黃揚(yáng) 韓煥欽 鄭偉強(qiáng)

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是肝硬化患者一種常見的感染類型。SBP是指無(wú)明確腹腔內(nèi)病變來(lái)源(如消化道穿孔)的情況下發(fā)生的腹膜炎，是病原微生物在腹腔引起的感染性疾病[1]。門診患者SBP患病率為1.5%～3.5%，住院患者SBP患病率約為10%[2]。SBP的病死率比較高，經(jīng)過(guò)早期診斷和治療的肝硬化患者，病死率仍高達(dá)20%[2]。鑒于SBP的高患病率和高病死率，早期診斷并及時(shí)治療尤其重要。

目前，臨床上肝硬化腹水患者診斷SBP主要依賴典型臨床表現(xiàn)及腹水多核細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.25×109/L或腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但多數(shù)SBP缺乏典型的臨床表現(xiàn)，只有三分之一的患者出現(xiàn)典型的腹部癥狀和腹膜刺激[1]，腹水多核細(xì)胞計(jì)數(shù)也存在一定誤差且并非對(duì)所有的SBP類型均適用[3]。如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)SBP，錯(cuò)過(guò)早期使用抗菌藥物治療的最佳時(shí)間，將影響預(yù)后。因此，通過(guò)尋找生物學(xué)標(biāo)志物來(lái)診斷SBP并盡早治療來(lái)提高失代償期肝硬化患者的生存率至關(guān)重要。

一、目前的生物學(xué)標(biāo)志物

C反應(yīng)蛋白(c reactive protein，CRP)是人體在急性應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟組織產(chǎn)生的抗體，是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種由甲狀腺C細(xì)胞生成的含有116個(gè)氨基酸殘基組成的糖蛋白質(zhì)，是降鈣素的前體蛋白。目前，PCT和CRP是臨床上較常用的診斷SBP的非特異性生物學(xué)標(biāo)志物。肝硬化患者并發(fā)SBP時(shí)CRP和PCT水平均會(huì)驟然上升。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)PCT和CRP作為診斷SBP的生物學(xué)標(biāo)志物展開研究，發(fā)現(xiàn)PCT和CRP診斷SBP的特異性均較低[4-6]，其他部位感染亦可出現(xiàn)PCT和CRP升高，所以它們不是診斷SBP的理想生物學(xué)標(biāo)志物，進(jìn)一步探索敏感性和特異性較高的新型生物學(xué)標(biāo)志物有重要臨床意義。

二、新型的生物學(xué)標(biāo)志物

(一)腹水乳鐵蛋白 乳鐵蛋白是轉(zhuǎn)鐵蛋白家族中一種78 kDa的鐵結(jié)合蛋白。一般認(rèn)為乳鐵蛋白存在于人乳、胃腸液、唾液和淚液等黏膜分泌物中，具有抗細(xì)菌、抗病毒、抗氧化和免疫調(diào)節(jié)活性等多種功能[7]。

研究表明，腹水乳鐵蛋白可作為診斷SBP的生物學(xué)標(biāo)志物。Parsi等[8]的一項(xiàng)前瞻性研究表明，SBP組腹水乳鐵蛋白濃度明顯高于非SBP組，當(dāng)腹水乳鐵蛋白以242 ng/mL為界值時(shí)，敏感性和特異性分別為95.5%和97%，受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.98。Lee等[9]在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定肝硬化患者腹水乳鐵蛋白水平，也得出了相似的結(jié)果，但其最佳診斷界值與Parsi等的研究不同，其界值為51.4 ng/mL時(shí)，敏感性和特異性分別為95.8%和74.4%，診斷SBP的AUC為0.898。

腹水乳鐵蛋白檢測(cè)SBP簡(jiǎn)單易行，且敏感性高，可作為肝硬化患者SBP的一種快速、可靠的診斷工具。但腹水乳鐵蛋白在炎癥性腸病及肝細(xì)胞性肝癌患者中均會(huì)升高[9]，因此使用其作為診斷SBP的生物學(xué)標(biāo)志物時(shí)，需要注意排除干擾，且其診斷界值尚不十分確定。

(二)腹水鈣衛(wèi)蛋白 鈣衛(wèi)蛋白是一種鈣鋅結(jié)合蛋白，主要存在于中性粒細(xì)胞胞漿中，其濃度與中性粒細(xì)胞在體液中的數(shù)量有關(guān)。鈣衛(wèi)蛋白由感染部位的中性粒細(xì)胞死亡或破壞后釋放，具有調(diào)節(jié)、抗菌和抗增殖等功能[10]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)鈣衛(wèi)蛋白也可以作為診斷SBP的生物學(xué)標(biāo)志物[11]。

