邊文瑾，甄俊平

作者單位：1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，太原030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科，太原030001

盤狀半月板是由半月板的異常發(fā)育而形成的近似盤狀的纖維軟骨板，為膝關(guān)節(jié)半月板最常見的解剖變異，常見于外側(cè)。據(jù)報(bào)道，在接受膝關(guān)節(jié)鏡檢查的患者中，外側(cè)盤狀半月板的發(fā)生率為0.4%至16.6%［1］，撕裂率比正常形態(tài)的外側(cè)半月板高出55%［2］。MRI 能清楚顯示盤狀半月板的形態(tài)、大小和信號(hào)變化，可提供盤狀半月板類型、周圍附著情況、相關(guān)變性以及撕裂等有價(jià)值的信息，并用于手術(shù)計(jì)劃的制定，在其診療過程中起到重要作用。筆者結(jié)合幾種不同的MRI 技術(shù)對(duì)盤狀半月板的形態(tài)學(xué)和功能研究，將MRI 在盤狀半月板診斷和治療過程中的應(yīng)用和貢獻(xiàn)做一綜述，探討MRI 在盤狀半月板診療中的價(jià)值及今后的研究方向。

1 常規(guī)仰臥位MRI對(duì)盤狀半月板的研究

高場(chǎng)MRI 是評(píng)估膝關(guān)節(jié)半月板的首選成像方式，具有較高的信噪比、對(duì)比度噪聲比、空間分辨率和對(duì)比度分辨率［3］。半月板本身及其撕裂的信號(hào)在較短的回波時(shí)間序列，特別是質(zhì)子密度序列上能夠被很好地顯示。同時(shí)，MRI的多方位成像可應(yīng)用于盤狀半月板評(píng)估的不同方面：在冠狀位評(píng)估半月板的形狀和厚度，矢狀位評(píng)估半月板撕裂和后附著物，軸位上顯示放射狀撕裂或復(fù)雜撕裂翻轉(zhuǎn)的碎片。

1.1 盤狀半月板的診斷

1989 年Silverman 等［4］提出盤狀半月板的MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，即連續(xù)3 個(gè)及以上5 mm 厚的矢狀面圖像顯示半月板前、后角相連(“領(lǐng)結(jié)征”)，在臨床上得到普遍應(yīng)用。但當(dāng)盤狀半月板存在較大的放射狀撕裂、復(fù)合性撕裂和縱向撕裂時(shí)，半月板的中心可能因撕裂而消失，這一標(biāo)準(zhǔn)易忽視盤狀半月板的診斷［5-6］。近年來，許多學(xué)者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，通過形態(tài)學(xué)測(cè)量量化盤狀半月板的MRI特征，可增加MRI對(duì)盤狀半月板的準(zhǔn)確診斷及分類。Samoto等［7］提出，冠狀面上半月板最小寬度/脛骨最大寬度≥20%或半月板矢狀面覆蓋率≥75%，可作為MRI定量診斷盤狀半月板的標(biāo)準(zhǔn)，即使在半月板撕裂時(shí)也具有很高的敏感度(95%)和特異度(97%)。Choi等［8］按此方法進(jìn)一步測(cè)量得出，MRI 上外側(cè)半月板最小寬度/脛骨最大寬度≥0.32 可區(qū)分完全型盤狀半月板和不完全型盤狀半月板。Xu 等［9］在軸位MRI圖像上測(cè)量后外側(cè)髁角與后內(nèi)側(cè)髁角，量化盤狀半月板與正常半月板股骨外側(cè)髁形態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)完全型盤狀半月板患者股骨后外側(cè)髁明顯發(fā)育不良，且該測(cè)量技術(shù)對(duì)外側(cè)完全型盤狀半月板的診斷具有較高的特異度和敏感度，后外側(cè)髁角＜18.705°和后外側(cè)髁角/后內(nèi)側(cè)髁角＜0.798°可用來診斷完全型盤狀半月板。

