張 帆，陳 文，趙 博，崔立剛

(北京大學(xué)第三醫(yī)院 超聲診斷科， 北京 100191)

PDCA(plan, do, check, action)循環(huán)法是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理方法，它在全面質(zhì)量管理過程中可以使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高[1]。超聲醫(yī)學(xué)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分，而教學(xué)查房是超聲診斷科住院醫(yī)師培養(yǎng)的重要教學(xué)手段，是培養(yǎng)臨床思維和實(shí)踐能力的有效途徑[2]。為提高教學(xué)查房質(zhì)量，北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲診斷科自2013年起將PDCA循環(huán)法應(yīng)用在教學(xué)查房的管理中，不斷改進(jìn)教學(xué)查房的形式及內(nèi)容，取得良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 PDCA循環(huán)法

2013—2019年，超聲診斷科在教學(xué)查房方式的制定與改進(jìn)上采用PDCA循環(huán)法，每一循環(huán)持續(xù)時(shí)間為1年。PDCA循環(huán)法分為4個(gè)階段。

1.1.1 計(jì)劃階段：根據(jù)超聲醫(yī)學(xué)自身特點(diǎn)及北京市超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱，并根據(jù)上一PDCA循環(huán)所總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對(duì)不同住院醫(yī)師的年資及專業(yè)背景，制定教學(xué)查房的教學(xué)計(jì)劃，教學(xué)方式及內(nèi)容。合理組織師資隊(duì)伍，定期安排專家對(duì)帶教教師進(jìn)行考核，以提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和教學(xué)水平。

1.1.2 計(jì)劃實(shí)施階段：按照教學(xué)計(jì)劃認(rèn)真落實(shí)各年級(jí)住院醫(yī)師教學(xué)查房任務(wù)。

1.1.3 檢查階段：主要加強(qiáng)考核評(píng)估，全面掌握超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果。住院醫(yī)師考核分為出科考核、年度考核及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一階段考核。考核內(nèi)容包括：1)基礎(chǔ)理論知識(shí)考核；2)臨床實(shí)踐技能考核：常見疾病的超聲閱圖、上機(jī)操作、報(bào)告書寫及醫(yī)患溝通能力考核。教師考核則主要從教學(xué)態(tài)度、教學(xué)技巧及效果等方面進(jìn)行。每次教學(xué)查房結(jié)束后對(duì)參加學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師及授課教師進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括對(duì)教學(xué)查房的形式與內(nèi)容是否滿意及建議，理論及實(shí)踐技能提高情況，目前欠缺的方面等。

1.1.4 分析總結(jié)改善提高階段：根據(jù)住院醫(yī)師各級(jí)考核成績(jī)、教師考核及問卷調(diào)查結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)不足，制定新的解決方案，在下一個(gè)循環(huán)中實(shí)施，發(fā)揮PDCA不斷循環(huán)，不斷上升的特點(diǎn)。

1.2 PDCA過程中教學(xué)查房的改進(jìn)

1.2.1 教學(xué)形式的改進(jìn)

1.2.1.1 理論培訓(xùn): 2013年的教學(xué)查房理論培訓(xùn)形式以教師講授為主，講解人體各系統(tǒng)的解剖、掃查方法及常見疾病。調(diào)查問卷顯示，該形式的教學(xué)查房住院醫(yī)師參與度較低，課堂氣氛不夠活躍。自2015年起理論培訓(xùn)形式改變?yōu)榛趩栴}的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)形式，并進(jìn)行小組教學(xué)，當(dāng)該年級(jí)人數(shù)多于6人時(shí)，分為兩組進(jìn)行，每位住院醫(yī)師根據(jù)教師分配的小主題進(jìn)行主講，以問題為中心，教師采取啟發(fā)式授課的方式，充分調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師的積極性，使學(xué)習(xí)氛圍積極互動(dòng)。

1.2.1.2 臨床思維培訓(xùn): 閱片考核結(jié)果顯示，住院醫(yī)師在面對(duì)超聲表現(xiàn)進(jìn)行疾病診斷時(shí)，診斷與鑒別診斷的思路不夠清晰。超聲檢查的特點(diǎn)是通過超聲圖像診斷疾病，傳統(tǒng)的基于系統(tǒng)與疾病的教學(xué)方式?jīng)]有強(qiáng)調(diào)將同一超聲征象與不同疾病的聯(lián)系。自2019年起，超聲科探索改革高年級(jí)的教學(xué)查房形式，在PBL的基礎(chǔ)上，將“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙猿曊飨鬄橹行摹?，如以“表現(xiàn)為膽囊壁增厚的疾病”為專題，使教學(xué)查房更好的發(fā)揮理論到臨床實(shí)踐的橋梁作用。

1.2.1.3 操作技能培訓(xùn): 2013年時(shí)教學(xué)查房的操作技能培訓(xùn)方式為教師示范，住院醫(yī)師互為模特掃查練習(xí)。問卷調(diào)查顯示模特與實(shí)際患者差異較大，且檢查部位具有局限性，操作技能考核也提示住院醫(yī)師操作手法生疏。自2017年起，超聲診斷科增加了教學(xué)門診來輔助操作技能培訓(xùn)。在整個(gè)教學(xué)查房周期中，每位住院醫(yī)師每周參與一個(gè)教學(xué)門診，該門診的患者數(shù)量為常規(guī)門診的一半，教師對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行手把手的技術(shù)指導(dǎo)，帶領(lǐng)其對(duì)真實(shí)患者進(jìn)行檢查，此后再由教師完成常規(guī)超聲檢查與診斷，大大增加了住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)。

