張金花，王晚璞

昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院，云南省第一人民醫(yī)院 病理科，云南昆明 650032

甲狀腺癌(thyroid cancer，TC)發(fā)病率在所有癌癥中位列第11位，是常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，女性發(fā)病率高于男性[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的檢出率為20%～76%，惡性者僅占其中的7%～15%[2-3]。因此臨床工作的重點(diǎn)是如何將甲狀腺癌從高發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)中甄別出來(lái)。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(ultrasonography-guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC)是公認(rèn)的術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)病理評(píng)估的常規(guī)手段，但約25%的病例缺乏明確診斷所需的特征，并被歸類為意義不明確的細(xì)胞非典型病變/濾泡性病變(atypia of undetermined significance/follicular lesion of undetermined significance，AUS/FLUS)[4]。病理學(xué)醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生和外科醫(yī)生對(duì)這些術(shù)語(yǔ)的理解是不同的，特別是在不同的機(jī)構(gòu)之間。甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)(The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology，TBSRTC)建 議對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)患者進(jìn)行重復(fù)細(xì)針穿刺(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)，但約30%的結(jié)節(jié)仍診斷為AUS/FLUS。切除AUS/FLUS類結(jié)節(jié)之后發(fā)現(xiàn)只有少數(shù)病例(10%～40%)為惡性[5]。2017年版TBSRTC對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)進(jìn)行了亞分類[4,6]。為了提高不明原因甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷準(zhǔn)確性，近年來(lái)人們根據(jù)甲狀腺癌遺傳研究中取得的重大進(jìn)展，開(kāi)發(fā)了不同的檢測(cè)方法。提高AUS/FLUS結(jié)節(jié)患者術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性在患者管理中至關(guān)重要。本文討論了分子突變類型與AUS/FLUS結(jié)節(jié)亞類及惡性風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，以及超聲風(fēng)險(xiǎn)分類與AUS/FLUS結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

1 AUS/FLUS的定義

AUS是指標(biāo)本內(nèi)細(xì)胞具有結(jié)構(gòu)和(或)核非典型性，但不足以診斷為“可疑濾泡性腫瘤”、“可疑惡性腫瘤”或“惡性腫瘤”。FLUS適用于濾泡細(xì)胞出現(xiàn)非典型改變的大部分病例[7]。

在2017年版的甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)中，針對(duì)具有乳頭狀核特征非浸潤(rùn)性甲狀腺濾泡性腫瘤(noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features，NIFTP)概念的提出，對(duì)NIFTP診斷為癌(NIFTP=癌)和不診斷為癌(NIFTP≠癌)時(shí)各分類的惡性風(fēng)險(xiǎn)分別做了評(píng)估，AUS/FLUS結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)分別調(diào)整為6%～18%(NIFTP≠癌)、10%～30%(NIFTP=癌)，高于舊版的TBSRTC推薦的惡性風(fēng)險(xiǎn)(5%～15%)[4]。經(jīng)初步研究驗(yàn)證，NIFTP的提出使AUS/FLUS結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)度顯著下降[8]。新版TBSRTC建議AUS/FLUS結(jié)節(jié)的臨床處理規(guī)范為再次FNA、分子標(biāo)志物檢測(cè)或甲狀腺腺葉切除，并建議對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)進(jìn)行再分類，包括細(xì)胞非典型、結(jié)構(gòu)非典型、細(xì)胞和結(jié)構(gòu)非典型、嗜酸細(xì)胞型、非典型和非典型淋巴細(xì)胞(除淋巴瘤外)[4]。

