李曉雪，姚 遠(yuǎn)

1.中國人民解放軍解放軍總醫(yī)院災(zāi)害醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○三醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，杭州 310003

戰(zhàn)傷救治是軍事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域永恒的課題，在許多方面值得進(jìn)一步的探索和研究，如怎樣預(yù)防戰(zhàn)傷、怎樣減少戰(zhàn)場可預(yù)防性死亡的發(fā)生、怎樣提高戰(zhàn)傷救治能力、怎樣降低病死率和傷殘率等。我國40年和平歷程，導(dǎo)致較為缺乏批量危重傷員救治實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因此向外軍借鑒可能是科學(xué)建設(shè)和發(fā)展國內(nèi)創(chuàng)傷系統(tǒng)的一個(gè)有效途徑。

1 外軍軍事創(chuàng)傷系統(tǒng)

1.1創(chuàng)傷系統(tǒng)的形成 創(chuàng)傷系統(tǒng)是指基于地理區(qū)域提供創(chuàng)傷連續(xù)救治技術(shù)的一個(gè)組織系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)在不同救治階段傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)和銜接救治。有研究認(rèn)為，成熟的美國民用創(chuàng)傷系統(tǒng)可以降低15%～20%的傷員病死率，美軍的創(chuàng)傷系統(tǒng)在此基礎(chǔ)上建立。在伊拉克戰(zhàn)爭和阿富汗戰(zhàn)爭初期，由于缺少有效的戰(zhàn)傷系統(tǒng)，衛(wèi)生員、前伸手術(shù)隊(duì)、作戰(zhàn)支援醫(yī)院等相互之間幾乎沒有聯(lián)系，以致軍醫(yī)總部需要從《華盛頓郵報(bào)》獲得信息，他們無法知道誰在接受何種類型手術(shù)，更不知道什么戰(zhàn)傷更為常見。為了給戰(zhàn)場上受傷的士兵提供更好的救治，美國陸軍外科研究所(U.S.Army Institute of Surgical Research，USAISR)學(xué)習(xí)民用區(qū)域性創(chuàng)傷系統(tǒng)的成功經(jīng)驗(yàn)，借鑒美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)(ACS-COT)制定的《為創(chuàng)傷患者提供最佳救治的創(chuàng)傷資源》[1]，于2006年在美軍中央司令部(CENTCOM)建立了一個(gè)正式的創(chuàng)傷系統(tǒng)，即聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷系統(tǒng)(joint theater trauma system，JTTS)。該系統(tǒng)遵循4個(gè)基本原則：正確的患者，正確的地點(diǎn)，正確的時(shí)間，正確的救治，確保每一名戰(zhàn)場上的傷員均獲得最佳生存和功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)[2]。JTTS目的是更好地組織和協(xié)調(diào)戰(zhàn)傷救治，將傷殘率和病死率降至最低，并提供給戰(zhàn)傷傷員基本救治能力。該系統(tǒng)是從受傷到康復(fù)的整個(gè)連續(xù)戰(zhàn)傷救治的總體架構(gòu)，包含了戰(zhàn)傷預(yù)防、院前救治、院內(nèi)救治、康復(fù)、教育、領(lǐng)導(dǎo)和溝通、質(zhì)量/性能改進(jìn)、研究以及相關(guān)信息系統(tǒng)[3]。2010年JTTS的范圍從CENTCOM擴(kuò)大到聯(lián)合作戰(zhàn)司令部(COCOM)，其目的是隨時(shí)應(yīng)對戰(zhàn)爭或自然災(zāi)害等造成的大批量創(chuàng)傷；至此JTTS也正式更名為聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)(joint trauma system，JTS)[3]。目前JTS所涉及的范圍已經(jīng)跨越了中央司令部、歐洲司令部和太平洋司令部，也為北約創(chuàng)傷系統(tǒng)的建立奠定了基礎(chǔ)。

1.2創(chuàng)傷登記的建立 JTS運(yùn)行的基本要素是戰(zhàn)創(chuàng)傷信息，為了更好地采集和利用戰(zhàn)創(chuàng)傷的臨床數(shù)據(jù)，JTS啟動(dòng)的同年，作為其主干的聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷登記數(shù)據(jù)庫(joint theater trauma registry，JTTR)也隨之確立，參照民用創(chuàng)傷領(lǐng)域的國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(national trauma data base，NTDB)，收集軍人戰(zhàn)傷和平時(shí)創(chuàng)傷相關(guān)數(shù)據(jù)，包括戰(zhàn)士從入伍到死亡的所有創(chuàng)傷救治數(shù)據(jù)。JTTR是JTS系統(tǒng)功能集成的體現(xiàn)。

