江起庭，田紀偉，汪海濱，劉會軍，方 威，苑海洋，陳德健

(南京江北醫(yī)院骨科中心，江蘇 南京 210048)

隨著對橈動脈掌淺支解剖學基礎(chǔ)研究的進一步深入，橈動脈掌淺支腕橫紋穿支皮瓣在臨床的應(yīng)用也逐漸增多。橈動脈掌淺支的解剖存在一定的變異，主要有高位掌淺弓變異、橈動脈掌淺支高位起始變異或橈動脈掌淺支起始點以近存在高位獨立分支[1]，但鮮有橈動脈掌淺支管徑異常粗大的報道。筆者在臨床手術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例橈動脈掌淺支管徑異常粗大的病例，既往未見管徑超過3.0 mm的橈動脈掌淺支的報道。此變異的發(fā)現(xiàn)提示，若腕部橈動脈主干的離斷或缺損無法修復(fù)時，可用異常粗大掌淺支代替主干或橋接，這對于避免醫(yī)源性損傷有重要意義。

1 方法與結(jié)果

患者男性，45歲，2018年5月6日以“右示指中節(jié)完全離斷”收治于我院骨科中心，行急診清創(chuàng)再植手術(shù)，術(shù)后再植指順利成活。出院后5個月余因再植指創(chuàng)面伴有滲出再次就診，以“右示指再植術(shù)后繼發(fā)掌側(cè)面缺損”入院，專科查體情況：再植示指膚色紅潤、毛細血管反應(yīng)陽性、遠節(jié)指腹張力適中、皮溫正常，中節(jié)掌側(cè)面有1.5 cm×1.6 cm缺損區(qū)，屈肌腱缺損1.2 cm、指骨缺損1.1 cm，僅部分背側(cè)骨皮質(zhì)相連。于2018年11月8日在臂叢麻醉下擬行游離橈動脈掌淺支腕橫紋穿支皮瓣攜帶掌長肌腱修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)中切取皮瓣時見橈動脈掌淺支自橈骨莖突腕橫紋近側(cè)處2.0 cm發(fā)出，管徑粗大約3.3 mm，于腕部呈迂曲狀，走行于皮瓣中，起始處約3.5 mm與橈動脈主干管徑(3.5 mm)相近，繼續(xù)向手掌走行于遠側(cè)掌橫紋皮下處約3.2 mm(圖1)，腕橫紋皮支細小不明顯，掌淺支管徑是受區(qū)指固有動脈管徑的3.0～3.5倍，吻合極為困難，且考慮切取后對手部血供影響偏大，放棄游離橈動脈掌淺支腕橫紋穿支皮瓣，改行指固有動脈近節(jié)背側(cè)支穿支皮瓣移植。手術(shù)過程順利，手腕處橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣原位縫合，移植皮瓣順利成活，傷口愈合良好，缺損肌腱及指骨二期修復(fù)。

a：橈動脈掌淺支于腕掌部迂曲、變異(1：橈動脈掌淺支異常粗大，呈迂曲狀，走行于皮瓣中)；b：橈動脈掌淺支于腕掌部行徑(1：橈動脈主干，2：橈動脈掌淺支起始處，3：橈動脈掌淺支遠側(cè)腕橫紋處并且進入魚際)

2 討論

1993年由Kamei等[2]報道的橈動脈掌淺支大魚際處縱行皮瓣轉(zhuǎn)移，為橈動脈掌淺支腕橫紋穿支皮瓣(surperficial palmar branch of radial artery,SPBRA)游離移植奠定雛形。直到2003年，SaKai[3]才真正開展SPBRA游離移植，將近原大魚際處縱行皮瓣改成腕橫紋處橫行皮瓣，術(shù)后瘢痕與腕橫紋結(jié)合不易察覺，外形佳。2013年國內(nèi)趙民等[4]首先解剖38只上肢標本，于34只標本橈動脈掌淺支灌注1%龍膽紫溶液來探尋其解剖路徑，證明橈動脈掌淺支起始與走行較為恒定，管徑與指動脈管徑相似，這為游離SPBRA提供了臨床解剖學基礎(chǔ)。游離SPBRA近些年在國內(nèi)迅速發(fā)展，為修復(fù)手部小面積缺損推崇的方法[5]。但游離SPBRA也存在橈動脈掌淺支變異，既往文獻報道變異有橈動脈掌淺支和尺動脈終末支未吻合成弓(分布手掌的橈側(cè)和尺側(cè))、橈動脈掌淺支缺如或過于細小(0.2～0.3 mm)、橈動脈掌淺支粗大(2.0 mm)合并行徑迂曲伴有分支異常[4-6]。王友華等[7]的解剖研究認為，橈動脈掌淺支分3 型:Y 型,掌淺支只有1 支,平均管徑為1.1 mm,然后分為2 條分支進入魚際肌筋膜;H 型,掌淺支分為2 支,平均管徑為1.0 mm,2條分支之間互相交通;優(yōu)勢型,掌淺支于起始處的管徑>2.0 mm，其中最粗不超過3.0 mm，仍較本病例動脈血管細，但理論上灌注標本的動脈血管管徑應(yīng)較人體實際數(shù)值更大。本例橈動脈掌淺支異常粗大，超出3.0 mm，既往文獻未見報道，實屬罕見。

本例橈動脈掌淺支解剖變異具有如下特點：①橈動脈掌淺支異常粗大，管徑約3.3 mm，與橈動脈主干管徑相似，猶如主干延續(xù)，供血易分流或竊血；②腕橫紋皮支細小不明顯，考慮腕掌側(cè)皮膚由橈動脈掌淺支直接供血；③兩側(cè)伴行靜脈均粗大，管徑2.5～2.8 mm，行徑迂曲，與變異粗大的動脈一起穿過腕橫紋皮膚處；④腕橫紋皮膚處靜脈怒張明顯，動脈搏動明顯，尤其是遠側(cè)腕橫紋進入魚際處。因此，術(shù)前如遇腕部淺靜脈怒張明顯，粗大在2 mm以上，橈動脈掌淺支于遠側(cè)腕橫紋進入魚際處搏動明顯，則考慮為此種橈動脈掌淺支異常粗大變異。多普勒血管探測，如發(fā)現(xiàn)與近腕橫紋處有兩處相同的峰值搏動點，聲音分貝相近，則考慮為此變異；多普勒于腕橫紋皮瓣處偏橈側(cè)舟狀骨結(jié)節(jié)處探尋穿支，如果穿支峰值搏動點高、聲音大，也考慮為此變異。若發(fā)現(xiàn)此變異，則需改行其他手術(shù)方案，以避免不必要的醫(yī)源性手術(shù)損傷。