苑雙蕊，楊岳云，李春陽(yáng)，劉晟宇，宋 佳，曹振東

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院本部放射科，河北承德 067000）

胃癌(grastic cancer，GC)在世界最常見(jiàn)腫瘤排名中位居前列，每年有近百萬(wàn)的新發(fā)病例，5年生存率僅為20%[1,2]。胃癌患者治療方案的選擇與術(shù)前準(zhǔn)確的T分期緊密相關(guān)，傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除對(duì)患者傷害大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，隨著術(shù)前新輔助化療、圍手術(shù)期化療、輔助化療等多模態(tài)治療的聯(lián)合應(yīng)用，待癌灶體積減小、臨床分期降低后再進(jìn)行手術(shù)，有望提高GC根治性切除的可能性。目前值得我們關(guān)注的是，對(duì)于可能準(zhǔn)確分期的最適方法存在著許多爭(zhēng)論。本文就胃癌術(shù)前影像學(xué)T分期方法作一綜述，包括超聲內(nèi)鏡、雙重超聲造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描、X線鋇餐造影、磁共振成像、正電子發(fā)射斷層掃描/磁共振成像、正電子發(fā)射斷層掃描/磁共振成像、影像組學(xué)等。

1 超聲內(nèi)鏡、雙重超聲造影在GC術(shù)前T分期中的應(yīng)用

自1980年以來(lái)，超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）就被認(rèn)為是GC術(shù)前T分期的比較可靠的方法[3]。與常規(guī)超聲(ultrasonography, US)不同，EUS 采用微型高頻探頭進(jìn)入胃腔，不受腹壁、腸道氣體以及鈣化的影響[4]。EUS能夠依靠組織回聲不同而清晰地分辨胃壁的5層結(jié)構(gòu)[5]，是目前比較準(zhǔn)確的鑒別黏膜及黏膜下癌灶的影像學(xué)檢查方法。Ikoma等[6]研究表明，EUS對(duì)胃癌T分期的總準(zhǔn)確率達(dá)82%。然而對(duì)于黏膜層及黏膜下層的區(qū)分說(shuō)法不一，一項(xiàng)Meta分析顯示，EUS對(duì)于區(qū)分黏膜癌及黏膜下癌的準(zhǔn)確度＜80%[7]。而最近Kim等[8]的研究結(jié)果顯示，EUS區(qū)分黏膜癌和黏膜下癌的準(zhǔn)確率高達(dá)89.4%。兩者結(jié)果有差異的原因可能是：首先，探頭選擇不一樣，如果采用微型探頭，對(duì)黏膜層病灶分辨率極高，所以可以提高診斷準(zhǔn)確率。其次，癌灶特點(diǎn)、位置、組織類型、是否合并潰瘍都會(huì)影響EUS可能對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度及范圍的評(píng)估。第三，操作者水平不一致，亞洲東部地區(qū)EUS診斷準(zhǔn)確率高于西方國(guó)家[7]。EUS對(duì)于進(jìn)展期胃癌，尤其是大于T4期GC的診斷準(zhǔn)確率較低。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用EUS對(duì)T4期GC診斷的準(zhǔn)確率25%～50%?？赡艿脑蚴沁M(jìn)展期胃癌（advanced gastric cancer, AGC）患者的胃壁較厚，超聲波探查深度有限，降低了對(duì)早期胃癌（early gastric cancer, EGC）診斷的準(zhǔn)確率。此外，在胃底和胃幽門前區(qū)，難以讓胃腔達(dá)到充盈，在技術(shù)上存在一定困難[5]。EUS也有自身的缺點(diǎn)，它屬于侵入性的檢查方法，主要依賴于操作醫(yī)生的操作技術(shù)，需要患者長(zhǎng)時(shí)間配合，對(duì)于管腔狹窄的GC病灶的應(yīng)用也有限，還有可能造成胃穿孔。

胃雙重超聲造影(double contrast-enhanced ultrasonography，DCEUS)指在胃灌注成像基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用靜脈成像的一種檢查方式，能提供兩方面的信息，即病灶定位與定性。有研究[10]顯示，胃DCEUS對(duì)AGC T分期的診斷準(zhǔn)確度在85%以上，可作為AGC術(shù)前T分期檢查方法，但是對(duì)于EGC診斷準(zhǔn)確率較低。有研究認(rèn)為，對(duì)于EGC診斷率準(zhǔn)確率低，可能是由于病灶周圍的炎癥反應(yīng)及新生血管生成使胃壁層次結(jié)構(gòu)變得模糊，或者是由于EUS分辨率較低難以辨認(rèn)的關(guān)系[11]。