作為第一個(gè)綜合創(chuàng)傷救治登記系統(tǒng)，建立JTTR目的是提高戰(zhàn)傷救治的協(xié)同能力，更好地預(yù)測需要的醫(yī)療資源，以及回答重要戰(zhàn)救問題，如損傷情況等。其核心功能包括采集感知、數(shù)據(jù)匯總、評估和發(fā)布相關(guān)指南。

JTTR區(qū)別于醫(yī)學(xué)記錄、科研數(shù)據(jù)庫，是一個(gè)確定信息的集合體，這些信息來源于火線到Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ各級救治階梯的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)，包括傷員的人口學(xué)數(shù)據(jù)、受傷類型、致傷機(jī)制、防護(hù)措施、醫(yī)療記錄、傷情評分、診斷治療和救治結(jié)局等。JTTR按照時(shí)間縱向結(jié)構(gòu)存儲數(shù)據(jù)，即傷員從受傷地點(diǎn)到康復(fù)階段，在每個(gè)救治梯隊(duì)里，新增或更新的數(shù)據(jù)被輸入并添加到時(shí)間縱向記錄，這樣，傷員的整個(gè)臨床救治即通過救治梯隊(duì)被記錄，包括戰(zhàn)場、轉(zhuǎn)運(yùn)、早期手術(shù)、監(jiān)護(hù)后送以及在美國本土的整個(gè)過程。

JTTR是目前國際上最大的戰(zhàn)傷數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫涉及了86 900多個(gè)創(chuàng)傷事件，包含超過138 158條各類戰(zhàn)創(chuàng)傷患者信息記錄[4]。創(chuàng)傷登記(trauma registry，TR)在單個(gè)傷者身上有超過400個(gè)條目和25 000條記錄。

JTTR最具有代表性的功能在于質(zhì)量改進(jìn)和建立救治標(biāo)準(zhǔn)，通過持續(xù)監(jiān)測戰(zhàn)傷發(fā)病率和并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)傷救治中的問題，立即采取積極行動(dòng)進(jìn)行改進(jìn)，以降低發(fā)病率和病死率[3]。信息數(shù)據(jù)收集和應(yīng)用重在有連續(xù)性的學(xué)習(xí)，以期達(dá)到提高臨床救治效果、規(guī)范救治過程、比較分析損傷機(jī)制和救治模式的區(qū)別以及制定臨床指南的目標(biāo)。2012年10月，JTTR被進(jìn)一步完善，成為了一個(gè)全面、實(shí)時(shí)、可網(wǎng)絡(luò)訪問的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，被重新命名為國防部創(chuàng)傷登記數(shù)據(jù)庫(Department of Defense Trauma Registry，DoDTR)。DoDTR支持戰(zhàn)場醫(yī)療實(shí)踐中基于證據(jù)的救治性能改進(jìn)，即登記驅(qū)動(dòng)的績效改進(jìn)，成為推動(dòng)戰(zhàn)傷救治持續(xù)發(fā)展的主要?jiǎng)恿5]。阿富汗戰(zhàn)爭中雖然戰(zhàn)傷傷情較既往更為嚴(yán)重，但病死率卻達(dá)到了最低(<10%)[6]。

借鑒美軍經(jīng)驗(yàn)，北約嘗試在聯(lián)盟內(nèi)建立一個(gè)共同的北約創(chuàng)傷登記(NATO trauma registries，NTR)。經(jīng)過詳細(xì)分析創(chuàng)傷登記可能的制約因素，啟動(dòng)了標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議(STANAG)，統(tǒng)一了各國不同創(chuàng)傷登記系統(tǒng)間的通信和信息交換手段，收集各國數(shù)據(jù)用于持續(xù)研究分析，使在NATO范圍內(nèi)評估戰(zhàn)傷救治能力、促進(jìn)性能提高成為了可能。受不同國家法律規(guī)定制約，該創(chuàng)傷登記只能對匿名的數(shù)據(jù)進(jìn)行傳輸和處理，為此開發(fā)了兩個(gè)NTR模塊。一個(gè)是國家模塊，可以處理個(gè)人身份信息和軍事信息(例如姓名、出生日期或職級、服務(wù)編號)，可由登記人員進(jìn)行編輯；另一個(gè)是MILMED COE模塊，作為一個(gè)公共數(shù)據(jù)庫，可以專門處理所有的非識別數(shù)據(jù)，能規(guī)避相關(guān)患者的“敏感”信息?？梢灶A(yù)見，經(jīng)過開發(fā)的NTR系統(tǒng)最終可為NATO聯(lián)盟中軍事創(chuàng)傷救治的發(fā)展提供有力支撐。