對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)的細(xì)分類，有助于加強(qiáng)病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生的溝通，可用于對(duì)實(shí)體腫瘤進(jìn)一步細(xì)化分類。在不同研究中，惡性風(fēng)險(xiǎn)不同，分布范圍為5%～48%，這可能是由于AUS/FLUS結(jié)節(jié)存在不同亞型。Yoo等[9]對(duì)382個(gè)AUS/FLUS結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)亞型分類，其中265個(gè)結(jié)節(jié)屬于細(xì)胞非典型，64個(gè)結(jié)節(jié)屬于結(jié)構(gòu)非典型，細(xì)胞非典型惡性率(44.9%)遠(yuǎn)高于結(jié)構(gòu)非典型(12.5%)。當(dāng)與分子測(cè)試相關(guān)聯(lián)時(shí)，AUS/FLUS亞分類可能會(huì)提供更多的信息。Park等[10]和Hyeon等[11]的研究表明，相比其他AUS/FLUS結(jié)節(jié)亞類，BRAF(serine/threonine kinase)第15號(hào)外顯子的V600E基因突變與細(xì)胞非典型分類相關(guān)性更高，這與BRAF V600E攜帶的惡性風(fēng)險(xiǎn)度有關(guān)。在Olson等[12]的研究中，嗜酸細(xì)胞型AUS/FLUS惡性風(fēng)險(xiǎn)度(27%)低于普通的非典型性病變。臨床醫(yī)生可通過(guò)結(jié)合分子突變類型及AUS/FLUS結(jié)節(jié)亞分類，確定合適的治療方案。病理醫(yī)師的描述可影響臨床的處理，因此建議病理醫(yī)生在判讀AUS/FLUS病例時(shí)，增加該類結(jié)節(jié)的亞分類描述。

2 超聲檢查與AUS/FLUS

隨著甲狀腺超聲檢查的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率明顯提高[13]。甲狀腺超聲檢查是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選方法[14-15]。目前，國(guó)內(nèi)有4種比較常用的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲分類及管理指南，在2018年《甲狀腺及相關(guān)頸部淋巴結(jié)超聲若干臨床常見(jiàn)問(wèn)題專家共識(shí)》中建議使用2017年美國(guó)放射學(xué)會(huì)發(fā)布的甲狀腺影像與報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)[16]。

低回聲、微鈣化和邊緣不規(guī)則可被認(rèn)為是惡性腫瘤的預(yù)測(cè)標(biāo)志[17]。低風(fēng)險(xiǎn)特征包括混合性實(shí)性結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)和不伴有以上特征的海綿狀結(jié)節(jié)。低風(fēng)險(xiǎn)特征和高風(fēng)險(xiǎn)特征的分類可輔助診斷AUS/FLUS結(jié)節(jié)的良惡性，特征越可疑，越傾向于惡性[18]。張青等[19]對(duì)83個(gè)AUS/FLUS結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲圖像分級(jí)，發(fā)現(xiàn)甲狀腺超聲圖像分級(jí)可輔助判斷AUS/FLUS結(jié)節(jié)的良惡性。超聲對(duì)AUS/FLUS的診斷價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，不同研究的結(jié)果不盡相同。在Chng等[20]的研究中，邊緣浸潤(rùn)對(duì)惡性腫瘤具有最高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值，該研究中所有邊緣浸潤(rùn)的結(jié)節(jié)都為惡性，Maia等[21]的研究也得到相似的結(jié)果。而在另一項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)縱橫徑之比具有預(yù)測(cè)甲狀腺癌惡性程度的價(jià)值[22]。因此，單一的超聲特征不能作為甲狀腺惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子，需綜合多種此類特征才可提供更高的診斷準(zhǔn)確性。Yoo等[9]通過(guò)對(duì)329個(gè)AUS/FLUS結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲風(fēng)險(xiǎn)分層和細(xì)胞學(xué)亞型分類，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞非典型結(jié)節(jié)超聲風(fēng)險(xiǎn)屬于低懷疑或不確定懷疑類別時(shí)的惡性率明顯高于結(jié)構(gòu)非典型結(jié)節(jié)，而在超聲風(fēng)險(xiǎn)屬于高度懷疑時(shí)，惡性率無(wú)明顯差異。因此，臨床醫(yī)生可根據(jù)超聲診斷和細(xì)胞學(xué)結(jié)果確定合適的處理方法[23]。

