王伯珉，楊永良，賈宏磊，胡芳寧

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院創(chuàng)傷急診外科，濟(jì)南 250021

道路交通傷、高處墜落傷、擠壓傷等直接暴力或間接暴力常導(dǎo)致胸部創(chuàng)傷，作用于胸壁可以造成肋骨骨折，其占全部胸部創(chuàng)傷的20%以上[1]；胸部創(chuàng)傷占全部創(chuàng)傷死亡的20%～25%[2]。肋骨是保護(hù)胸腔內(nèi)心、肺等器官組織的重要屏障，而肋骨骨折又會使肋骨成為威脅這些重要器官組織的危險因素。肋骨骨折分為單根肋骨骨折和多根肋骨骨折[3]。2根及2根以上的肋骨骨折稱為多發(fā)肋骨骨折。當(dāng)患者出現(xiàn)2根以上相鄰肋骨各自發(fā)生兩處或以上骨折又稱“連枷胸”，吸氣時，胸腔負(fù)壓增加，軟化部分胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”，反常呼吸運動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂。呼吸窘迫綜合征、大量失血、肺部感染等是導(dǎo)致和加重休克的重要因素。肋骨骨折的治療原則為鎮(zhèn)痛、促排痰、固定胸廓、恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥。對于多發(fā)肋骨骨折的治療沒有系統(tǒng)的方案，本文基于多發(fā)肋骨骨折的研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，以期為多發(fā)傷合并多發(fā)肋骨骨折的臨床治療選擇提供參考依據(jù)。

1 一般狀況評估

定期監(jiān)測血常規(guī)、肝功生化、血氣分析及血/痰培養(yǎng)等實驗室檢查，密切觀察患者病情，避免遲發(fā)性、慢性出血、氣胸等。胸部X線片、肋骨CT及三維重建等一般影像學(xué)檢查應(yīng)該作為診斷和輔助治療的常規(guī)手段[4-6]。嚴(yán)重者可能需要重癥監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)管理和加強(qiáng)疼痛控制以減少并發(fā)癥的風(fēng)險[7]。

2 治療方法

肋骨骨折多可在2～4周內(nèi)自行愈合，治療不強(qiáng)調(diào)完美的解剖復(fù)位對合斷端。多發(fā)肋骨骨折的治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法多行胸廓外加壓固定及防治并發(fā)癥，大多數(shù)患者能夠康復(fù)。除了開放性、移位較明顯、合并血氣胸以及較為嚴(yán)重的連枷胸等主張手術(shù)治療外，大多數(shù)被建議非手術(shù)治療、以胸腹帶固定、臥床休息，以達(dá)到骨折自愈。非手術(shù)治療造成患者治療周期較長，固定不牢靠，呼吸疼痛較明顯，痰不易咳出，易形成肺部感染或肺不張等并發(fā)癥。多根多處肋骨骨折是比較嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷，常合并肺挫傷、血氣胸、反常呼吸、縱隔擺動、失血性休克等。因此對于非手術(shù)治療的多發(fā)肋骨骨折應(yīng)該做到固定、止痛、促進(jìn)排痰，預(yù)防并處理并發(fā)癥等?；颊呷朐汉笸咨铺幚硇赝鈩?chuàng)傷，給予局部加壓包扎、胸帶外固定；保持呼吸道暢通，霧化吸入促進(jìn)排痰；根據(jù)疼痛情況使用鎮(zhèn)痛藥物，使用抗生素預(yù)防肺部感染，合并血氣胸患者及時行胸腔穿刺或胸腔閉式引流[8-9]。

2.1非手術(shù)治療

2.1.1疼痛管理:無論是選擇什么治療方式，創(chuàng)傷性多根肋骨骨折的康復(fù)和患者教育應(yīng)注重改善疼痛管理、呼吸健康和情緒健康[10]。疼痛導(dǎo)致咳嗽無力，呼吸道易被分泌物阻塞，容易導(dǎo)致肺部感染、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等，其他肺部并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。因此有效的鎮(zhèn)痛不僅有利于緩解患者緊張情緒，促進(jìn)醫(yī)患配合，更重要的是減少疼痛帶來的并發(fā)癥。疼痛的控制直接影響多發(fā)肋骨骨折的療效和預(yù)后[11]。肋骨骨折的鎮(zhèn)痛治療分為無創(chuàng)鎮(zhèn)痛和有創(chuàng)鎮(zhèn)痛[12]。無創(chuàng)鎮(zhèn)痛包括全身用藥和局部用藥兩種。全身用藥是指通過口服或者靜脈給藥的方式使止痛藥物在全身達(dá)到有效的血藥濃度從而達(dá)到止痛效果；局部給藥的方法是直接在骨折部位對應(yīng)的皮膚處給予外敷膏藥，通過藥物的吸收達(dá)到緩解疼痛的目的。有創(chuàng)鎮(zhèn)痛方法較多，常見的有肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、椎旁神經(jīng)阻滯以及胸膜間阻滯等，并且隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下的穿刺安全性、有效性等顯著提高。阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果較好，同樣對于呼吸的抑制作用也較強(qiáng)。因此對于胸部創(chuàng)傷較嚴(yán)重、疼痛劇烈的患者，持續(xù)的硬膜外鎮(zhèn)痛不僅有較好的鎮(zhèn)痛效果，而且沒有呼吸抑制的風(fēng)險[13]。多發(fā)肋骨骨折應(yīng)綜合運用各種鎮(zhèn)痛方法，并在藥物的用量上個體化。