1.3創(chuàng)傷系統(tǒng)的功能 JTS具有完整的組織機(jī)構(gòu)，聚焦于創(chuàng)傷救治的持續(xù)性能改進(jìn)、教育培訓(xùn)以及交流，通過系統(tǒng)的方法解決從預(yù)防到緊急救治、康復(fù)和重返工作崗位的所有與患者最佳救治相關(guān)的問題，致力于降低戰(zhàn)傷的傷殘率和病死率，提高戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)所有創(chuàng)傷患者的生存能力。JTS主要具備三大功能：(1)性能改進(jìn)(performance improvement，PI)。戰(zhàn)傷救治性能改進(jìn)主要由兩個(gè)途徑驅(qū)動(dòng)：循證實(shí)踐指南和遠(yuǎn)程醫(yī)療。目前美軍已通過JTS制定了75個(gè)臨床實(shí)踐指南(clinical practice guidelines，CPG)，統(tǒng)一了戰(zhàn)傷救治標(biāo)準(zhǔn)，其價(jià)值已經(jīng)得到多方面驗(yàn)證。例如：損害控制復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)的CPG使大量輸血(massive transfusions，MT)傷員的病死率從32%降低到20%[7]；在戰(zhàn)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部署了一個(gè)由創(chuàng)傷護(hù)士和士官組成的JTTS小組，控制因延誤后送(受傷至手術(shù)治療時(shí)間>60min)而造成臨床不良事件的發(fā)生；基于JTS的多國醫(yī)療后送研究結(jié)果提示，以醫(yī)療緊急應(yīng)變小組(medical emergency responder team,MERT)方式后送重傷(ISS>16)傷員降低病死率[8-9]。(2)醫(yī)療決策制定。在強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支撐下使戰(zhàn)場上的醫(yī)療決策有據(jù)可循。利用JTTR數(shù)據(jù)，創(chuàng)傷系統(tǒng)定期發(fā)布創(chuàng)傷監(jiān)測報(bào)告，為軍事領(lǐng)導(dǎo)層提供有價(jià)值的信息，用于戰(zhàn)傷預(yù)防、資源分配以及高級醫(yī)療能力的管理和支撐[7]。與JTS相連接的聯(lián)合創(chuàng)傷分析和戰(zhàn)斗傷害預(yù)防(joint trauma analysis and prevention of injuries in combat，JTAPIC)程序負(fù)責(zé)收集、整合、分析和存儲創(chuàng)傷救治中的處置、情報(bào)、物資和醫(yī)療數(shù)據(jù)，為預(yù)防或減輕部署環(huán)境中的傷害提供解決方案(一級和二級預(yù)防策略)[2]。例如結(jié)合阿富汗戰(zhàn)爭戰(zhàn)場相距遙遠(yuǎn)、地形多山、后送時(shí)間延長等特點(diǎn)提出院前更早救命性干預(yù)和復(fù)蘇[10]，強(qiáng)調(diào)適時(shí)救治能力而不是適時(shí)到達(dá)某個(gè)地點(diǎn)，使戰(zhàn)術(shù)后送和途中救治能力在阿富汗戰(zhàn)爭中得到顯著提高[11]。(3)新知識發(fā)展。雖然JTTR的建立不是以研究為目的，但其創(chuàng)傷救治數(shù)據(jù)被廣泛運(yùn)用于戰(zhàn)傷救治研究，目前與之相關(guān)的同行評議文獻(xiàn)已多達(dá)200余篇。JTS登記的戰(zhàn)傷信息驅(qū)動(dòng)救治系統(tǒng)性能改進(jìn)，通過數(shù)據(jù)確定研究優(yōu)先級，最終將研究產(chǎn)生的知識整合到不斷發(fā)展的CPG中。目前已經(jīng)建立CPG共計(jì)75個(gè)，涉及戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)、延時(shí)戰(zhàn)術(shù)救治、途中/空中重癥治療、創(chuàng)傷外科治療、內(nèi)科治療、化學(xué)/環(huán)境傷害治療、醫(yī)療文書以及軍犬7個(gè)方面的成果。戰(zhàn)區(qū)定期主辦專門的創(chuàng)傷臨床交流會(huì)議，不斷完善戰(zhàn)傷救治成果，促進(jìn)專業(yè)知識向戰(zhàn)區(qū)內(nèi)偏遠(yuǎn)地區(qū)傳播[7]。戰(zhàn)傷生存率的提高和結(jié)局改善說明JTS通過當(dāng)代系統(tǒng)方法建立的現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治標(biāo)準(zhǔn)，改變戰(zhàn)現(xiàn)場戰(zhàn)傷救治水平，并將繼續(xù)促進(jìn)軍事醫(yī)學(xué)的進(jìn)步[2]。