1.2 盤狀半月板損傷的評(píng)估

盤狀半月板的撕裂的MRI 診斷比非盤狀半月板更具有挑戰(zhàn)性，通常Ⅲ級(jí)信號(hào)改變代表半月板撕裂，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)信號(hào)并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)撕裂的存在。但關(guān)節(jié)鏡下顯示，部分Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)信號(hào)改變的盤狀半月板也會(huì)存在半月板撕裂。Yoo 等［10］的研究得出，如果術(shù)前MRI 上觀察到伴有信號(hào)改變的盤狀半月板存在變形或移位，即使不是Ⅲ級(jí)信號(hào)改變，也提示半月板撕裂的可能性較大。這表明形態(tài)學(xué)變化特征同樣是評(píng)估盤狀半月板損傷的重要指標(biāo)。盤狀半月板形態(tài)的改變與損傷的部位及損傷后的失穩(wěn)、移位有關(guān)，當(dāng)損傷位于前角或后角時(shí)，盤狀半月板的體部失穩(wěn)并向?qū)?cè)移位，MRI矢狀位上表現(xiàn)為對(duì)側(cè)角肥厚卷曲，即“肥角征”、“半月板卷曲征”；當(dāng)損傷位于半月板體部關(guān)節(jié)囊附著處時(shí)，體部失穩(wěn)后多向髁間窩內(nèi)移位，MRI冠位上表現(xiàn)為“游離緣肥厚征”，矢狀位上增厚的游離緣表現(xiàn)為“雙交叉韌帶征”。近年來有學(xué)者對(duì)盤狀半月板損傷的這些形態(tài)學(xué)變化進(jìn)行了量化，Lee 等［11］的研究顯示，撕裂的盤狀半月板的外側(cè)半月板后角高度和外側(cè)/內(nèi)側(cè)半月板后角高度的比值均顯著高于無撕裂者；孫曉新等［12］的研究得出，冠狀面上外側(cè)盤狀半月板的體部寬度與股骨外側(cè)髁寬度的比值、游離緣高度與體部高度比值＞1 時(shí)高度提示損傷。將定量測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)估半月板損傷的一項(xiàng)依據(jù)，無疑可減小診斷時(shí)主觀因素的影響。

1.3 術(shù)前評(píng)估及術(shù)后評(píng)價(jià)

盤狀半月板撕裂后不穩(wěn)定導(dǎo)致半月板發(fā)生移位，這對(duì)手術(shù)治療方式的選擇有重要影響。對(duì)于有移位的半月板，在進(jìn)行半月板切除前必須將半月板復(fù)位，對(duì)存在周緣不穩(wěn)定的盤狀半月板，還需要在成形后予以牢固固定。因此，在術(shù)前MRI圖像上應(yīng)仔細(xì)評(píng)估盤狀半月板撕裂的部位、是否存在移位以及移位的方向，并識(shí)別提示半月板不穩(wěn)定的跡象，正確地指導(dǎo)骨科醫(yī)生做術(shù)前計(jì)劃。Ahn 等［13］研究得出，MRI 上觀察到的盤狀半月板的形態(tài)不同與關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)的外周撕裂、不穩(wěn)定顯著相關(guān)。依據(jù)盤狀半月板的MRI 形態(tài)，將半月板分為4 型：中央型、前中央型、后中央型和無移位型。中央型半月板存在外側(cè)部撕裂，前中央型半月板存在后角撕裂，后中央型半月板存在前角撕裂。文獻(xiàn)報(bào)道［14］，自內(nèi)而外修復(fù)技術(shù)主要用于半月板后角和中部撕裂修復(fù)，自外而內(nèi)修復(fù)技術(shù)則對(duì)半月板前角縫合常效果滿意，全內(nèi)縫合技術(shù)可使半月板后部和中部后份撕裂得以很好的修復(fù)。因此，依據(jù)盤狀半月板的MRI 形態(tài)可以判斷撕裂和不穩(wěn)定的部位，進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)修復(fù)技術(shù)的選擇。近期，Kang 等［15］在Ahn 等［13］的研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步報(bào)道了盤狀半月板不同部位的不穩(wěn)定的臨床和MRI 測(cè)量因素。Restrepo 等［3］報(bào)道了能夠提示盤狀半月板不穩(wěn)定的MRI 征象，包括半月板形態(tài)異常、半月板移位和半月板旁水腫。他們的研究為關(guān)節(jié)鏡術(shù)中探查進(jìn)一步提供了方向，但目前常規(guī)磁共振對(duì)于不存在形態(tài)改變和移位的盤狀半月板的穩(wěn)定性仍難以準(zhǔn)確判斷。值得注意的是，術(shù)前MRI 評(píng)估目前仍是術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查的重要提示和輔助，并不能替代關(guān)節(jié)鏡探查提前決定手術(shù)方式。