1.2.2 教學(xué)內(nèi)容的改進(jìn):傳統(tǒng)的教學(xué)查房?jī)?nèi)容包括超聲的掃查方法與疾病診斷，而年度考核及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一階段考試等考核反映出住院醫(yī)師在醫(yī)患溝通技巧及超聲物理知識(shí)方面的欠缺。超聲科于2018年起增加物理基礎(chǔ)及人文溝通教學(xué)查房。人文溝通采用理論授課與標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法相結(jié)合的方式，住院醫(yī)師通過模擬訓(xùn)練來學(xué)習(xí)如何處理在臨床工作中經(jīng)常能夠遇到醫(yī)患溝通問題，從而能夠在真實(shí)場(chǎng)景中從容而妥善的處理這些臨床困境，避免醫(yī)患矛盾。

1.2.3 教師培訓(xùn)的改進(jìn):2013—2014年超聲科的教學(xué)查房由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師擔(dān)任教師，存在教師人員有限且年輕教師缺少實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的問題。自2015年起，教學(xué)查房的教師主要由主治醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后擔(dān)任，并配備一名副主任及以上職稱醫(yī)師作為指導(dǎo)及評(píng)估教師，在教學(xué)查房過程中給予必要的指導(dǎo)及補(bǔ)充，并進(jìn)行評(píng)估，填寫評(píng)估表格，反饋改進(jìn)意見。2019年，超聲診斷科選取了一次高質(zhì)量的教學(xué)查房，由科室教學(xué)專家組反復(fù)修改，作為后續(xù)青年醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)的教學(xué)查房范本。

2 結(jié)果

2013年至今北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲診斷科共招收了61名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)醫(yī)師，其中碩士研究生14名，外院規(guī)培醫(yī)師40名，本院規(guī)培醫(yī)師7名。引入PDCA循環(huán)理論進(jìn)行系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)查房管理后，超聲住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量得到有效提高，在完成低及高年級(jí)兩輪教學(xué)查房后，住院醫(yī)師在第3年規(guī)培中均能獨(dú)立完成臨床工作，成為了科室臨床工作有效的補(bǔ)充力量。超聲診斷科近3年住院醫(yī)師一階段考核通過率100%，在2017年度的北京市住院醫(yī)師基地動(dòng)態(tài)評(píng)估中得分位列北京市第一名。

PDCA循環(huán)法不僅提高了超聲診斷科住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，還強(qiáng)化了對(duì)帶教教師的培訓(xùn)和評(píng)估，通過評(píng)估反饋不斷提高教師的教學(xué)水平，促進(jìn)了科室青年教師隊(duì)伍的建設(shè)，壯大了教師隊(duì)伍，目前科內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師增至35名。

3 討論

PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，由戴明推廣應(yīng)用于質(zhì)量管理體系，主要包括4個(gè)層次：P(plan，計(jì)劃)、D(do，執(zhí)行)、C(check，檢查)、A(action，處理)[3]。PCDA循環(huán)就是把這4個(gè)階段按照順序往返循環(huán)，在循環(huán)中不斷地找出問題，解決問題，再找出未解決的問題遵循以上4個(gè)層次循環(huán)下去，主要特點(diǎn)表現(xiàn)為循環(huán)的過程并非一成不變，而是呈階梯狀向上攀升。PDCA循環(huán)是一個(gè)不斷解決問題和進(jìn)行下一步計(jì)劃的往復(fù)程序，能有效、及時(shí)、充分地執(zhí)行一個(gè)命令和方案，配合人工分析和監(jiān)督，提出標(biāo)準(zhǔn)化方案[4]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)師成長(zhǎng)的重要階段，是培養(yǎng)具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)能力和提高臨床技能的重要環(huán)節(jié)[5]。超聲專業(yè)是理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)科，其住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)具有自己的專業(yè)特點(diǎn)[6]，大部分超聲診斷科住院醫(yī)師在入科初期通常不具有超聲相關(guān)專業(yè)知識(shí)，專業(yè)學(xué)習(xí)相當(dāng)于從零開始。教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)中最基本的教學(xué)活動(dòng)，在培養(yǎng)臨床診療思維及實(shí)踐能力的同時(shí)，還可以提高臨床帶教醫(yī)師的帶教水平，提高臨床教學(xué)質(zhì)量[7-8]。對(duì)于超聲診斷科住院醫(yī)師來說，教學(xué)查房是最重要的教學(xué)活動(dòng)，引領(lǐng)住院醫(yī)師進(jìn)入專業(yè)領(lǐng)域，為日后的臨床工作打下基礎(chǔ)。因而，如何構(gòu)建具有超聲專業(yè)特色且行之有效的教學(xué)查房體系對(duì)于超聲診斷科住院醫(yī)師培養(yǎng)至關(guān)重要。

多項(xiàng)研究表明，PDCA循環(huán)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中發(fā)揮出良好作用[9-10]。北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲診斷科將PDCA循環(huán)法試用于教學(xué)查房管理中，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)問題進(jìn)行總結(jié)改進(jìn)，從探索出更貼近超聲醫(yī)學(xué)的教學(xué)查房形式，根據(jù)住院醫(yī)師的薄弱環(huán)節(jié)，增加相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容，從而提高教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)，在實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)師資所存在的問題，如師資有限及青年醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足等，從而改變師資評(píng)估及培訓(xùn)方式，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)及師資的可持續(xù)發(fā)展。

本研究表明，PDCA循環(huán)法能有效促進(jìn)超聲診斷科教學(xué)查房的改進(jìn)，提高住院醫(yī)師的理論及臨床診斷操作水平，使其學(xué)有所獲，更快更規(guī)范地將知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，并有利于師資的培養(yǎng)。PDCA循環(huán)法可進(jìn)一步推廣到超聲診斷科住院醫(yī)師培訓(xùn)的其他教學(xué)管理中。