邱晨 賈勝男 張倩 張傳輝 楊紅巖 楊嵐嵐

患者，男，53歲，于2019年10月11日因皮膚、鞏膜黃染就診于我院門診，以“黃疸”收入院。既往有“2型糖尿病”病史1年，4個月前經(jīng)朋友介紹食用向天果籽(2～3粒/d)控制血糖，無吸煙、飲酒史等。入院查體：T 36.5 ℃，P 80次/min,R 18次/min，BP 138/91 mmHg；神志清晰，自主體位，面容無異常,與醫(yī)生合作。皮膚及鞏膜黃染，余查體未見明顯異常。實驗室檢查：肝功能ALT 372.00 U/L、AST 142.00 U/L、TBil 238.07 μmol/L、DBil 192.31 μmol/L、IBil 45.67 μmol/L、ALP 143.00 U/L、γ-GT138.00 U/L；腫瘤標(biāo)志物 AFP 126.05 ng/mL，CA199 141.7 U/mL；血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)9.8×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)3.7×109/L；HBV血清學(xué)標(biāo)志物：抗-HBs 36.240 mIU/mL，抗-HBc 4.370 mIU/mL；空腹血糖 12.35 mmol/L；尿常規(guī) 尿膽紅素 2+，尿葡萄糖 2+；凝血常規(guī) 凝血酶原時間14.1 s，纖維蛋白原測定1.76 g/L，部分凝血活酶時間16.6 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.11；甲、丙、戊型肝炎抗體、梅毒螺旋體特異性抗體、HIV 抗體、乙肝病毒定量、EB病毒抗體、自身免疫性肝病抗體檢測等均未見明顯異常。磁共振胰膽管造影示：膽囊大小形態(tài)未見異常，壁增厚；肝內(nèi)外膽管及胰管腔無狹窄及擴(kuò)張，管壁光整，腔內(nèi)未見異常信號影，胰腺頭部飽滿，信號尚可；肝臟、脾臟未見明顯異常信號影。左腎下極稍長T2信號。根據(jù)我國《藥物性肝損傷診治指南》，患者R值13.01，RUCAM評分7分?？稍\斷該患者為藥物性肝損傷，肝細(xì)胞損傷型，急性，RUCAM 7分(很可能)，嚴(yán)重程度3級。囑患者停服向天果，并給予患者復(fù)方二氯醋酸二異丙胺注射液及丁二磺酸腺苷蛋氨酸行保肝治療。10月14日，血生化檢測示ALT 209.00 U/L、AST 45.00 U/L、TBil 157.91 μmol/L、DBil 123.59 μmol/L、IBil 34.32 μmol/L、ALP 125.00 U/L、γ-GT 155.00 U/L。10月21日，血生化檢測示 ALT 58.00 U/L、AST 23.00 U/L、TBil 72.09 μmol/L、DBil 56.18 μmol/L、IBil 15.91 μmol/L、ALP 125.00 U/L、γ-GT 116.00 U/L。11月14 日電話隨訪，患者自訴11月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肝功能，結(jié)果均正常。

討論藥物性肝損傷(DILI)是許多藥物的潛在并發(fā)癥[1]?；瘜W(xué)合成藥物、生物制劑、中藥、天然藥物、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝物和賦形劑均可誘發(fā)DILI，約7.8%～10.5%的DILI患者進(jìn)展為肝衰竭[2-3]。在已知的肝臟疾病中，DILI為一種排除性診斷，臨床較難確診，故此病越來越為臨床所重視。

向天果屬于桃花心木屬植物大葉桃花心木楝科植物，原產(chǎn)于南太平洋所羅門群島[4]。因其果實向天生長而得名?！恶R來西亞草藥目錄》中記載，向天果味苦、澀、性涼，具有解熱、收斂等功效，其種子主治糖尿病、高血壓。根據(jù)張巧香等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，向天果可明顯降低腎性高血壓大鼠的血壓，但無法將血壓降至正常值。Maiti等用向天果的甲醇提取物治療糖尿病大鼠后，與正常大鼠對照，其空腹血糖值甚至低于正常大鼠。但目前仍缺乏臨床數(shù)據(jù)證明向天果在真實世界中的降糖、降壓作用。

該患者發(fā)病前無飲酒、情緒波動及過度勞累等誘發(fā)因素，僅食用向天果籽控制血糖，未服用其他潛在性肝損害藥物?；颊咄Ｓ孟蛱旃⑿斜８沃委熀蟾喂δ苤饾u恢復(fù)正常，根據(jù)《藥物性肝損傷診治指南》患者藥物性肝損害診斷明確。檢索相關(guān)文獻(xiàn)，吉林大學(xué)第一醫(yī)院[6]及湖南中醫(yī)藥第一醫(yī)院[7]分別于2019年5月和11月各發(fā)表一篇疑因食用向天果導(dǎo)致DILI的病例報道。綜上，考慮患者為向天果致DILI診斷較明確，有合理因果關(guān)系。但其肝損傷具體機(jī)制尚無相關(guān)文獻(xiàn)，還需進(jìn)一步實驗研究數(shù)據(jù)支持。

目前我國肝病譜系內(nèi)，中藥導(dǎo)致DILI的發(fā)病率逐年上升。這就需要臨床醫(yī)師積極普及中藥相關(guān)知識，規(guī)范高?；A(chǔ)疾病治療用藥，重視高齡患者用藥監(jiān)測，以降低DILI的發(fā)病率。