MRI 對(duì)盤狀半月板結(jié)構(gòu)的定量測(cè)量研究亦可為手術(shù)提供更精準(zhǔn)的信息，Choi 等［16］在冠狀面上測(cè)量、比較盤狀和非盤狀外側(cè)半月板后角附著點(diǎn)的位置，得出盤狀半月板的后角附著點(diǎn)比非盤狀組位于更內(nèi)側(cè)，在脛骨外側(cè)隆起峰的內(nèi)側(cè)5.3 mm處，為盤狀半月板切除后的同種異體外側(cè)半月板移植手術(shù)提供了半月板后角位置標(biāo)準(zhǔn)。Mayer-Wagner 等［17］通過在MRI 上測(cè)量盤狀半月板術(shù)前和術(shù)后的前、后徑以及厚度變化，量化部分切除術(shù)的半月板切除量，結(jié)果顯示術(shù)后殘留的組織數(shù)量少于預(yù)期，尤其是在前部，說明術(shù)中對(duì)剩余半月板組織的最終大小估計(jì)過高，手術(shù)時(shí)需改進(jìn)這一點(diǎn)。

MRI能準(zhǔn)確地評(píng)估術(shù)后半月板的形態(tài)、信號(hào)和關(guān)節(jié)軟骨的變化。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，盤狀半月板全切術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高［18-19］，因此需盡可能地采用半月板部分切除術(shù)以保留半月板的功能。Chedal-Bornu 等［20］和Lee 等［21］通過MRI 測(cè)量部分切除術(shù)后殘余半月板的大小和評(píng)估外側(cè)間隙的軟骨發(fā)現(xiàn)，殘留半月板大小會(huì)隨時(shí)間減小，大部分關(guān)節(jié)外側(cè)間隙也會(huì)存在關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。Wasser等［22］應(yīng)用MRI對(duì)部分切除聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)后的殘余半月板形態(tài)和愈合情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示良好的半月板愈合和解剖學(xué)結(jié)果，療效優(yōu)于單純的切除或縫補(bǔ)術(shù)。雖然MRI 能對(duì)盤狀半月板不同術(shù)式的療效和預(yù)后做出影像學(xué)評(píng)價(jià)，但長(zhǎng)期療效的評(píng)估尚需與更長(zhǎng)遠(yuǎn)、更大范圍的臨床研究相結(jié)合。

2 負(fù)重直立位MRI對(duì)盤狀半月板的研究

相較于仰臥位MRI，負(fù)重位MRI 可以在生理負(fù)重條件下模擬關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的體內(nèi)變化、檢測(cè)負(fù)荷引起的生理和病理變化，是了解膝關(guān)節(jié)自然運(yùn)動(dòng)行為的必要條件。近年來，負(fù)荷應(yīng)力下的MRI 被認(rèn)為是改善骨肌MRI 臨床應(yīng)用的一種新方法［23］。Freutel等［24］對(duì)豬的膝半月板進(jìn)行負(fù)重位MRI掃描，結(jié)果顯示半月板及其附著體最大位移達(dá)2.66 mm，半月板前、后徑距離平均增加0.9 mm。Barile等［25］利用負(fù)重位MRI評(píng)估損傷的半月板形態(tài)變化的研究顯示，從仰臥位向直立位轉(zhuǎn)變時(shí)，不穩(wěn)定的半月板形態(tài)不斷改變，甚至導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板后角半脫位，而穩(wěn)定的半月板后角的形態(tài)學(xué)改變和后角半脫位并不存在。以上研究表明，負(fù)重位MRI 技術(shù)能夠較好地識(shí)別半月板的形態(tài)學(xué)變化，預(yù)測(cè)半月板撕裂的穩(wěn)定性和潛在的不穩(wěn)定性。而盤狀半月板形態(tài)和內(nèi)部成分的異常導(dǎo)致其力學(xué)傳導(dǎo)模式的異常，可能從其功能位的形態(tài)學(xué)變化反映出來，楊宇［26］利用負(fù)重位MRI評(píng)估盤狀半月板的研究顯示，負(fù)重位MRI下未損傷的盤狀半月板的前后徑的增加小于正常半月板，盤狀半月板的形變程度與損傷具有相關(guān)性，損傷組形變程度高于未損傷組及正常半月板。除此之外，常規(guī)MRI 僅可檢測(cè)出形態(tài)發(fā)生改變的盤狀半月板的穩(wěn)定性，對(duì)于沒有形態(tài)改變的盤狀半月板檢出率較低。因此，研究者提出利用負(fù)重位MRI 的形態(tài)學(xué)變化評(píng)估無移位型盤狀半月板的潛在不穩(wěn)定性，結(jié)果顯示仰臥位MRI 上伴有Ⅲ級(jí)信號(hào)改變的無移位型盤狀半月板在負(fù)重位MRI 上明顯向中央移位，關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果證實(shí)周緣穩(wěn)定性差，由此可見負(fù)重位MRI 可以增加盤狀半月板周緣穩(wěn)定性的術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)確率。但該技術(shù)也具有相應(yīng)的局限性，主要來源于較低的磁場(chǎng)強(qiáng)度(＜1 T)和患者較長(zhǎng)時(shí)間靜止地處于直立狀態(tài)的不適感。