Abdel-Razik等[12]在一項(xiàng)前瞻性研究中通過(guò)將肝硬化腹水患者分為SBP組和非SBP組，使用ELISA試劑盒測(cè)定鈣衛(wèi)蛋白，發(fā)現(xiàn)SBP組的腹水鈣衛(wèi)蛋白明顯高于非SBP組，當(dāng)腹水鈣衛(wèi)蛋白的界值為445 ng/mL，診斷SBP的敏感性為95.4%，特異性為85.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為71%，陰性預(yù)測(cè)值為93%，AUC為0.921。Weil等[10]的研究也發(fā)現(xiàn)腹水鈣衛(wèi)蛋白可用于診斷SBP，但其界值與不同Abdel-Razik等的研究不同，其界值為1.51 g/mL時(shí)，敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為86.1%、92.0%、65.9%和97.3%。Nasereslami等[13]的研究甚至還發(fā)現(xiàn)了腹水鈣衛(wèi)蛋白不僅可以作為診斷SBP的有效生物學(xué)標(biāo)志物，而且腹水鈣衛(wèi)蛋白水平較高的患者6個(gè)月內(nèi)的病死率更高，病死組和存活組鈣衛(wèi)蛋白中位數(shù)分別為203.5 ng/mL和123.4 ng/mL。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)也有學(xué)者[14]探討了腹水鈣衛(wèi)蛋白在SBP中的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)腹水鈣衛(wèi)蛋白含量與腹水多核細(xì)胞計(jì)數(shù)呈正相關(guān)，當(dāng)臨界值為687 ng/mL時(shí)，鈣衛(wèi)蛋白診斷SBP的敏感性和特異性分別為90.7%和86.3%，AUC為0.892，并且使用有效抗菌藥物治療后SBP組腹水鈣衛(wèi)蛋白含量顯著下降。

腹水鈣衛(wèi)蛋白對(duì)SBP的診斷具有較高的敏感性和特異性，是腹水多核細(xì)胞計(jì)數(shù)診斷SBP的一種替代方法，是診斷SBP較為理想的指標(biāo)。并且，腹水鈣衛(wèi)蛋白與SBP患者預(yù)后相關(guān)，可用于預(yù)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸；此外，由于其具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，可較準(zhǔn)確地排除SBP，避免在可疑患者中使用不必要的抗菌藥物，值得臨床上進(jìn)一步推廣，但其診斷的最佳界值亦需進(jìn)一步探討。

(三)人內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子 內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子(endocan)是由人血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種可溶性50 kDa蛋白聚糖，主要對(duì)細(xì)胞黏附、遷移、增殖和新血管形成等過(guò)程的調(diào)控。SBP會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，從而使內(nèi)皮屏障和內(nèi)皮通透性受損，引起endocan增多[15]。

有研究表明[16]，當(dāng)血清e(cuò)ndocan≥2.05 ng/mL時(shí)，診斷失代償期肝硬化患者細(xì)菌感染的敏感性為76.1%，特異性為85%。入院時(shí)測(cè)得的血清e(cuò)ndocan是預(yù)測(cè)肝硬化腹水患者發(fā)生SBP較好的參數(shù)。血清e(cuò)ndocan升高可能反映全身炎癥反應(yīng)引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷的程度，是區(qū)分肝硬化失代償期患者感染與未感染的指標(biāo)，是診斷肝硬化患者感染的有用生物學(xué)標(biāo)志物，具有一定的特異性和敏感性。

Wu等[17]將167例肝硬化患者，分為SBP組和非SBP組，消除年齡、性別、肝硬化病因等因素的差異，用ELISA檢測(cè)腹水endocan，當(dāng)界值為295.01 pg/mL時(shí)，腹水endocan診斷SBP的AUC為0.805，敏感性為82.1%，特異性為73.4%。

血清及腹水endocan也是較為理想的預(yù)測(cè)SBP的生物學(xué)標(biāo)志物，但綜合敏感性和特異性等方面，其作為診斷SBP的生物學(xué)標(biāo)志物不如乳鐵蛋白及鈣衛(wèi)蛋白。目前關(guān)于該生物學(xué)標(biāo)志物的有關(guān)研究也較少，尤其關(guān)于endocan對(duì)預(yù)后影響方面。在未來(lái)的研究中，可以通過(guò)對(duì)血清和腹水樣本進(jìn)行采集分析，以進(jìn)一步探討endocan濃度是否因抗生素治療或SBP改善而降低，從而驗(yàn)證其預(yù)后價(jià)值。

(四)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)的脂蛋白 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)的脂蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)是一種具有多種功能的蛋白質(zhì)，是急性腎損傷常用的標(biāo)志物，但其不僅在急性腎損傷情況下生成增多，在參與先天免疫反應(yīng)時(shí)也會(huì)生成增多。NGAL由多種組織和細(xì)胞類型產(chǎn)生，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥、缺血和代謝紊亂時(shí)迅速釋放，因此可以作為多種疾病的生物學(xué)標(biāo)志物[18]。

