陳金燦，徐繼峰，李 巍

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 徐州 221002)

中耳膽脂瘤是一種良性但具有破壞性的病變，是耳鼻喉科的常見(jiàn)疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確[1]。臨床上針對(duì)診斷明確的膽脂瘤，常采用改良乳突根治術(shù)進(jìn)行治療。改良乳突根治術(shù)是在開(kāi)放式乳突根治術(shù)的基礎(chǔ)上盡可能保留正常的聽(tīng)小骨，保持咽鼓管的開(kāi)放并使用自體骨粉充填乳突腔，既可保留開(kāi)放式乳突根治術(shù)的寬闊視野，盡可能徹底清除病變，也能促進(jìn)聽(tīng)覺(jué)的恢復(fù)，同時(shí)還能夠促進(jìn)乳突腔上皮化，減少滲出，縮短干耳時(shí)間，降低感染率，但是術(shù)后膽脂瘤的復(fù)發(fā)仍較常見(jiàn)。近年來(lái)，有研究表明咽鼓管的功能狀態(tài)直接影響手術(shù)的療效[2]。咽鼓管具有調(diào)節(jié)中耳壓力、引流中耳分泌物的作用，通常情況下處于閉合狀態(tài)[3]。長(zhǎng)期咽鼓管功能障礙(eustachian tube dysfunction,ETD)會(huì)導(dǎo)致中耳壓力降低，形成回縮袋，被認(rèn)為是中耳膽脂瘤發(fā)生及發(fā)展的重要病因之一[4]。目前對(duì)于保守治療無(wú)效的咽鼓管功能障礙，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)(eustachian tube balloon dilatation,ETBD)的出現(xiàn)為其提供了新的治療手段[5]。本研究擬通過(guò)對(duì)比采用改良乳突根治術(shù)和改良乳突根治術(shù)聯(lián)合咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療的患者手術(shù)前后聽(tīng)力改變、咽鼓管評(píng)分、干耳時(shí)間及鼓膜愈合的情況，初步探討聯(lián)合手術(shù)的可行性，為中耳膽脂瘤并咽鼓管功能障礙的治療提供新的思路及方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2019年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的86例(86耳)經(jīng)病理學(xué)確診為中耳膽脂瘤并咽鼓管功能障礙患者的臨床資料，按照手術(shù)方式不同將其分為球囊組和非球囊組。球囊組41例(41耳)，其中男19例，女22例；左側(cè)19例，右側(cè)22例；年齡18～61歲，平均(41.44±13.70)歲；平均病程(7.41±9.55)年。非球囊組45例(45耳)，其中男22例，女23例；左側(cè)24例，右側(cè)21例；年齡21～58歲，平均(41.04±13.35)歲；平均病程(13.91±14.57)年。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前聲導(dǎo)抗圖B型或C型且七項(xiàng)咽鼓管功能障礙癥狀評(píng)分量表(the seven-item eustachian tube dysfunction questionnaire,ETDQ-7)評(píng)分≥14.5分，保守治療3個(gè)月無(wú)效；②患者依從性好，能夠遵醫(yī)囑定期復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外耳道膽脂瘤；②既往有中耳外傷合并感染史；③中耳特殊細(xì)菌感染；④鼻咽部腫瘤壓迫咽鼓管，有鼻咽癌術(shù)后放化療病史；⑤顳部薄層CT提示中耳畸形或頸動(dòng)脈裂；⑥感音神經(jīng)性聾。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)手術(shù)知情同意，且所有患者的手術(shù)均由同1位經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成。

1.2 方法

非球囊組：全身麻醉后患耳朝上，耳后作C型切口，采用開(kāi)放式入路，取顳肌筋膜及健康骨粉備用，根據(jù)患者病變范圍清理病灶后重建鼓室。所有患者術(shù)中探查聽(tīng)骨，若砧骨侵襲則予以去除，保留錘骨柄；鐙骨完整且底板活動(dòng)良好，則使用部分聽(tīng)骨贗復(fù)物(規(guī)格：1.0 mm×0.3 mm；產(chǎn)地：德國(guó)；批號(hào)：201701170039)進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建。術(shù)中常規(guī)探查鼓室口，如有肉芽組織阻塞則予以清理。

