葉三春

【摘要】 目的：對比不同麻醉深度指數(shù)（CSI）下拔管在全麻患者中的應(yīng)用效果。方法：按照隨機數(shù)字表法將2019年1月-2020年1月在本院氣管插管全身麻醉下行手術(shù)治療的123例患者均分為低深度組（CSI為70～74區(qū)間拔管）、中深度組（CSI為75～80區(qū)間拔管）、高深度組（CSI為81～85區(qū)間拔管），各41例。比較分析三組血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛程度和心血管反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：在停止泵注瑞芬太尼（T1）、拔管后10 min（T3）時，三組HR、SpO2、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在拔除氣管導(dǎo)管（T2）時，高深度組HR、SpO2、MAP均明顯高于中深度組和低深度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但中深度組和低深度組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在T1、T3時，三組PE、PNE水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在T2時，高深度組和低深度組PE、PNE水平均明顯高于中深度組，且高深度組均明顯高于低深度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在T2時，低深度組SAS和疼痛評分均明顯高于中深度組和高深度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但中深度組和高深度組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。高深度組心血管反應(yīng)發(fā)生率為24.39%，明顯高于中深度組和低深度組的2.44%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但中深度組和低深度組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：全麻患者在CSI為75～80區(qū)間進(jìn)行拔管能明顯穩(wěn)定其血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，降低疼痛，提高鎮(zhèn)靜程度，降低心血管反應(yīng)發(fā)生率，值得廣泛推廣。

【關(guān)鍵詞】 麻醉深度指數(shù) 拔管 全麻 心血管反應(yīng) 血流動力學(xué)

Comparison of Application Effect of Extubation under Different Cerebral State Index in Patients with General Anesthesia/YE Sanchun. //Medical Innovation of China， 2021， 18（24）： 0-014

[Abstract] Objective： To compare the application effect of extubation under different cerebral state index （CSI） in patients with general anesthesia. Method： According to the random number table method， 123 patients underwent tracheal intubation under general anesthesia from January 2019 to January 2020 were divided into low depth group （CSI of 70-74）， medium depth group （CSI of 75-80） and high depth group （CSI of 81-85）， 41 cases in each group. The hemodynamics， stress response indexes， sedation and analgesia degree， and cardiovascular reaction among three groups were compared and analyzed. Result： There were no significant differences in HR， SpO2 and MAP among three groups at T1 and T3 after extubation （P>0.05）. At T2， HR， SpO2 and MAP in the high depth group were significantly higher than those in the middle depth group and the low depth group （P<0.05）， but there were no significant differences between the middle depth group and the low depth group （P>0.05）. At T1 and T3， there were no significant differences in PE and PNE levels among three groups （P>0.05）. At T2， PE and PNE levels in the high depth group and the low depth group were significantly higher than those in the medium depth group， and the high depth group were significantly higher than those of the low depth group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T2， SAS and pain scores in the low depth group were significantly higher than those in the middle depth group and the high depth group （P<0.05）， but there were no significant differences between the middle depth group and the high depth group （P>0.05）. The incidence of cardiovascular reaction in the high depth group was 24.39%， which was significantly higher than 2.44% in the medium depth group and the low depth group （P<0.05）， there was no significant difference between the middle depth group and the low depth group （P>0.05）. Conclusion： Extubation in the CSI range of 75-80 can significantly stabilize the hemodynamics and stress response indicators， reduce pain， improve sedation， and reduce the incidence of cardiovascular reaction， which is worthy of wide promotion.

[Key words] Cerebral state index Extubation General anesthesia Cardiovascular response Hemodynamics

First-author’s address： Yuedong Hospital， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University， Meizhou 514700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.003

