邵書珍，錢 駿

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430022)

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，據(jù)文獻報道，2015年我國食管癌發(fā)生率約占全部惡性腫瘤的6.25%，病死率約占8.04%，均在癌癥譜前列[1]。外科手術切除是治療食管癌的重要手段，但其術后吻合口瘺嚴重影響患者預后。近年來隨著外科手術技術的不斷更新與完善，食管癌術后吻合口瘺發(fā)生率明顯降低，但吻合口瘺致死率依然高達35%[2]。吻合口瘺的早期及時、準確診斷對患者的臨床治療及預后具有重要意義。X射線造影操作簡單、敏感性高，CT可顯示瘺口及其周圍組織情況，內鏡適用范圍廣、可評估食管—胃壁損傷情況，各有其優(yōu)勢，皆可作為食管癌術后檢查常用的影像學手段。本文就X射線造影、CT及內鏡檢查在診斷食管癌術后吻合口瘺方面的研究進展進行綜述，以期為食管癌術后吻合口瘺影像學檢查的選擇及準確診斷提供參考。

1 食管癌術后吻合口瘺的臨床分類

食管癌術后吻合口瘺根據(jù)時間可分為早期瘺、中期瘺和晚期瘺[3]，其中早期瘺在術后3 d內發(fā)生，主要原因是手術縫合不當致吻合口處張力過高、封閉不嚴；中期瘺在術后4～14 d發(fā)生，常由術后切口引流不暢、胸腔積液未及時處理引起的感染所致，表現(xiàn)為殘余食管—胃壁出現(xiàn)壞死穿孔[4]；晚期瘺發(fā)生在14 d后，多為慢性感染形成的小膿腫導致的繼發(fā)性吻合口瘺。

食管癌術后吻合口瘺根據(jù)吻合位置不同可分為頸部吻合口瘺和胸內吻合口瘺。當頸部吻合口瘺瘺口較小時患者無癥狀；當瘺口擴大、局部感染加重時，常表現(xiàn)為發(fā)熱、吻合口附近紅腫，觸診可發(fā)現(xiàn)頸部氣腫形成。胸內吻合口瘺位于體內，常表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、白細胞升高、胸背部疼痛感，若胃液漏入胸腔、縱隔形成積液，叩診可發(fā)現(xiàn)濁音區(qū)擴大。

2 食管癌術后吻合口瘺的影響因素

術前新輔助治療可有效減少食管癌術后吻合口瘺的發(fā)生，也能降低術前分期，控制微轉移灶，提高手術切除率[5-7]。食管癌根治術后患者并發(fā)癥的發(fā)生情況也與手術入路、術中吻合方式及位置有關。有研究報道，經(jīng)右胸入路手術較經(jīng)左胸入路手術在降低吻合口瘺發(fā)生率方面更具優(yōu)勢，而且術后肺部炎癥發(fā)生率也相對較低[8]。同時，術中胃食管吻合方式及位置也會在一定程度上影響吻合口瘺的發(fā)生，其中機械吻合因吻合時間短、吻合緣整齊及操作簡單等特點較人工吻合應用更為廣泛；胸內吻合術在治療中、下段食管癌方面較頸部吻合術產生吻合口瘺的概率更低[9-11]。術后合并肺部感染及使用呼吸機被證實為頸部吻合口瘺的獨立高風險因素，會影響頸部吻合口的愈合，增加吻合口瘺發(fā)生率[12-14]。

3 吻合口瘺的診斷方式

3.1 X射線片

早期食管癌術后吻合口瘺在X射線上表現(xiàn)不典型，可見手術吻合口投影區(qū)密度增高影，邊緣模糊毛糙，易受遮擋；鄰近縱隔積氣、積液，站立位可見液平面，積液量多時縱隔受推擠向健側移位。但X射線檢查的敏感性及特異性較差，且對食管癌術后吻合口瘺直接征象的顯示不明確，評價效果有限。

3.2 X射線造影

X射線造影作為食管癌術后吻合口瘺的常用檢查手段，具有簡便易操作、高敏感性的優(yōu)點，其診斷準確率可達93%[15-16]。檢查時患者口服可溶性對比劑，如碘海醇50～100 mL(濃度為350 mg I/mL)。碘海醇化學毒性低，滲透壓小，口服時機體吸收少，過敏反應可能性低，且不良反應主要在靜脈注射時出現(xiàn)，但因個體差異，不排除口服時產生過敏反應的情況，因此檢查時應準備充足的搶救設備及藥物[17]。部分醫(yī)院應用搖籃床型胃腸X射線造影機進行多體位檢查，因檢查前不能確定瘺口的位置及大小，所以檢查過程中可根據(jù)檢查情況多次改變體位、翻轉角度，若常規(guī)體位未見碘海醇溢出，可通過俯臥位及頭低足高位適當增加腹壓，以有效檢出吻合口瘺，盡量避免漏診、誤診發(fā)生[18]。