球囊組：全身麻醉后患耳朝上，耳后作C型切口，采用開(kāi)放式入路，取顳肌筋膜及健康骨粉備用，根據(jù)患者病變范圍清理病灶后重建鼓室。清理咽鼓管鼓室口，經(jīng)鼓室口置入咽鼓管球囊(圖1a)。水泵緩慢加壓至12 Bar(圖1b)，2 min后緩慢減壓至負(fù)壓，退出導(dǎo)管(圖1c)，見(jiàn)球囊完整、導(dǎo)管筆直無(wú)反折則表示擴(kuò)張成功。探查聽(tīng)骨鏈，采用部分聽(tīng)骨贗復(fù)物進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建。

所有患者均在術(shù)后2周門診復(fù)查時(shí)，抽出外耳道填塞的碘仿紗條，復(fù)查鼻咽鏡及鼓膜成像。

a：經(jīng)咽鼓管鼓室口置入球囊導(dǎo)管；b：加壓后的咽鼓管球囊；c：撤出球囊導(dǎo)管圖1 球囊組術(shù)中圖片

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)，計(jì)算純音測(cè)聽(tīng)的氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾(0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz 4個(gè)頻率的均值)及氣骨導(dǎo)差，比較2組患者手術(shù)前后聽(tīng)力變化情況；比較2組患者干耳時(shí)間及鼓膜愈合情況。評(píng)估2組患者手術(shù)前后聲導(dǎo)抗各曲線類型的構(gòu)成情況，統(tǒng)計(jì)A型曲線的構(gòu)成情況并計(jì)算改善率；記錄2組患者ETDQ-7評(píng)分，通過(guò)詢問(wèn)患者與咽鼓管功能相關(guān)的7個(gè)癥狀，如耳內(nèi)壓力感、疼痛感、聽(tīng)聲音模糊感等，每項(xiàng)由輕到重依次為1～7分[6]，總分≥14.5分表示咽鼓管功能障礙，分?jǐn)?shù)越高，程度越重；術(shù)后6個(gè)月再次評(píng)估咽鼓管功能，總分<14.5分表示咽鼓管功能正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后純音測(cè)聽(tīng)及ETDQ-7評(píng)分比較

2組患者術(shù)后6個(gè)月平均聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差及ETDQ-7評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)前平均聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差及ETDQ-7評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月球囊組平均聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差及ETDQ-7評(píng)分優(yōu)于非球囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后純音測(cè)聽(tīng)及ETDQ-7評(píng)分比較

2.2 患者手術(shù)前后聲導(dǎo)抗變化情況

球囊組術(shù)后6個(gè)月聲導(dǎo)抗曲線A型改善率為87.80%，非球囊組改善率為66.67%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.371,P=0.02)。術(shù)后6個(gè)月2組患者聲導(dǎo)抗圖比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.206,P=0.045)，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后聲導(dǎo)抗結(jié)果[例(%)]

2.3 患者手術(shù)前后干耳時(shí)間及鼓膜愈合情況

球囊組干耳時(shí)間(4.53±0.89)個(gè)月，非球囊組干耳時(shí)間(5.29±0.97)個(gè)月，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。球囊組患者耳內(nèi)鏡下見(jiàn)鼓膜均生長(zhǎng)良好，無(wú)內(nèi)陷或膨隆，鼓膜愈合率為100%;復(fù)查鼻咽鏡提示咽鼓管咽口呈橢圓形，周圍黏膜無(wú)充血腫脹，無(wú)肉芽、瘢痕組織增生(圖2)。非球囊組患者耳內(nèi)鏡下見(jiàn)鼓膜生長(zhǎng)良好，鼓膜愈合率為93.3%。球囊組鼓膜愈合率較非球囊組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