全身麻醉是臨床上常用的手術(shù)麻醉方式，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛感消失、骨骼肌松弛、反射抑制等[1]。雖然全麻效果較佳，但術(shù)后拔管由于麻醉減輕、疼痛、氣管導(dǎo)管等刺激，使得交感神經(jīng)亢進(jìn)，增加心血管反應(yīng)[2-3]。故如何減少全身麻醉拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生，成為新的研究熱點。有研究報道，選擇適宜的拔管時機，利于循環(huán)、呼吸及腦功能等的平穩(wěn)恢復(fù)[4-5]。同時隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，麻醉深度檢測儀能夠通過檢測聽覺誘發(fā)電位，實時監(jiān)視手術(shù)患者的麻醉深度，迅速反映大腦皮層功能狀況，預(yù)測患者蘇醒時間，科學(xué)指導(dǎo)拔管時機，減少心血管反應(yīng)的發(fā)生[6-7]。鑒于此，本文為了進(jìn)一步對比不同麻醉深度指數(shù)（CSI）下拔管在全麻患者中的應(yīng)用效果，選取2019年1月-2020年1月在本院氣管插管全身麻醉下行手術(shù)治療的123例患者進(jìn)行研究。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2020年1月在本院氣管插管全身麻醉下行手術(shù)治療的123例患者作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合氣管插管全身麻醉手術(shù)指征;②ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級;③年齡30～55歲;④體質(zhì)量48～65 kg。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心肝腎功能不全;②意識障礙、精神異常;③對本次研究涉及用藥有嚴(yán)重過敏史。按照隨機數(shù)字表法將均分為低深度組（CSI為70～74區(qū)間拔管）、中深度組（CSI為75～80區(qū)間拔管）、高深度組（CSI為81～85區(qū)間拔管），每組41例。所有患者均知情本次研究，簽署知情同意書，本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者術(shù)前均禁食禁水，進(jìn)入手術(shù)時后監(jiān)測脈搏、心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度等。然后進(jìn)行常規(guī)靜脈穿刺，推注地塞米松（生產(chǎn)廠家：成都天臺山制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H51020723，規(guī)格：1 mL︰5 mg*10支/盒）5 mg、鹽酸戊乙奎醚（生產(chǎn)廠家：成都力思特制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051948，規(guī)格：

1 mL︰1 mg）1 mg，足背動脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓，進(jìn)行氣管插管全麻。首先進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，藥物包括丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL︰200 mg）2 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50μg）0.3 μg/kg、順式阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg/瓶）0.2 mg/kg，插管后監(jiān)測潮氣量、呼吸末二氧化碳分壓及CSI（Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀）。然后進(jìn)行麻醉維持，靜脈持續(xù)泵注丙泊酚100 μg/（kg·min）、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：

1 mg）0.15μg/（kg·min），復(fù)合吸入1%～3%的七氟烷，維持CSI在50～60區(qū)間，并監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，縫皮前15 min停止吸入七氟烷。術(shù)后停止泵注丙泊酚，吸引氣管內(nèi)及咽部分泌物，靜脈注射阿托品（生產(chǎn)廠家：成都第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H51023078，規(guī)格：2 mL∶1 mg）

0.01 mg/kg、新斯的明（生產(chǎn)廠家：江蘇浦金藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20044812，規(guī)格：2 mL）0.02 mg/kg，潮氣量達(dá)5～6 mL/kg后停止瑞芬太尼注射。最后低深度組在CSI為70～74區(qū)間進(jìn)行拔管，中深度組在CSI為75～80區(qū)間進(jìn)行拔管，高深度組在CSI為81～85區(qū)間進(jìn)行拔管。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較分析三組血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛程度和心血管反應(yīng)發(fā)生情況。（1）血流動力學(xué)。利用邁瑞公司生產(chǎn)的VS800型無創(chuàng)血壓連續(xù)監(jiān)測儀監(jiān)測三組停止泵注瑞芬太尼（T1）、拔除氣管導(dǎo)管（T2）和拔管后10 min（T3）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和血氧飽和度（SpO2）。（2）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。在T1、T2、T3時刻分別抽取三組橈動脈血各3 mL，離心分離取血漿，測試腎上腺素（PE）和去甲腎上腺素（PNE）水平。（3）鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛程度：利用鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）評價三組拔管時的鎮(zhèn)靜程度，分值1～7分，評分越高說明鎮(zhèn)靜程度越差[8]。利用臉譜評分法評價三組拔管時的疼痛程度，分值范圍為0～10分，評分越高說明疼痛程度越嚴(yán)重。（4）心血管反應(yīng)發(fā)生情況。統(tǒng)計三組出現(xiàn)的心血管反應(yīng)，包括血壓劇增、心率增快、心肌耗氧量增加等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 兩組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較 T1、T3時，三組HR、SpO2、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T2時，高深度組HR、SpO2、MAP均明顯高于中深度組和低深度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但中深度組和低深度組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組不同時間應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 T1、T3時，三組PE、PNE水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T2時，高深度組和低深度組PE、PNE水平均明顯高于中深度組，且高深度組均明顯高于低深度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 三組T2時鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛程度比較 T2時，低深度組SAS評分和疼痛評分明顯高于中深度組和高深度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且中深度組和高深度組SAS評分和疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 三組心血管反應(yīng)發(fā)生情況比較 高深度組心血管反應(yīng)發(fā)生率明顯高于中深度組和低深度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=8.505、8.505，P=0.004、0.004）;但中深度組與低深度組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.000，P=1.000）。見表5。