2.1.2呼吸管理:呼吸功能的管理。胸部創(chuàng)傷往往伴隨著肺挫傷，約占胸部創(chuàng)傷的30%。而多發(fā)肋骨骨折除了導(dǎo)致胸壁的損傷引起反常呼吸、肺不張、呼吸困難，甚至呼吸衰竭外，經(jīng)常并發(fā)肺挫傷。因此發(fā)生多發(fā)肋骨骨折時，醫(yī)者不僅要關(guān)注患者的通氣功能，對于肺組織的換氣功能也應(yīng)該格外注意。多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者的肺功能第一秒用力呼氣量(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)、呼氣流量峰值(PEF)，血氣指標(biāo) pH值、動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)應(yīng)該作為患者治療的觀察指標(biāo)[14]。有研究指出機(jī)械通氣可以改善多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者的肺功能，有效提高患者的生存質(zhì)量[15-16]。但是同時導(dǎo)致肺部感染的發(fā)病率增高[17]。因此對于多發(fā)肋骨骨折患者尤其是合并肺部損傷患者，應(yīng)早期預(yù)防性使用廣譜抗生素抗感染治療，同時進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗以指導(dǎo)臨床用藥。

2.1.3肺損傷治療:多發(fā)傷合并多發(fā)肋骨骨折對于呼吸循環(huán)的影響較大。對于嚴(yán)重的肺部挫傷、合并氣胸等的患者除了保證通氣換氣功能外，適當(dāng)輸血輸液抗休克治療也是重中之重。嚴(yán)格控制液體出入量，維持電解質(zhì)平衡，避免加重心肺負(fù)擔(dān)，防止發(fā)生創(chuàng)傷性休克和器官衰竭。

2.2手術(shù)治療

2.2.1手術(shù)適應(yīng)證:關(guān)于手術(shù)內(nèi)固定治療是否能明顯益于統(tǒng)一的患者群體，目前還沒有達(dá)成一致意見。盡管有研究[18-20]提出了相反的結(jié)論，但是許多文獻(xiàn)[1,21-28]指出，與非手術(shù)治療相比，外科固定治療的ICU住院時間和全部住院時間更短，肺炎和氣管切開術(shù)的發(fā)生率更低，且肺功能更理想。因此，專家們對患者的選擇和修復(fù)時間意見不一。除了合并連枷胸等的多發(fā)肋骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有較為明顯的臨床療效外[29-30]，對于非連枷胸的多發(fā)肋骨骨折的治療意見尚不統(tǒng)一。王瑞祿等[31]綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)指出以下情況需手術(shù)治療:(1)肋骨骨折斷端錯位明顯，損傷神經(jīng)、血管及胸腹腔內(nèi)器官，剖胸探查同期行肋骨內(nèi)固定;(2)多發(fā)肋骨骨折，合并連枷胸，影響呼吸功能，出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，經(jīng)非手術(shù)治療無效;(3)患者對胸壁外形要求高，胸廓外觀明顯畸形;(4)疼痛刺激敏感，限制功能鍛煉，藥物無法緩解，影響患者正常生活。老年患者、合并肺部基礎(chǔ)病等可作為手術(shù)的獨立危險因素[7]。受傷早期評估患者的一般情況，選擇合適的治療方案促進(jìn)患者骨折愈合，減少并發(fā)癥，獲得更好的預(yù)后。

2.2.2內(nèi)固定物選擇:近年來隨著手術(shù)技術(shù)的提高，內(nèi)固定材料的發(fā)展，以及人們對于多發(fā)肋骨骨折治療的研究，盡管手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折伴隨更高的呼吸系統(tǒng)疾病，但預(yù)后得到了改善[32]。而手術(shù)治療的指征、時機(jī)、方式等沒有統(tǒng)一的方案。手術(shù)方式分為切開復(fù)位內(nèi)固定和胸腔鏡內(nèi)固定；內(nèi)固定材料也是多種多樣，如可吸收肋骨釘、克氏針、鋼絲、接骨板等。