a：術(shù)后4個(gè)月鼓膜情況；b：術(shù)后6個(gè)月咽鼓管咽口情況；c:術(shù)后1年鼓膜情況

3 討論

中耳膽脂瘤是耳鼻咽喉—頭頸外科的常見(jiàn)疾病，長(zhǎng)期耳流膿、鼓膜穿孔、聽(tīng)力減退等為其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。中耳膽脂瘤不同于慢性中耳炎，具有侵襲性[7]，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥，因此手術(shù)治療尤為重要[8]。以往中耳膽脂瘤的治療主要采用乳突根治聯(lián)合鼓室成形術(shù)，然而術(shù)后復(fù)發(fā)并不罕見(jiàn)，其中咽鼓管功能未得到恢復(fù)是其復(fù)發(fā)較為常見(jiàn)的原因之一[9-10]。Kobayashi等[11]認(rèn)為中耳膽脂瘤可破壞鼓室口的骨質(zhì)，長(zhǎng)期的炎癥刺激會(huì)引起咽鼓管鼓室口黏膜重塑、瘢痕形成，影響咽鼓管功能。咽鼓管是連接中耳與鼻咽的生理管道，全長(zhǎng)約33 mm，兩端分別為咽鼓管的鼓室口及咽口[11-13]。在生理上，咽鼓管具有維持中耳壓力平衡、通氣、促進(jìn)分泌、防止反流、保護(hù)中耳免受侵害等功能，臨床上咽鼓管功能障礙通常是指咽鼓管的通氣功能障礙[14]。Danner[15]認(rèn)為中耳內(nèi)存在跨膜氣體交換，當(dāng)咽鼓管功能障礙時(shí)，中耳的通氣將成比例下降，繼而形成持續(xù)性負(fù)壓，鼓膜容易內(nèi)陷，導(dǎo)致中耳膽脂瘤復(fù)發(fā)；同時(shí)加劇中耳黏膜表面血管的滲出，導(dǎo)致干耳時(shí)間延長(zhǎng)，由此可見(jiàn)，正常的咽鼓管功能是行鼓室成形術(shù)的重要條件[16-17]。

以往對(duì)于咽鼓管功能障礙患者多采取保守治療，如應(yīng)用局部和全身類固醇激素和/或聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物[18],但治療效果欠佳。隨著科技的進(jìn)步，新興的咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)逐漸用于治療難治性分泌性中耳炎及慢性鼻竇炎[5,19-20]，其具有安全、微創(chuàng)、易操作的特點(diǎn)，已成為治療咽鼓管功能障礙術(shù)式選擇的熱點(diǎn)。本研究擬通過(guò)對(duì)比純音聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差、聲導(dǎo)抗、ETDQ-7評(píng)分、干耳時(shí)間及鼓膜愈合率，初步評(píng)估改良乳突根治術(shù)聯(lián)合咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療中耳膽脂瘤并咽鼓管功能障礙的臨床效果。