3 討論

全身麻醉是指麻醉藥物經(jīng)肌肉、靜脈注射體內(nèi)，或經(jīng)呼吸吸入，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生暫時抑制的麻醉方式[9-11]。因其具有麻醉效果好、麻醉創(chuàng)傷較小、患者較容易接受等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于各種術(shù)式中[12]。但是全麻術(shù)后由于拔管刺激，易引起患者出現(xiàn)不適、應(yīng)激反應(yīng)、心血管反應(yīng)等，嚴(yán)重影響麻醉效果[13-14]。

CSI是一種新的麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)，能夠動態(tài)、實時地反映大腦生理功能的變化[15-16]。并且有研究報道，CSI在80左右患者處于鎮(zhèn)靜、睡眠狀態(tài)，能夠用于指導(dǎo)全麻術(shù)后拔管，但是CSI具體的區(qū)間尚不清楚[17-18]。鑒于此，本文為了進(jìn)一步應(yīng)用CSI指導(dǎo)拔管時機，減少全麻患者拔管時的心血管反應(yīng)，選取氣管插管全身麻醉下行手術(shù)治療的123例患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在拔管時，CSI為81～85區(qū)間拔管患者HR、SpO2、MAP均明顯高于CSI為70～74、75～80區(qū)間拔管患者（P<0.05）。分析其原因，CSI為81～85區(qū)間時患者處于鎮(zhèn)靜睡眠不可喚醒狀態(tài)，拔管刺激使得患者突然驚醒而導(dǎo)致強烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而使得HR、SpO2、MAP明顯較高，而CSI為70～74、75～80區(qū)間時拔管患者處于鎮(zhèn)靜睡眠可喚醒狀態(tài)，拔管刺激時患者麻醉深度變淺，從而對患者血流動力學(xué)影響較小[19-20]。

氧化應(yīng)激是由自由基在體內(nèi)產(chǎn)生的一種負(fù)面作用，其中PE、PNE均是氧化應(yīng)激常用的指標(biāo)，能夠使得心臟收縮力上升。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，在拔管時，CSI為70～74、81～85區(qū)間拔管患者PE、PNE水平均明顯高于CSI為75～80區(qū)間拔管患者（P<0.05）。分析其原因，CSI為81～85區(qū)間患者受刺激而突然驚醒，導(dǎo)致強烈的應(yīng)激反應(yīng)，CSI為70～74區(qū)間拔管患者麻醉深度較淺，拔管時疼痛程度嚴(yán)重，會導(dǎo)致強烈的應(yīng)激反應(yīng)，而CSI為75～78區(qū)間拔管患者麻醉深度適中，不易引起強烈的應(yīng)激反應(yīng)。

另外，在CSI為81～85區(qū)間拔管患者血流動力學(xué)變化較大，不穩(wěn)定，加上手術(shù)患者機體較弱，從而易產(chǎn)生心血管反應(yīng)。本次研究發(fā)現(xiàn)，CSI為81～85區(qū)間拔管患者的心血管反應(yīng)發(fā)生率為24.39%，明顯高于CSI為70～74、75～80區(qū)間拔管患者的2.44%（P<0.05）。

CSI為70～74區(qū)間拔管患者處于鎮(zhèn)靜睡眠可喚醒狀態(tài)，此時的麻醉深度較淺，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制較弱，拔管時患者鎮(zhèn)靜程度較低，感覺的疼痛程度嚴(yán)重。而CSI為75～80、81～85區(qū)間拔管患者麻醉深度相對較高，而拔管時感覺較輕。本次研究發(fā)現(xiàn)，拔管時，CSI為70～74區(qū)間拔管患者的SAS和疼痛評分均明顯高于CSI為75～80、81～85區(qū)間拔管患者。充分說明CSI為75～80、81～85區(qū)間拔管能夠穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，患者疼痛較輕，且CSI為75～80區(qū)間拔管心血管反應(yīng)較弱，此時拔管效果最佳。

綜上所述，全麻患者在CSI為75～80區(qū)間進(jìn)行拔管能明顯穩(wěn)定其血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，降低疼痛，提高鎮(zhèn)靜程度，降低心血管反應(yīng)發(fā)生率，值得廣泛推廣。

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（收稿日期：2020-10-09） （本文編輯：程旭然）