2 CT在胃癌術(shù)前T分期中的應(yīng)用

2.1 MDCT增強(qiáng)掃描

用于觀察胃癌T分期的圖像方式包括常規(guī)CT增強(qiáng)橫軸位、MPR(multiplanar reformation)、CT仿真內(nèi)窺鏡(CT virtual endoscopy, CTVE)以及表面遮蓋重建(surface shaded display, SSD)。

2.1.1 常規(guī)CT增強(qiáng)軸位圖像 雖然GC大小、形態(tài)及浸潤(rùn)深度不同，但是其組織類型大多屬于富血供腫瘤，胃癌的生長(zhǎng)伴隨著新生血管的形成，增強(qiáng)掃描后高強(qiáng)化的癌腫與低強(qiáng)化的胃壁之間可出現(xiàn)較明顯的強(qiáng)化差異。常規(guī)CT增強(qiáng)軸位圖像各期對(duì)比觀察，能看到癌灶強(qiáng)化方式及部分位置癌灶的浸潤(rùn)深度。然而，常規(guī)CT增強(qiáng)橫軸位層厚較厚，所以避免不了容積效應(yīng)的產(chǎn)生，當(dāng)GC生長(zhǎng)在小彎側(cè)及大彎側(cè)時(shí)，很難甚至不能顯示胃壁的全層，從而無(wú)法準(zhǔn)確判斷GC浸潤(rùn)深度，導(dǎo)致T分期無(wú)法準(zhǔn)確判斷，影響T分期準(zhǔn)確率。以往橫軸位增強(qiáng)CT對(duì)于GC T分期的準(zhǔn)確率在20%～91%之間，結(jié)果差異較大[12,13]，可信度不足，難以被臨床醫(yī)師采用。

2.1.2 MPR MPR技術(shù)是基于MDCT的容積掃描各向同性成像特點(diǎn)，利用計(jì)算機(jī)將CT掃描后的軸位圖像重建，減小了部分容積效應(yīng)，增強(qiáng)了圖像質(zhì)量。利用MPR技術(shù)可以觀察GC的大小、形態(tài)及胃壁與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，能發(fā)現(xiàn)常規(guī)CT橫軸位難以觀察到的胃角、胃竇幽門區(qū)的小病灶以及病灶與周圍組織界面的關(guān)系。MPR優(yōu)于橫軸位圖像不僅表現(xiàn)在層厚上，還表現(xiàn)在MPR對(duì)病灶有最佳的成像平面，比橫軸位更準(zhǔn)確地顯示了癌灶的浸潤(rùn)深度，提升了GC T分期診斷的準(zhǔn)確率。利用MPR技術(shù)可對(duì)圖像進(jìn)行任意方位的重建，獲得垂直于GC病灶的最大浸潤(rùn)深度層面，從而準(zhǔn)確判斷T分期。在GC病灶最大浸潤(rùn)深度層面上，我們一般能看到3～5層胃壁結(jié)構(gòu)，即強(qiáng)化程度比較高的黏膜層、未見(jiàn)明顯強(qiáng)化的黏膜下層以及中高度強(qiáng)化的肌層和漿膜層，有時(shí)可見(jiàn)漿膜下層。利用MPR圖像對(duì)于GC術(shù)前CT T分期之間的鑒別診斷也有巨大幫助，可根據(jù)唐磊[14]文獻(xiàn)中總結(jié)的輔助參考標(biāo)準(zhǔn)具體分析。