臨床上常用平均聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差來(lái)評(píng)估患者術(shù)后的聽(tīng)力效果。中耳的增壓效應(yīng)依賴于鼓膜的彈性、鼓室內(nèi)足量的氣體以及通暢的咽鼓管。鼓室成形術(shù)后中耳通氣不佳會(huì)導(dǎo)致一定程度的傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，Chien等[21]和Mehta等[22]認(rèn)為咽鼓管功能障礙或黏膜疾病導(dǎo)致中耳通氣不足是鼓室成形術(shù)后聽(tīng)力不良的原因之一，而使用咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)可以解決這一問(wèn)題。本研究中，2組患者的術(shù)后平均聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差均明顯低于術(shù)前，且球囊組改變情況較非球囊組明顯，證實(shí)了咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)在提高聽(tīng)覺(jué)功能方面的有效性。Christov等[23]認(rèn)為咽鼓管球囊擴(kuò)張時(shí)會(huì)擠壓軟骨部上皮層而保留基底層，取而代之的是更薄的纖維瘢痕組織，使軟骨部黏膜及黏膜下結(jié)構(gòu)發(fā)生彈性改變[24]，重塑黏膜結(jié)構(gòu)，使得咽鼓管管腔更加寬敞，從而減少氣流阻力，有利于恢復(fù)咽鼓管通氣功能。Sheer等[25]發(fā)現(xiàn)咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)通過(guò)擠壓軟骨部的黏膜增加了咽鼓管的順應(yīng)性，降低開(kāi)放所需要的壓力，有利于咽鼓管主動(dòng)開(kāi)放，便于中耳腔的通氣和引流。本研究采用客觀聲導(dǎo)抗法聯(lián)合主觀ETDQ-7評(píng)分法評(píng)估患者的咽鼓管功能，以期提高診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后聲導(dǎo)抗曲線A型改善率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。球囊組患者ETDQ-7評(píng)分由術(shù)前的(22.41±5.67)分降至術(shù)后6個(gè)月的(10.85±3.25)分，改善程度較非球囊組明顯；非球囊組患者ETDQ-7評(píng)分也較術(shù)前明顯降低，這可能與術(shù)中常規(guī)清理咽鼓管鼓室口病變有關(guān)[26]。但是非球囊組仍有15例患者聲導(dǎo)抗呈B型及C型，可能的原因有：①常規(guī)操作時(shí)咽鼓管鼓口常常暴露不充分，鼓口會(huì)被水腫、增生及肉芽組織遮擋，用耳顯微鉗清理時(shí)會(huì)留下創(chuàng)面，后期可能會(huì)形成瘢痕使鼓口狹窄，導(dǎo)致咽鼓管引流受阻，其通氣功能仍然無(wú)法改善。②咽鼓管阻塞的部位更靠近軟骨部遠(yuǎn)端，即鼻咽段，這種情況下僅處理鼓室口病變并不能改善患者的咽鼓管通氣功能。③鼓膜的完整性。咽鼓管的開(kāi)放除了受腭帆張肌、咽鼓管咽肌調(diào)節(jié)外，鼓膜的完整性對(duì)于鼓室內(nèi)氣壓的維持也很重要[27]。鼓膜穿孔的患者，咽鼓管開(kāi)放所需要的壓力會(huì)大大增加，說(shuō)明完整的鼓膜狀態(tài)能夠影響咽鼓管功能的恢復(fù)，這與陸銀萍等[28]的觀點(diǎn)一致。本研究中，球囊組患者鼓膜全部愈合，相應(yīng)咽鼓管功能改善顯著；非球囊組患者中有3例鼓膜未愈合，考慮可能與咽鼓管功能障礙影響明膠海綿的吸收及分泌物的排泄有關(guān)。改良乳突根治術(shù)利用自體骨粉進(jìn)行填充縮小乳突腔，促進(jìn)了乳突腔上皮化，減少了術(shù)腔滲出，縮短了干耳時(shí)間，促進(jìn)了鼓膜的愈合。聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)后，干耳時(shí)間將會(huì)進(jìn)一步縮短。本研究中球囊組患者平均干耳時(shí)間較非球囊組明顯縮短，效果顯著，進(jìn)一步說(shuō)明改良乳突根治術(shù)聯(lián)合咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療中耳膽脂瘤合并咽鼓管功能障礙的有效性。本研究術(shù)后6個(gè)月的結(jié)果表明，短期內(nèi)球囊組的總體治療效果優(yōu)于非球囊組，但是其遠(yuǎn)期療效尚不明確，還需進(jìn)一步研究。

以往研究多在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)咽鼓管咽口置入球囊導(dǎo)絲[29]，需要重新擺放體位及消毒，程序繁瑣，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。本研究患者經(jīng)鼓室口置入擴(kuò)張球囊，視野清晰，容易觀察到導(dǎo)絲是否有彎折或球囊破裂等情況，更能保證手術(shù)的安全性，且具有可操作性和創(chuàng)新性。

綜上所述，使用改良乳突根治術(shù)聯(lián)合咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療中耳膽脂瘤并咽鼓管功能障礙，可以改善患者的咽鼓管功能，進(jìn)一步改善患者的聽(tīng)力情況，縮短干耳時(shí)間及鼓膜愈合時(shí)間，提高手術(shù)療效，且其操作簡(jiǎn)單、安全性較高，值得推廣。