2 關(guān)于建立我國創(chuàng)傷系統(tǒng)的啟示

2.1重視民用創(chuàng)傷系統(tǒng)對軍隊(duì)的價(jià)值 外軍創(chuàng)傷系統(tǒng)的發(fā)展證明，我軍也亟待建立聯(lián)合創(chuàng)傷救治系統(tǒng)。軍事和平民的創(chuàng)傷救治在許多方面密不可分，軍事創(chuàng)傷系統(tǒng)的成功與過去50年民用創(chuàng)傷系統(tǒng)的顯著進(jìn)步是同步的。在這期間，美國專業(yè)的民用創(chuàng)傷系統(tǒng)是從朝鮮戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭期間軍事創(chuàng)傷救治的成功和經(jīng)驗(yàn)中產(chǎn)生并發(fā)展和完善成為了一個(gè)區(qū)域化的創(chuàng)傷救治系統(tǒng)。隨后美國國防部為了將其運(yùn)用于軍事，對平民創(chuàng)傷系統(tǒng)進(jìn)行了修改，以此為基礎(chǔ)在阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭期間發(fā)展了JTS[12]?？梢哉f軍事與民用創(chuàng)傷系統(tǒng)的建立和發(fā)展是互為基礎(chǔ)，相互促進(jìn)的。

雖然軍事和民用創(chuàng)傷系統(tǒng)的關(guān)鍵要素和功能基本相同，但兩者在具體操作和所處環(huán)境上存在一定差異，影響救治實(shí)施的方式。這些差異主要表現(xiàn)為：(1)軍事背景下，戰(zhàn)傷通常需要在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受分級救治，即從戰(zhàn)場上到各級軍事治療機(jī)構(gòu)(military treatment facilities，MTFs)接受不同級別的救治，因此必須在相互分隔的空間和時(shí)間確保創(chuàng)傷救治能力，而其在民用情況下相對簡單，絕大多數(shù)的救治過程通常只在單一創(chuàng)傷中心內(nèi)發(fā)生；(2)軍隊(duì)?wèi)?zhàn)傷救治必須在資源(如診斷和手術(shù)設(shè)備等供應(yīng)，以及人員)有限、運(yùn)輸時(shí)間不可預(yù)測的環(huán)境中處理大批量嚴(yán)重的多發(fā)傷和復(fù)合傷；(3)經(jīng)常面臨多次或大規(guī)模傷亡，現(xiàn)場受傷傷員的救治和轉(zhuǎn)運(yùn)可能會(huì)受到交火或其他危險(xiǎn)情況的阻礙；(4)軍事創(chuàng)傷系統(tǒng)必須持續(xù)快速地適應(yīng)不斷演變的戰(zhàn)斗環(huán)境，例如在某一地區(qū)的安全局勢迅速變化后，后勤支持也會(huì)隨著這一變化發(fā)展并成熟，與之相比，民用創(chuàng)傷救治系統(tǒng)更加穩(wěn)定和可以預(yù)測。