3 分子生物學(xué)與AUS/FLUS

AUS/FLUS結(jié)節(jié)無(wú)論是在FNA還是在手術(shù)切除的最終病理診斷中，結(jié)果均呈現(xiàn)多樣化。修訂后的美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)建議對(duì)AUS/FLUS病例進(jìn)行突變檢測(cè)，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生為AUS/FLUS患者選擇最佳治療方案[24-25]。以下為甲狀腺結(jié)節(jié)常見(jiàn)的基因突變類型。

3.1 BRAF V600E基因突變 BRAF V600E基因突變?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)的BRAF突變類型，占90%以上，如甲狀腺經(jīng)典型乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)[26]。Yin等[27]的研究中AUS/FLUS結(jié)節(jié)的BRAF V600E突變率為27.41%，高于其他文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果。該研究中，70例BRAF V600E基因突變的患者接受手術(shù)，69例診斷為PTC，僅1例診斷為橋本甲狀腺炎伴濾泡上皮細(xì)胞異常增生；16例未檢測(cè)到BRAF V600E基因突變的患者接受手術(shù)，其中14例診斷為PTC，另外2例分別診斷為甲狀腺腺瘤和亞急性甲狀腺炎。提示BRAF V600E基因檢測(cè)可提高細(xì)針穿刺陽(yáng)性檢出率，在其他研究中也得到類似的結(jié)果[28]。BRAF V600E突變還可以在很大程度上排除NIFTP腫瘤，其主要原因是BRAF V600E突變?cè)贜IFTP中少見(jiàn)[29]。因此，合理應(yīng)用BRAF V600E基因突變數(shù)據(jù)可以幫助臨床醫(yī)生選擇最佳治療方案。

3.2 RAS突變 RAS(rat sarcoma)原癌基因突變會(huì)造成腫瘤的發(fā)生。RAS基因突變常見(jiàn)于濾泡狀甲狀腺癌(follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC)、濾泡型PTC和良性濾泡性腺瘤中[30]。An等[31]通過(guò)研究57個(gè)AUS/FLUS類別BRAF V600E未突變的結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)23個(gè)結(jié)節(jié)存在RAS突變，其中12個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)手術(shù)證實(shí)為FTC。Yoon等[32]通過(guò)研究198個(gè)AUS/FLUS類別為BRAF V600E未突變的甲狀腺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)有31個(gè)結(jié)節(jié)存在RAS突變，7個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)手術(shù)證實(shí)為惡性，其中3個(gè)結(jié)節(jié)為FTC，另外4個(gè)結(jié)節(jié)為PTC。RAS突變存在于不同的AUS/FLUS亞類中，與AUS/FLUS亞類沒(méi)有明顯的相關(guān)性[33]。BRAF V600E突變幾乎總是預(yù)示惡性腫瘤，而RAS突變存在于良性濾泡性腺瘤和惡性腫瘤，不能單獨(dú)用于預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)良惡性，因此RAS突變的預(yù)測(cè)價(jià)值較BRAF V600E突變低[31, 34-37]。

3.3 RET/PTC突 變 RET/PTC(rearranged during transfection/papillary thyroid carcinoma)原癌基因突變可導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞惡變[38]。Cohen等[39]通過(guò)研究231個(gè)細(xì)胞學(xué)診斷為AUS/FLUS且ThyGenX檢測(cè)為陽(yáng)性的結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)RET/PTC突變率較低，但發(fā)生RET/PTC突變的結(jié)節(jié)均為惡性。Bellevicine等[33]得到相似的結(jié)果。RET/PTC基因在細(xì)針抽吸活組織(fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)標(biāo)本中突變率較低，因此不適用于單獨(dú)篩查甲狀腺癌。