當觀察到造影劑漏入縱隔、胸腔或氣管、支氣管內，則提示吻合口瘺。瘺口直徑大于2 mm時，常規(guī)體位常可清晰顯示瘺道及瘺口，也可準確評估造影劑漏入量及彌散情況。當瘺口直徑小于2 mm或瘺道僅為米粒樣憩室時，可加用俯臥位及頭低足高位，以提高診斷的敏感性。吻合口瘺檢出率在一定程度上受醫(yī)師操作熟練度及臨床經(jīng)驗影響，當患者發(fā)生誤吸時，氣管/支氣管異常顯影難以與食管氣管瘺相鑒別，此時應囑患者盡量減少咳嗽，在側位或側斜位仔細觀察會厭部及食管吻合口與氣管之間有無瘺道形成。

部分學者認為鋇劑密度高，較碘海醇顯示更清晰，在口服水溶性對比劑后可酌情口服適量稀鋇繼續(xù)造影，選用硫酸鋇混懸液(80%)，體位同碘海醇造影[19]。但口服鋇劑存在較高誤吸風險，一旦鋇劑漏入胸膜腔或氣管，不易被機體吸收清除，會增加肺部感染的風險。有研究報道，患者行鋇劑檢查時將其誤吸入肺部，鋇劑下行阻塞各終末細支氣管導致呼吸衰竭而亡[20]。

口服對比劑X射線造影作為一項動態(tài)、實時檢查，在檢查過程中患者體位、對比劑劑量均可控，關鍵圖像能及時截取留存，對于細小瘺口也有較高的檢出率，是早期診斷吻合口瘺的有效手段。在臨床懷疑食管瘺、臨床癥狀存在時行X射線造影檢查，相較于其他檢查具有更高的敏感性。但近年來國外有研究認為，X射線對比劑造影作為術后常規(guī)篩查手段，存在低敏感性及潛在并發(fā)癥的問題[21-22]。術后臨床無癥狀患者行此項檢查，并不能提高吻合口瘺檢出率。

3.3 CT檢查

隨著CT技術的發(fā)展，薄層掃描、MPR重建等技術提高了圖像分辨率及疾病診斷率。薄層CT掃描屬于非侵入性檢查，對于食管癌術后危重患者而言安全性較高，同時還可顯示食管癌術后吻合口瘺周圍感染情況。

患者在口服對比劑后行薄層CT平掃，若存在食管吻合口瘺，影像學上可表現(xiàn)為對比劑溢出、吻合口腫脹、胃壁增厚，縱隔積氣、積液；當瘺口較大時，可見食管—胃壁欠連續(xù)，直觀顯示瘺口位置，其中對比劑外溢是診斷吻合口瘺最可靠的征象[23-24]。當CT顯示吻合口周圍出現(xiàn)小氣泡及包裹性積液，則提示隱匿性吻合口瘺，即使未見瘺口，也應報告臨床，為臨床治療提供指導[25]。有研究提出，空氣氣泡征可作為一種新的影像篩查征象，食管吻合口瘺陽性患者吻合口周圍及縱隔區(qū)域的小氣泡數(shù)量較陰性患者多，診斷敏感性可達86%，特異性為95%[26]。同時，CT檢查還可幫助確定胸腔引流的位置及范圍，指導臨床治療。

部分學者針對吻合口瘺的CT影像學特征，提出基于CT的診斷評分系統(tǒng)，為影像及外科醫(yī)生提供了一種相對客觀的診斷方法。Goense等[27]將縱隔積液、縱隔積氣、食管—胃壁欠連續(xù)及造影劑溢出作為4個評分項，綜合評估了食管癌術后吻合口瘺發(fā)生的危險性，當評分≥2分時，提示發(fā)生吻合口瘺的危險性極高，該診斷方法的敏感性可達80%，特異性可達84%。

CT檢查屬于無創(chuàng)技術，可對掃描獲得的數(shù)據(jù)進行多角度、多方位重建，能更好地顯示瘺口大小、胸腔積液量及周圍軟組織情況，空間分辨率高，圖像清楚，偽影少。然而CT不是實時、動態(tài)檢查，也不能變換體位進行臨時調整，雖然敏感性較高，但對細小瘺口的檢出仍有一定的限制。