軍事創(chuàng)傷系統(tǒng)面臨的重大挑戰(zhàn)之一是如何在兩次戰(zhàn)爭之間保持軍隊(duì)創(chuàng)傷救治能力的儲備。由于缺乏有效的機(jī)制，戰(zhàn)傷救治的進(jìn)步在過往的兩次世界大戰(zhàn)期間既沒能很好地持續(xù)，也沒能充分轉(zhuǎn)化到民用創(chuàng)傷系統(tǒng)中。當(dāng)具有豐富戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)的軍醫(yī)、護(hù)士等醫(yī)療人員戰(zhàn)后離開軍隊(duì)，戰(zhàn)傷救治病歷的隨意歸檔和缺乏系統(tǒng)總結(jié)，均會(huì)導(dǎo)致戰(zhàn)爭中所積累的戰(zhàn)救經(jīng)驗(yàn)和知識流失。同樣，軍隊(duì)?wèi)?zhàn)傷救治準(zhǔn)備程度的下降，也會(huì)使下次沖突開始時(shí)首先部署的軍人付出生命代價(jià)，軍事創(chuàng)傷系統(tǒng)不得不重新吸取戰(zhàn)傷救治教訓(xùn)[7]。由于軍隊(duì)在戰(zhàn)時(shí)也會(huì)從民用部門招募醫(yī)療專業(yè)人員，因此軍事和平民創(chuàng)傷領(lǐng)域的進(jìn)一步融合對于確保在沖突之間保持軍事準(zhǔn)備以及促進(jìn)軍民兩個(gè)領(lǐng)域創(chuàng)傷救治性能均能得到改善至關(guān)重要[13]。因?yàn)榻④娛屡c民用創(chuàng)傷系統(tǒng)的整合，可以確保：(1)為災(zāi)害和其他大規(guī)模傷亡事件做好充分準(zhǔn)備；(2)在軍事和民用兩個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行傷員流轉(zhuǎn)；(3)完善民用急救和創(chuàng)傷救治轉(zhuǎn)送系統(tǒng)[12]。

我國目前盡管在部分地區(qū)開展了區(qū)域性創(chuàng)傷中心建設(shè)和分級認(rèn)證[14]，但民用創(chuàng)傷系統(tǒng)只是初具雛形，使用覆蓋率仍然非常低，缺少統(tǒng)一的創(chuàng)傷登記標(biāo)準(zhǔn)和救治規(guī)范，且地區(qū)間發(fā)展極不平衡，因此可借鑒外軍經(jīng)驗(yàn)加快我國軍民創(chuàng)傷系統(tǒng)布局。

2.2建立軍民創(chuàng)傷系統(tǒng)的雙向轉(zhuǎn)換機(jī)制 在軍事和民用創(chuàng)傷系統(tǒng)建立合作關(guān)系有利于創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)的相互交流和轉(zhuǎn)移，促進(jìn)兩個(gè)系統(tǒng)持續(xù)推動(dòng)創(chuàng)傷救治的改進(jìn)。在美軍，絕大多數(shù)軍醫(yī)、護(hù)士和醫(yī)務(wù)人員在民用部門接受醫(yī)療培訓(xùn)，完成培訓(xùn)后會(huì)被分配到MTFs或者民用創(chuàng)傷中心工作，這些機(jī)構(gòu)通常設(shè)有專門的軍事骨干負(fù)責(zé)監(jiān)督軍隊(duì)醫(yī)療人員在部署前培訓(xùn)。這些特種創(chuàng)傷培訓(xùn)中心為雙向的專業(yè)知識分享創(chuàng)造了寶貴的條件，并通過軍民聯(lián)合研究計(jì)劃產(chǎn)生新的戰(zhàn)傷救治知識和理念。目前，有3個(gè)MTFs被美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Surgeons，ACS)認(rèn)證為創(chuàng)傷中心: San Antonio軍事醫(yī)療中心(1級)，Walter Reed國家醫(yī)療中心(2級)，Landstuhl地區(qū)醫(yī)療中心(3級)[15]。在MTFs中，軍隊(duì)醫(yī)療人員有許多機(jī)會(huì)參與平時(shí)的創(chuàng)傷救治，潛在地促進(jìn)創(chuàng)傷救治的進(jìn)步[16]。在戰(zhàn)時(shí)，通過部署預(yù)備役和國民警衛(wèi)隊(duì)的醫(yī)務(wù)人員是鼓勵(lì)最佳實(shí)踐和獲得經(jīng)驗(yàn)雙向轉(zhuǎn)化的重要力量。他們在民用創(chuàng)傷領(lǐng)域工作，能把平時(shí)積累的創(chuàng)傷救治專業(yè)知識帶到所署部隊(duì)；戰(zhàn)爭結(jié)束后，他們返回民用領(lǐng)域，又可以將軍事創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣。