3 定量MRI技術(shù)對(duì)盤狀半月板的研究

盤狀半月板基質(zhì)中的膠原纖維數(shù)量減少、排列紊亂，異質(zhì)性明顯［27-28］，是導(dǎo)致其脆弱性的原因之一。但目前對(duì)盤狀半月板超微結(jié)構(gòu)的組織學(xué)研究?jī)H限于術(shù)后切除的半月板，不能在術(shù)前應(yīng)用指導(dǎo)臨床。近些年，對(duì)組織內(nèi)部成分進(jìn)行定量評(píng)估的MRI 新技術(shù)逐漸被應(yīng)用，可通過定量測(cè)量值非侵入性地、敏感地評(píng)估和監(jiān)測(cè)超出形態(tài)和結(jié)構(gòu)的成分半月板組織特征及其變化，提供客觀可靠的生物學(xué)指標(biāo)。其中T2 mapping 與UTE-T2*成像技術(shù)可評(píng)價(jià)半月板內(nèi)膠原纖維的含量、取向以及各向異性［29］，T1rho 和軟骨MR 延遲增強(qiáng)掃描技術(shù)用來評(píng)估半月板內(nèi)蛋白多糖的含量［30］。Takao 等［31］用T1ρ 和T2 值描述了半月板的組織學(xué)帶狀分布差異；Nebelung 等［32］利用定量MRI 技術(shù)評(píng)估半月板退變的內(nèi)部變化，結(jié)果顯示T1、T1ρ、T2和UTE-T2*值隨半月板組織學(xué)退變而顯著增加。將定量MRI技術(shù)應(yīng)用于盤狀半月板及其損傷后的成分評(píng)估，可作為MRI對(duì)盤狀半月板的生物學(xué)評(píng)估指標(biāo)，其與形態(tài)學(xué)MRI 結(jié)合后不僅可為盤狀半月板的診斷及手術(shù)方式的選擇提供更加全面可靠的客觀影像數(shù)據(jù)，為術(shù)前評(píng)估提供有效指導(dǎo)和預(yù)測(cè)，還可在術(shù)后監(jiān)測(cè)盤狀半月板修復(fù)情況。

4 小結(jié)與展望

正確及時(shí)的診斷是對(duì)盤狀半月板有效治療的首要前提，常規(guī)的高場(chǎng)MRI 仍然是首選的檢查方法。針對(duì)性治療應(yīng)以循證的客觀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，近年來研究者們致力于提高術(shù)前MRI 的有效性，如何在術(shù)前精確判斷半月板本身及損傷的情況，使術(shù)前即可確定手術(shù)方式具有研究意義。與常規(guī)仰臥位MRI 相比，負(fù)重位MRI 可檢測(cè)生理學(xué)條件下的形態(tài)變化，定量MRI 技術(shù)可以無創(chuàng)地標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量?jī)?nèi)部成分的具體變化。未來將形態(tài)學(xué)MRI與功能學(xué)MRI更多地結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)盤狀半月板MRI的一體化全面評(píng)估，對(duì)盤狀半月板無論是診斷還是術(shù)前指導(dǎo)和預(yù)測(cè)都具有重大意義。另外，對(duì)于一些目前僅限于定性的形態(tài)學(xué)研究也可以進(jìn)一步具體到定量測(cè)量以成為精準(zhǔn)有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)，如對(duì)盤狀半月板移位的距離和周緣不穩(wěn)相關(guān)的測(cè)量，半月板具體切除量對(duì)術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎的影響等等。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。