2.1.3 CTVE、SSD在胃癌術(shù)前分期中的應(yīng)用 CTVE、SSD是新型三維重建技術(shù)，它通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)掃描信息重建及處理，能顯示較小病灶，兩種技術(shù)檢測(cè)方式是基于對(duì)胃黏膜異常區(qū)域的直接顯示，而非異常增強(qiáng)，其表現(xiàn)與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡檢查相似而又無(wú)需插管檢查，具有重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)傷性特點(diǎn)。有研究顯示，CTVE對(duì)AGC敏感度及特異度都比較高[15]。CTVE可以像傳統(tǒng)胃鏡檢查一樣，描繪出細(xì)微的黏膜變化，為EGC的評(píng)估提供高質(zhì)量、詳細(xì)的圖像。與傳統(tǒng)內(nèi)窺鏡檢查相比，CTVE不存在“盲點(diǎn)”，可以反復(fù)多次觀察，對(duì)病人來(lái)說(shuō)無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦。Kim等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在二維平面圖像動(dòng)脈期可以發(fā)現(xiàn)76.3%的EGC，隨著CTVE技術(shù)的加入，對(duì)EGC的檢出率為92.1%，說(shuō)明CTVE的使用提高了EGC的檢出率。袁寧璐等[17]研究顯示，CTVE診斷EGC與病理診斷一致性極佳，優(yōu)于鋇餐診斷早期胃癌與病理診斷的一致性。

SSD是提取胃壁組織結(jié)構(gòu)邊緣的體素信息，把容積數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為一系列多邊形表面擬合的等值面，然后根據(jù)光照、明暗模型進(jìn)行消隱和渲染。有研究表明，此技術(shù)的應(yīng)用可克服平面圖像描繪不出來(lái)的扁平及凹陷病灶，SSD圖像提供了關(guān)于胃壁的細(xì)微變化和褶皺形態(tài)的信息，使用SSD可以提高EGC診斷準(zhǔn)確率[18]。

2.2 能譜CT在胃癌術(shù)前T分期中的應(yīng)用

隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，能譜CT逐漸成為影像研究的熱點(diǎn)。能譜CT作為一種雙能量成像設(shè)備，提供了全新的多參數(shù)成像診斷模式，實(shí)現(xiàn)物質(zhì)分離與鑒別，其通過(guò)瞬間切換的不同電壓一次掃描即可得到不同的衰減圖像，可以表示2種基本物質(zhì)密度圖像，即碘基圖像和水基圖像。常規(guī)CT對(duì)疾病的診斷方法局限于CT征象分析，能譜CT具有與常規(guī)CT不同的后處理功能，并具有全新掃描技術(shù)和分析方法，即能譜CT物質(zhì)分離可為多個(gè)器官病變提供定量的分析方法。目前，在T分期的研究中，能譜CT主要用于定性診斷。對(duì)于能譜CT最佳單能量圖像在胃癌T術(shù)前分期診斷的準(zhǔn)確性尚不一致。有研究顯示，能譜CT聯(lián)合多平面重組圖像對(duì)術(shù)前T1期胃癌診斷準(zhǔn)確率較單純軸位圖像高；T2期胃癌胃壁進(jìn)一步局灶性增厚，但具有較清晰的外邊界光整和較清晰的病灶周圍脂肪間隙，此特點(diǎn)可與T3期鑒別，最佳單能軸位聯(lián)合矢狀位圖像和多平面重建圖像具有較高的診斷胃癌原發(fā)灶的T3分期效能[19]。能譜CT最佳單能量成像與混能圖像相比，可以明顯提高胃癌術(shù)前T分期的診斷準(zhǔn)確性[20]。但也有研究結(jié)果顯示，能譜CT最佳KeV單能圖像與混能CT圖像相比，對(duì)胃癌T1-T4期診斷準(zhǔn)確性均無(wú)明顯差別[21]。另外，能譜CT在EGC診斷準(zhǔn)確性方面的研究報(bào)道較少，有研究認(rèn)為能譜CT單能成像可提高EGC的對(duì)比噪聲比，改善圖像質(zhì)量，對(duì)EGC的顯示具有一定的應(yīng)用價(jià)值，可用于EGC的檢測(cè)[22]。EGC與正常胃壁的碘濃度和標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，能譜CT作為一種定量分析方法可用于鑒別胃癌前病變與早期胃癌[23]。就目前多數(shù)研究而言，能譜CT能在胃癌術(shù)前T分期中有較好的診斷價(jià)值，因其采用快速的kV開(kāi)關(guān)法，兩種能量可瞬時(shí)切換，有較好高低能量數(shù)據(jù)瞬時(shí)采集能力，并具有多參數(shù)成像技術(shù)，其可產(chǎn)生具有不同物質(zhì)特征性的吸收曲線，并可對(duì)物質(zhì)進(jìn)行分離，生成不同的等密度圖像，從而為臨床疾病診斷提供幫助?？偠灾?，具有多種參數(shù)的能譜CT對(duì)胃癌術(shù)前T分期診斷有重要的研究?jī)r(jià)值。