Liu等[19]對(duì)204例失代償期肝硬化腹水患者進(jìn)行為期28 d的隨訪，并用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定腹水NGAL水平，發(fā)現(xiàn)在SBP患者中，當(dāng)腹水NGAL以 108.95 ng/mL作為臨界值時(shí)，其敏感性為76.9%，特異性為45.1%。Cullaro等[18]在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腹水NGAL>221.3 ng/mL對(duì)預(yù)測(cè)SBP患者住院期間死亡的敏感性和特異性分別為73.3%和71.2%。

此外，尿NGAL也可能是診斷SBP的生物學(xué)標(biāo)志物。有前瞻性研究將肝硬化腹水患者用分SBP組與非SBP組，用ELISA法測(cè)定尿NGAL的值，發(fā)現(xiàn)尿NGAL在界值為1225 pg/mL時(shí)可顯著區(qū)分SBP與非SBP這兩組患者(敏感性為95%，特異性為76%)[20]。

因此，腹水和尿NGAL似乎可作為診斷SBP的生物學(xué)標(biāo)志物，但是NGAL在急性腎損傷、急性胰腺炎等情況下也會(huì)升高[21-22]，干擾因素較多，特異性不如鈣衛(wèi)蛋白及乳鐵蛋白。不過(guò)，腹水NGAL可以預(yù)測(cè)SBP患者住院期間的病死率，在預(yù)后方面的應(yīng)用或有一定的意義。

(五)干擾素γ誘導(dǎo)蛋白 干擾素γ誘導(dǎo)蛋白(interferon-γ-induced protein，IP-10)是一種促炎趨化因子，在干擾素和其他促炎細(xì)胞因子的旁分泌刺激下，與細(xì)菌或病毒介質(zhì)接觸后，主要由巨噬細(xì)胞等在炎癥組織中表達(dá)。Abdel-Razik等[23]在一項(xiàng)納入425例肝硬化腹水的前瞻性研究中，將肝硬化腹水患者分為SBP組和非SBP組，當(dāng)界值為1 915 pg/mL時(shí)，血清IP-10對(duì)SBP的檢測(cè)敏感性為91%，特異性為89%，AUC為0.912。這提示IP-10有望成為SBP診斷的新型生物學(xué)標(biāo)志物。

(六)血清淀粉樣蛋白A 血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)是肝臟因促炎性反應(yīng)而產(chǎn)生的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可用于炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)，甚至作為感染治療效果的快速評(píng)價(jià)指標(biāo)。Badawi等[24]在一項(xiàng)涉及37例肝硬化腹水患者的研究中發(fā)現(xiàn)，血清淀粉樣蛋白A檢測(cè)SBP的臨界點(diǎn)為9.25 μg/mL，具有較高的敏感性和特異性。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)包括120例肝硬化腹水患者的前瞻性研究[25]，通過(guò)控制年齡、性別、原發(fā)疾病構(gòu)成等變量的影響后，也發(fā)現(xiàn)血清SAA臨界值為30.96 mg/mL時(shí)，診斷肝硬化合并SBP的敏感性為76.84%，特異性為85.11%，AUC為0.831。

國(guó)內(nèi)外研究均顯示血清SAA具有的敏感性及特異性都較高，具有一定的診斷價(jià)值，可用于預(yù)測(cè)SBP。但現(xiàn)有的研究所納入的樣本量較少，需要更多的試驗(yàn)及更大的樣本量來(lái)驗(yàn)證。

(七)聯(lián)合的生物學(xué)標(biāo)志物 目前，也有研究表明，聯(lián)合的生物學(xué)標(biāo)志物較單一的生物學(xué)標(biāo)志物具有更高的敏感性和特異性[26-27]，但是目前此類研究較少，其檢測(cè)效能及應(yīng)用價(jià)值方面仍需要深入的研究。

三、結(jié)語(yǔ)

理想的生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)是無(wú)創(chuàng)、標(biāo)本易得，并且具有較高的敏感性和特異性，甚至可以對(duì)預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)作用。乳清鐵蛋白、鈣衛(wèi)蛋白和血清IP-10較其他生物學(xué)標(biāo)志物有著更高的敏感性和特異性，而腹水鈣衛(wèi)蛋白、腹水NGAL可以預(yù)測(cè)SBP患者的轉(zhuǎn)歸。綜上所述，腹水鈣衛(wèi)蛋白兼具高敏感性、高特異性和預(yù)測(cè)預(yù)后等優(yōu)點(diǎn)，可能是最理想的生物學(xué)標(biāo)志物。但目前大部分的生物學(xué)標(biāo)志物的診斷價(jià)值仍停留于研究階段，未來(lái)需要設(shè)計(jì)更多的研究并在臨床中進(jìn)行驗(yàn)證，尋找理想的生物學(xué)標(biāo)志物為SBP患者帶來(lái)福音。