性則記為1 分，總分7 分。Kono 等[17]的研究表明在ASPECT 評分法中，M2 及S 區(qū)域出現(xiàn)FVH 的患者與相應(yīng)區(qū)域中沒有FVH 的患者相比，F(xiàn)VH 的存在與腦梗死有更強的相關(guān)性。這些結(jié)果表明，不同區(qū)域的FVH與腦梗死的關(guān)聯(lián)存在差異。

4 FVH臨床意義

4.1 對腦血管狹窄或閉塞的診斷價值

最近多項實驗驗證了FVH 與血管嚴重狹窄或閉塞之間的相關(guān)性。周芬莉等[20]的研究指出FVH 預(yù)測大動脈閉塞或重度狹窄敏感度62%，特異度88%；黃顯軍等[14]研究證實，F(xiàn)VH 主要見于大腦中動脈嚴重狹窄或閉塞患者。Cosnard 等將FVH 與3D-TOF MRA對比探究發(fā)現(xiàn)兩者在診斷腦梗死患者血管狹窄或閉塞方面具有類似的診斷價值[3]。盡管FVH 被認為與HMCAS相似，但已證明在檢測動脈閉塞方面優(yōu)于后者[16]。

4.2 對側(cè)支循環(huán)/缺血半暗帶的評估價值

側(cè)支循環(huán)作為腦梗死的一種重要的血流代償機制，對于改善預(yù)后有重要的臨床意義。側(cè)支循環(huán)的建立能促進缺血半暗帶血運重建，明顯改善預(yù)后。FVH是一種新興的評價側(cè)支循環(huán)的間接影像學(xué)方法，因其具有簡單性、無創(chuàng)性日益受到關(guān)注。Sanossian 等[21]將FVH 與DSA 進行對照研究發(fā)現(xiàn)FVH 與高水平的側(cè)支循環(huán)有關(guān)，并且FVH 的信號強度受側(cè)支循環(huán)的級別影響，側(cè)支循環(huán)越豐富，F(xiàn)VH 的信號強度越高。李嬋嬋等[22]將腦梗死患者的MRI-FLAIR 圖像與CTA 圖像進行對比，發(fā)現(xiàn)FVH 在對軟腦膜側(cè)支循環(huán)的評價上與CTA 有較高的一致性。丁蓓等[19]對照分析FVH 與CTP，指出FVH 的出現(xiàn)及分布范圍與CTP 所顯示的低灌注區(qū)域密切相關(guān)。Kim 等[23]研究表明在大腦中動脈供血區(qū)的急性腦梗死患者中，遠端FVH 可作為側(cè)支循環(huán)的獨立預(yù)測指標(biāo)。Haussen等[24]發(fā)現(xiàn)遠端FVH是DWI-PWI錯配區(qū)域的標(biāo)志，可提示缺血半暗帶的存在。這些研究將FVH這種間接評估側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)方法與其他影像學(xué)評估方法比較，進一步論證了FVH對側(cè)支循環(huán)的評估價值。

4.3 對腦梗死體積的預(yù)測價值

陳廣浩等[25]研究表明閉塞血管遠端具有豐富FVH 的患者通常初始DWI 體積較小，這與Kamran 等[26]和陳澤谷[27]等的研究結(jié)果一致。而其他研究則相反，卜瑋藝等[13]對67 例急性腦梗死患者進行研究，發(fā)現(xiàn)FVH 陽性組較陰性組梗死體積大。Song 等[28]將FVH-DWI 不匹配的患者與FVH-DWI 匹配患者相比，發(fā)現(xiàn)在3 個月時FVH-DWI 不匹配患者的DWI-ASPECTS 較高。此外，Zhai等[6]還發(fā)現(xiàn)具有不同F(xiàn)VH數(shù)量和不同F(xiàn)VH位置的患者的梗死形態(tài)不同。