3.4 PAX8-PPARγ融合 PAX8-PPARγ(paired box 8/peroxisome proliferator-activated receptor gamma)融合會(huì)引起細(xì)胞的過(guò)度增殖和分化，見(jiàn)于35%的FTC和極少數(shù)的PTC[40]。研究顯示，PAX8-PPARγ融合的AUS/FLUS結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)為84.6%，高于其他研究的結(jié)果[39]。Bellevicine等[33]和Cohen等[39]的研究中，PAX8-PPARγ融合的檢出率均較低。因此不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用PAX8-PPARγ來(lái)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

3.5 聯(lián)合檢測(cè)基因突變 在多項(xiàng)研究中，通過(guò)檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者FNA樣本的BRAF、RAS、RET/PTC和PAX8-PPARγ突變，發(fā)現(xiàn)這些基因突變均強(qiáng)烈提示甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，且能夠提高診斷甲狀腺癌的準(zhǔn)確率，較單獨(dú)檢測(cè)BRAF V600E具有更高的敏感性。Bellevicine等[33]通過(guò)檢測(cè)BRAF、RAS、RET/PTC和PAX8-PPARγ突變，發(fā)現(xiàn)在突變的AUS/FLUS中細(xì)胞非典型的出現(xiàn)頻率高于未突變的AUS/FLUS結(jié)節(jié)。Bellevicine等[41]繼續(xù)收集臨床樣本，分析了116個(gè)細(xì)胞學(xué)診斷為AUS/FLUS并被切除的結(jié)節(jié)，陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)82.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、敏感度和特異性分別為64%、66.7%和64%。在Cho等[42]研究中的AUS/FLUS結(jié)節(jié)，聯(lián)合基因突變的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、敏感度和特異性分別為87.5%、62.5%、60.9%和88.2%。分子突變類型和形態(tài)學(xué)混合分類系統(tǒng)可以改善診斷AUS/FLUS的甲狀腺FNA樣本的惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。但Eszlinger等[43]的研究中，聯(lián)合檢測(cè)并沒(méi)有提高甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷的有效性。其主要原因是濾泡性腺瘤和惡性腫瘤均存在RAS突變，降低其特異性。因此合理應(yīng)用分子突變類型與甲狀腺癌分類還需深入研究，為臨床醫(yī)生提供更多精確的分子信息，有助于靶向治療的選擇。

3.6 分子突變類型在甲狀腺癌的分布 基因突變類型在不同類型甲狀腺癌中分布不同，經(jīng)典型PTC約占甲狀腺癌的85%，其主要突變類型為RAS突變、BRAF突變或RET突變，多基因突變提示不良預(yù)后。濾泡型PTC的突變類型為RAS突變、BRAF K601E突變和PAX8-PPARγ融合，在經(jīng)典型PTC中較為少見(jiàn)[44]。FTC約占甲狀腺癌的10%，其主要突變類型為BRAF K601E突變，而B(niǎo)RAF V600E突變較為少見(jiàn)[29]。低分化癌和未分化癌在甲狀腺癌中很少見(jiàn)，其突變類型較多[45]。髓樣癌占甲狀腺癌的2%～4%，95%以上的髓樣癌病例存在RET變異[46]。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)甲狀腺疾病和AUS/FLUS結(jié)節(jié)的不斷研究，包括超聲風(fēng)險(xiǎn)分類與AUS/FLUS結(jié)節(jié)亞類的關(guān)系，分子突變類型與結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)及甲狀腺癌類別關(guān)系等，可為AUS/FLUS結(jié)節(jié)患者提供更為準(zhǔn)確的診斷。今后會(huì)有更多的研究闡明超聲風(fēng)險(xiǎn)分類、分子突變類型與AUS/FLUS結(jié)節(jié)亞類及惡性風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，通過(guò)聯(lián)合診斷確定術(shù)前癌癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)患者進(jìn)行個(gè)性化程度更高的手術(shù)和術(shù)后治療，避免過(guò)度治療。