由于我軍40余年無戰(zhàn)事，目前的戰(zhàn)傷救治理論來自民用創(chuàng)傷救治實(shí)踐和外軍經(jīng)驗(yàn)，如何保持軍隊(duì)醫(yī)療人員的戰(zhàn)傷救治能力，建立成熟、有效的軍民創(chuàng)傷系統(tǒng)雙向轉(zhuǎn)換機(jī)制值得進(jìn)一步探究。隨著創(chuàng)傷救治的系統(tǒng)性日漸受到重視，我國在民用領(lǐng)域建立起來的成熟的創(chuàng)傷中心在合理的軍民融合機(jī)制下，有可能作為軍隊(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行創(chuàng)傷救治培訓(xùn)基地，建設(shè)創(chuàng)傷救治實(shí)踐能力的平臺。

2.3建立創(chuàng)傷救治的“學(xué)習(xí)健康系統(tǒng)” 外軍創(chuàng)傷系統(tǒng)也會(huì)受到許多因素的影響：(1)隨著時(shí)間推移，臨床能力和戰(zhàn)場上來之不易的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)在兩次戰(zhàn)爭期間的和平時(shí)期會(huì)嚴(yán)重丟失；(2)由于空間制約，許多關(guān)鍵創(chuàng)新的臨床救治技術(shù)和支持系統(tǒng)只能適用于特定的地理指揮部甚至作戰(zhàn)單位，而不能作為普遍應(yīng)用的規(guī)范；(3)火線指揮官掌控創(chuàng)傷救治質(zhì)量和性能的差異很大，將使創(chuàng)傷系統(tǒng)面臨應(yīng)急威脅；(4)在院前和院內(nèi)救治，以及急性創(chuàng)傷救治和后期(如康復(fù)和長期隨訪)的交互管理上不一致；(5)醫(yī)療人員常以一般的醫(yī)療技能進(jìn)行分配，而不是依據(jù)其提供的特殊醫(yī)療技能是否滿足需求；(6)領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)不清晰，在保持戰(zhàn)備狀態(tài)和軍事創(chuàng)傷救治小組性能方面。沒有統(tǒng)一的責(zé)任和權(quán)力中心，缺乏為衛(wèi)勤部隊(duì)?wèi)?zhàn)備和表現(xiàn)設(shè)定目標(biāo)；控制戰(zhàn)場資源的前線指揮官未能承擔(dān)起監(jiān)督和確保戰(zhàn)場上創(chuàng)傷救治達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的責(zé)任。這些差距導(dǎo)致軍事創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的運(yùn)作缺乏穩(wěn)定性、標(biāo)準(zhǔn)化，因此應(yīng)在創(chuàng)傷系統(tǒng)中建立“學(xué)習(xí)健康系統(tǒng)(learning health system，LHS)”，著力實(shí)現(xiàn)臨床救治數(shù)據(jù)化，從而推動(dòng)創(chuàng)傷救治質(zhì)量評估和改進(jìn)，縮短現(xiàn)有證據(jù)與其在臨床實(shí)踐運(yùn)用之間的差距[17]。第75游騎兵團(tuán)是美國陸軍特種作戰(zhàn)司令部的一支部隊(duì)，曾建立一個(gè)具備強(qiáng)有力領(lǐng)導(dǎo)和持續(xù)反饋與改進(jìn)機(jī)制的創(chuàng)傷救治學(xué)習(xí)系統(tǒng)，極大地提高救治的結(jié)局，顯著減少甚至消除了可預(yù)防的戰(zhàn)傷死亡，成為創(chuàng)傷系統(tǒng)建設(shè)學(xué)習(xí)系統(tǒng)的典型案例[18]。

創(chuàng)傷后獲得最大的生存概率和最佳的生活質(zhì)量取決于從受傷到康復(fù)諸多方面的高質(zhì)量醫(yī)療救治，同時(shí)需要得到包括救治質(zhì)量改進(jìn)、持續(xù)學(xué)習(xí)、研究、教育和培訓(xùn)在內(nèi)的系統(tǒng)性支持。當(dāng)軍隊(duì)和平民創(chuàng)傷系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)，不斷互相學(xué)習(xí)并持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)性能時(shí)，就更好地實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)傷救治的愿景。我國民用創(chuàng)傷系統(tǒng)的發(fā)展尚處于起步發(fā)展階段，建立一個(gè)可以運(yùn)用于軍事行動(dòng)的創(chuàng)傷系統(tǒng)并實(shí)現(xiàn)軍地融合應(yīng)用任重道遠(yuǎn)。