4.4 對梗死預(yù)后的預(yù)測價值

FVH與臨床結(jié)局的相關(guān)性尚存在爭議。Jiang等[9]認為功能良好的轉(zhuǎn)歸組與功能較差的轉(zhuǎn)歸組相比，F(xiàn)VH評分更高，DWI上顯示體積更小，F(xiàn)VH-DWI 錯配比例更高，與Zhai[6]及Dong等[29]的研究結(jié)果一致。然而Kono等[17]認為表現(xiàn)出廣泛FVH分布的患者在入院時表現(xiàn)出更大的梗死體積和更嚴重的神經(jīng)功能缺損。陳軍等[10]認為，F(xiàn)VH陽性者比FVH陰性者臨床病情更嚴重，預(yù)后更差，但在FVH陽性病人中，F(xiàn)VH評分越高臨床病情及預(yù)后相對更好。Nam 等[30]也認為遠端FVH 是早期神經(jīng)功能惡化的獨立預(yù)測因子，并且發(fā)現(xiàn)遠端FVH 顯著者通常伴隨大面積腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化。造成這些差異的原因之一可能是癥狀發(fā)作至MRI 檢查的時間間隔不同，較長的時間間隔可能會使缺血半暗帶向梗死核心轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致更大的急性期DWI 病變體積[9]。Ebinger 等[31]還發(fā)現(xiàn)FVH 出現(xiàn)的部位不同腦梗死患者的預(yù)后不同。此外，Li等[32]對大腦中動脈M1段閉塞而導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者在10 d(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表)和90 d(改良蘭金量表)中進行了隨訪，以確定短期臨床結(jié)果，研究表明FVH評分與90 d的功能性臨床結(jié)局無相關(guān)性，認為FVH 不足以作為短期臨床結(jié)局的獨立預(yù)測因子。以往的實驗多集中在探究FVH 的位置、是否存在及評分與臨床預(yù)后的相關(guān)性，近年有研究發(fā)現(xiàn)FVH 的預(yù)后價值與梗死類型有關(guān)，Kim 等[33]對87 例分水嶺型腦梗死進行研究，發(fā)現(xiàn)FVH 的出現(xiàn)與皮質(zhì)型分水嶺梗死患者較嚴重的臨床表現(xiàn)和不良預(yù)后有關(guān)，而與皮質(zhì)下型分水嶺梗死患者的預(yù)后無關(guān)。除了單純評估FVH 與預(yù)后的關(guān)系，Jiang 等[9]發(fā)現(xiàn)FVH-DWI 錯配更多的患者功能預(yù)后更好。FVH-DWI錯配是指FVH分布范圍超出DWI病灶損傷的邊界。FVH-DWI 錯配同時考慮了FVH 的分布范圍和DWI 梗死體積大小，比單純評估FVH 具有一定的優(yōu)勢[25]。DWI病變以外FVH 的存在意味著有更多組織發(fā)生梗塞擴張風(fēng)險，也就是說，存在更多的可挽救組織，這有利于腦梗死患者的功能預(yù)后。Liu 等[34]研究認為DWI 病變以外的FVH-ASPECTS 與患者的臨床結(jié)局獨立相關(guān)，DWI 病變內(nèi)部的FVH-ASPECTS 與出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)。可見，目前對于FVH 對臨床預(yù)后的預(yù)測價值存在各種不同的觀點，需要進一步縮小各組研究間的異質(zhì)性進一步研究。

5 小結(jié)

綜上所述，F(xiàn)VH 通常在腦梗死患者中觀察到，特別是伴有大血管狹窄或閉塞者，是一種重要的MRI 腦血管征象。不同時間、部位及不同病變FVH出現(xiàn)率明顯不同。FVH的評分方法較多，各有其優(yōu)缺點，還需要進一步的研究來探索最佳的評估方法。目前FVH 與腦梗死患者臨床預(yù)后的關(guān)系尚存在爭議，其原因可能與入組病例、FVH評分方法、病變位置、血管狹窄程度等不同有關(guān)，所以還需要大量的實驗在縮小各研究間異質(zhì)性的基礎(chǔ)上來探究FVH的臨床價值。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。