3.4 內鏡

近年來國外研究認為內鏡檢查可代替X射線造影作為診斷食管癌術后吻合口瘺的首選方法[28〗。內鏡檢查無需口服對比劑，患者耐受程度高，機械通氣時仍可行此檢查。醫(yī)師可在患者床邊快速進行檢查，直接探查吻合口瘺的位置及大小，評估食管—胃壁的完整性及破裂程度，排查胃黏膜是否缺血或壞死，且在內鏡檢查過程中若發(fā)現(xiàn)瘺口，可及時植入暫時性支架，對瘺口進行封堵，以達到臨床治療的目的[28]。

但當患者術后身體狀況未充分恢復以及吻合通路的順暢無法保障時，內鏡檢查的有效性會受到影響[29]。一方面，在操作過程中腔內氣體壓力過高可能會牽拉吻合口和食管—胃壁。一項動物體內實驗證實，腔內壓力大于80 cmH2O會導致吻合口破裂[30]。因此，在操作過程中醫(yī)務人員應動作輕柔，漸進性增高腔內壓力，且保持壓力增長梯度不超過9 cmH2O。另一方面，內鏡檢查過程中氣體可能沿破裂的瘺口進入胸腔導致張力性氣胸，此時應及時行胸腔閉式引流。

內鏡檢查作為一項發(fā)展中的檢查技術，因其安全性較高，適用范圍廣，逐漸應用于診斷吻合口瘺和評估食管—胃壁的損傷情況，對于吻合口瘺是否需要手術修復具有指導意義。但Nederlof等[31]提出，內鏡在需要干預的食管吻合口瘺患者中，診斷敏感性僅有56%，特異性僅有41%，而對于臨床未懷疑吻合口瘺的患者，常規(guī)內鏡檢查并無益處。

4 討論及展望

食管吻合口瘺作為食管癌術后的嚴重并發(fā)癥，致死率較高，極大程度影響了患者的生存預后及生活質量，越早診斷出瘺口的存在及位置，就能越快為臨床治療及處理提供準確的方向和策略。目前臨床尚無診斷吻合口瘺的金標準，本研究結合患者的臨床癥狀，根據(jù)常用檢查手段提供以下選擇：①X射線造影顯示吻合口瘺；②CT檢查顯示瘺口或對比劑外溢；③內鏡診斷明確。

X射線造影操作方便、價格便宜，可利用多角度的體位動態(tài)觀察瘺口大小、位置，在早期篩查術后吻合口瘺上具有重要價值，其中碘海醇造影因具有特異性高、安全性高的優(yōu)點，應用廣泛。但是X射線難以顯示鄰近組織及重疊的病變，且該項檢查的診斷潛力在經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作中才能得到最大發(fā)揮，如需及時抓拍碘海醇溢出圖像及運用交換體位等方式避免漏診等。因此需要聯(lián)合其他檢查手段進行診斷。

CT檢查掃描快速，空間分辨率高，利用多角度及多方位重建，能提供更多、更全面的影像資料，可清晰顯示吻合口瘺位置、大小，周圍積液、積氣量，肺部感染及周圍軟組織受累情況，為臨床評估提供明確的診斷信息。CT評分系統(tǒng)的提出在一定程度上提高了診斷的準確率，較傳統(tǒng)CT診斷更具應用價值。但CT檢查位置固定，靈活性較差，對于吻合口處黏膜顯示欠清晰，特異性較X射線造影差。

CT檢查可與X射線造影相輔相成、互為補充。有研究顯示，CT檢查聯(lián)合X射線造影的診斷敏感性可達100%，當兩者檢查結果均為陰性時，可排除食管癌術后吻合口瘺，聯(lián)合檢查可明顯提高吻合口瘺的檢出率，減少病變的漏診及誤診[32]。

內鏡檢查技術日漸成熟，因其安全性及可操作性高，能評估食管—胃壁缺血或壞死情況，可及時植入支架進行瘺口封堵，逐漸得到臨床醫(yī)師的認可。但其敏感性較差，能否作為常規(guī)術后篩查手段，臨床仍存在較大爭議，需更多臨床研究來驗證其可靠性。

綜上，食管癌術后吻合口瘺的影像檢查手段各有其優(yōu)缺點，為準確診斷出吻合口瘺，臨床常不局限于單一檢查方法。在高度懷疑為吻合口瘺的情況下，可選擇聯(lián)合檢查，如X射線造影聯(lián)合CT檢查，綜合評估其影像表現(xiàn)，盡量減少漏診或誤診。當前各種檢查技術仍需完善，期待日后研發(fā)出更具有綜合診斷意義的影像技術，為臨床工作提供快速有效的指導，在提高診斷準確率及敏感性的同時減少患者生活負擔，挽救更多患者生命。