3 X線胃腸造影

X線鋇餐檢查是最早用于胃癌診斷的方法，通過(guò)口服鋇劑、翻動(dòng)身體和及時(shí)攝片等操作程序，動(dòng)態(tài)觀察胃腸道各部位的病變情況，使患者在無(wú)痛苦的情況下，清晰看到病變，具有清晰度高、運(yùn)動(dòng)偽影少、輻射劑量小等優(yōu)點(diǎn)。但X線鋇餐檢查過(guò)程中的鋇劑只能在胃腸腔內(nèi)流動(dòng)，對(duì)于癌灶的浸潤(rùn)深度及周圍淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況無(wú)法做出明確診斷，因此不能進(jìn)行胃癌術(shù)前分期評(píng)估。

4 磁共振成像

磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)對(duì)軟組織分辨率較高，所以, 醫(yī)療單位也將其應(yīng)用于GC術(shù)前T分期診斷中。在常規(guī)T1、T2WI序列基礎(chǔ)上結(jié)合脂肪抑制序列，可增加原發(fā)灶與胃周脂肪層的信號(hào)對(duì)比。有研究報(bào)道，MRI對(duì)T3、T4期的敏感度高于T1、T2期，對(duì)GC T分期(除外T1 期)準(zhǔn)確性較高[24]。但黎家駒[25]研究核磁T分期顯示，MRI對(duì)T1期診斷準(zhǔn)確率高達(dá)100%。造成上述結(jié)果不同的原因可能是：首先，可能與癌灶位置有關(guān)，胃角賁門部胃壁較厚，癌灶生長(zhǎng)于此，容易被觀察者低估。其次，不同的研究中胃癌的病理組織學(xué)分型不同，未分化癌強(qiáng)化程度低，不易被發(fā)現(xiàn)。另外，可能跟掃描序列有關(guān)，黎家駒對(duì)有運(yùn)動(dòng)偽影的加了T2WI單次激發(fā)快速自旋回波序列。因此，需要研究者對(duì)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究確認(rèn)結(jié)果。現(xiàn)階段MR檢查技術(shù)有很多缺點(diǎn)，例如檢查時(shí)間長(zhǎng)、受偽影影響較大；其次，MR檢查的禁忌證相對(duì)較多。雖然技術(shù)的進(jìn)步在一定程度上降低了這些影響，但尚不如MDCT方便實(shí)用，因而MRI在GC術(shù)T前分期的應(yīng)用較少。

5 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography computed tomography, PET/CT)由PET提供癌灶詳細(xì)的功能和代謝信息，CT提供癌灶準(zhǔn)確的解剖定位，單次成像即可獲得身體全部方位的斷層圖像，現(xiàn)已用于腫瘤的監(jiān)測(cè)、分期和療效的評(píng)估。有研究顯示，PET/CT在發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用，但對(duì)于胃壁各層或鄰近臟器侵犯的信息非常有限，尤其在EGC T分期診斷中的應(yīng)用不理想[26]。Dassen等[27]總結(jié)了PET/CT對(duì)胃癌術(shù)前T分期的敏感性，EGC為26%～63%，AGC為93%～98%。對(duì)于EGC診斷敏感度較低的原因可能有以下幾點(diǎn)：首先，早期胃癌體積及浸潤(rùn)深度較小，PET/CT的空間分辨率較低，并不能細(xì)致地區(qū)分胃壁各層；其次，胃癌組織病理學(xué)不同，對(duì)標(biāo)志物18F-脫氧葡萄糖攝取量也有所不同，早期胃癌多呈中高分化，而分化程度越高對(duì)標(biāo)志物18F-脫氧葡萄糖攝取量越低，所以早期胃癌顯影不佳；第三，正常胃壁也會(huì)攝取標(biāo)志物18F-脫氧葡萄糖，早期胃癌對(duì)18F-脫氧葡萄糖攝取量與正常胃壁組織攝取量大致相仿，導(dǎo)致難以區(qū)分。