2.2.3手術(shù)時機(jī):Majercik等[33]研究表明手術(shù)治療同非手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折患者的住院時間、住院費用方面并沒有顯著差異。盡管有研究依然認(rèn)為非手術(shù)治療是大多數(shù)多發(fā)肋骨骨折患者治療的首要選擇[24]，但是手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折的方案越來越被人們所重視。對于符合手術(shù)治療指征的患者主張72h內(nèi)排除禁忌證后盡快手術(shù)治療，并且能夠減少并發(fā)癥[26,34-36]。王瑞祿等[31]認(rèn)為在保證患者生命體征平穩(wěn)，綜合評價患者身體狀況，一般于傷后 72h～2周內(nèi)行手術(shù)治療，可使治療效果最優(yōu)化。

2.2.4手術(shù)方式:隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡輔助下肋骨骨折內(nèi)固定被人們所提出，并且胸腔鏡治療多發(fā)肋骨骨折有助于準(zhǔn)確定位、縮小手術(shù)切口以及減少血管、神經(jīng)損傷、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢[37-38]。但是胸腔鏡下治療肋骨骨折的缺陷也是明顯的。有研究指出胸腔鏡下難以測量肋骨深度、需要進(jìn)行肺隔離以及技術(shù)和現(xiàn)有的固定系統(tǒng)的局限性，均使得胸腔鏡治療肋骨骨折的方案不作為常規(guī)推薦[39-40]。盡管傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折創(chuàng)傷性大，損傷呼吸肌，導(dǎo)致呼吸動度降低。定位不準(zhǔn)確，常常需要擴(kuò)大切口影響胸壁美觀，增加并發(fā)癥的可能性。但是對于進(jìn)行性血氣胸等危機(jī)情況需迅速開胸的多發(fā)肋骨骨折的治療，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)仍然是首選方式，并且內(nèi)固定的材料和技術(shù)均支持傳統(tǒng)切開復(fù)位的方案。

2.2.5手術(shù)切口選擇:盡管對肋骨骨折固定的支持不斷發(fā)展，對手術(shù)入路和策略的描述仍然有限。對于多發(fā)肋骨骨折尤其是多發(fā)單根多處肋骨骨折的手術(shù)入路選擇，不僅影響骨折內(nèi)固定的效果，合理的手術(shù)切口能夠減小創(chuàng)面，減少出血，縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生并改善預(yù)后[41-42]。術(shù)前肋骨X線片/CT及三維CT能夠更好地幫助醫(yī)者定位骨折及選擇最佳的手術(shù)方案。

不同部位的骨折選擇不同的手術(shù)入路，但是標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口仍然是大多數(shù)術(shù)者常用的方式[43]。該入路可通過切口的橫向或斜向的延伸用于后側(cè)、后外側(cè)和外側(cè)肋骨骨折。皮膚切口始于棘突和肩胛骨內(nèi)側(cè)緣之間的等距點，并向尾部繼續(xù)。根據(jù)骨折需要進(jìn)行橫曲向延伸，必要時可延伸至胸骨。前部肋骨骨折也可以通過額外的小切口或經(jīng)皮切口進(jìn)入，以最大限度地減少并發(fā)癥。保留肌肉的開胸切口，在后外側(cè)切口的基礎(chǔ)上，通過分離肌間隙來暴露不同位置的肋骨斷端從而達(dá)到復(fù)位固定的目的。腋窩入路用于需要固定的肋骨前外側(cè)骨折，其提供了一個相當(dāng)大的胸廓前外側(cè)顯露和長胸神經(jīng)的直觀顯示。但是它不能在沒有明顯前伸切口的情況下進(jìn)入肋骨的軟骨面，也限制了后外側(cè)肋骨骨折的手術(shù)視野，因此通常只在需要廣泛暴露以復(fù)位和固定多發(fā)性前外側(cè)肋骨骨折的情況下使用。乳房下/胸肌提舉入路采用此入路時，患者應(yīng)仰臥，如果需要前側(cè)入路，可在同側(cè)半胸下方放置一個小隆起物，以增加側(cè)入路。皮膚切口是在乳房下皺褶上進(jìn)行，以改善美容效果，通過將乳房組織和胸大肌向前上提起，可以進(jìn)入肋骨和肋軟骨的前部。如果需要側(cè)向分離，會遇到前鋸齒肌，可以沿著其纖維分開，以便接觸到肋骨。該入路可向后延伸至腋窩或標(biāo)準(zhǔn)開胸入路。

3 總結(jié)

多發(fā)傷合并多發(fā)肋骨骨折臨床上越來越常見，盡管目前還沒有明確的治療標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)適應(yīng)證，但是鎮(zhèn)痛、呼吸道管理、抗感染等非手術(shù)治療應(yīng)該貫穿治療的始終。對于手術(shù)指征明確的患者，盡快完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，多學(xué)科配合，早期進(jìn)行手術(shù)治療能減輕患者痛苦、減少并發(fā)癥，利于患者的康復(fù)和預(yù)后。目前傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位仍然是治療多發(fā)肋骨骨折的首選手術(shù)方式，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)固定材料的發(fā)展，以及手術(shù)入路的成熟，期待更多的研究為多發(fā)傷合并多發(fā)肋骨骨折的治療提供更好的方案。