6 正電子發(fā)射斷層顯像/磁共振成像

正電子發(fā)射斷層顯像/磁共振成像(positron emission tomography/magnetic resonance imaging, PET/MRI)是近年來(lái)新興的技術(shù)，第一個(gè)完整的全身PET/MRI系統(tǒng)安裝于2010年。目前，美國(guó)大約有30臺(tái)PET/MRI掃描儀，PET/MR是一種將MR成像的解剖和定量強(qiáng)度與PET獲得的生理信息相結(jié)合的技術(shù)。相比PET/CT有更多的優(yōu)勢(shì)，比如PET/MRI有更好的軟組織對(duì)比度，較少的輻射。PET/MRI目前已應(yīng)用于多種腫瘤疾病，其診斷效果可以與PET/CT媲美或者比PET/CT更好。有研究表明，對(duì)于觀察EGC，與EUS相比，PET/MRI可以為內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)提供更系統(tǒng)、更準(zhǔn)確的證據(jù)；與PET/CT相比，PET/MRI對(duì)T1 GC期有較高的診斷價(jià)值[28]。但有研究認(rèn)為，雖然PET/MRI被廣泛認(rèn)為是各種類型腫瘤診斷和分期的有用工具，然而由于價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，呼吸或胃蠕動(dòng)容易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，檢查時(shí)間也比PET/CT長(zhǎng)，所以，臨床上PET/MRI很少用于術(shù)前T分期[29]。筆者認(rèn)為，PET/CT作為一種在獲取、成本、速度和熟悉度方面具有優(yōu)勢(shì)的成熟技術(shù)，在短期內(nèi)不太可能被PET/MRI取代。相信在不久的將來(lái)，影像界學(xué)者將會(huì)探索出PET/MRI比PET/CT對(duì)胃癌 T分期更有價(jià)值的信息，總的來(lái)說(shuō)，PET/MRI對(duì)胃癌T分期的應(yīng)用前景仍然光明。

7 影像組學(xué)

影像組學(xué)的基礎(chǔ)是大數(shù)據(jù)，通過(guò)高通量提取影像圖像數(shù)據(jù)，自動(dòng)分析影像圖像特征，呈現(xiàn)大量的量化指標(biāo)，可以發(fā)現(xiàn)人類眼睛無(wú)法辨別的CT值的細(xì)微差異，并提供關(guān)于腫瘤的定量信息，通過(guò)分析圖像中像素強(qiáng)度的分布和關(guān)系，提高常規(guī)影像的檢查價(jià)值。目前，已有不少研究表明，CT紋理分析在預(yù)測(cè)腫瘤類型、總體生存期和治療反應(yīng)方面有重要價(jià)值[30]。近年來(lái)，CT紋理分析已成功應(yīng)用于胃癌的鑒別診斷、療效評(píng)估、組織病理學(xué)特征評(píng)估和臨床預(yù)后預(yù)測(cè)[30,31]，CT紋理分析提供了關(guān)于新輔助治療的價(jià)值，可以反映新輔助治療的效果和胃癌惡性程度的高低。有研究發(fā)現(xiàn)，GC術(shù)前CT圖像的紋理參數(shù)(動(dòng)脈期最大頻率與靜脈期的平均頻率)與GC T分期呈正相關(guān)；CT紋理特征與血管侵犯狀態(tài)、GC的分化程度、Lauren分型有關(guān)系，可在此基礎(chǔ)上探索與胃癌T分期的關(guān)系；單因素分析顯示，通過(guò)動(dòng)、靜脈期的最大頻率和動(dòng)脈期偏度可區(qū)分EGC與AGC；3.0T磁共振ADC圖像相關(guān)的一階和各角度二階熵與胃癌 T分期顯著相關(guān)[32]。目前，影像組學(xué)作為一個(gè)全新的領(lǐng)域，為胃癌術(shù)前精準(zhǔn)T分期提供了無(wú)限可能。

綜上所述，EUS 在EGC術(shù)前T分期方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)EGC浸潤(rùn)深度有較高的準(zhǔn)確性；MDCT結(jié)合MPR對(duì)于AGC的術(shù)前T分期準(zhǔn)確度較高，CTVG提高了EGC的檢出率，MDCT具有普及率大、簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)。兩者應(yīng)作為AGC術(shù)前T分期的常規(guī)初始影像手段，MRI、DCEUS可作為進(jìn)一步精確臨床T分期的補(bǔ)充手段。PET/CT、PET/MR及能譜CT有望進(jìn)一步提高GC術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性。將來(lái)，應(yīng)該將GC影像中的組學(xué)信息和非影像學(xué)信息相結(jié)合，創(chuàng)建出提高診斷準(zhǔn)確性、分期準(zhǔn)確性和評(píng)估預(yù)后及療效能力的模型。