姜 宏，顧松濤，朱偉俊，談潤華

上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，上海 200062

信訪投訴是患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程或結(jié)果存在不滿的具體表現(xiàn)。兒童?？漆t(yī)院的服務(wù)對(duì)象是兒童，家長對(duì)患兒健康高度重視，當(dāng)院方所提供的服務(wù)無法滿足患兒或家長的需求時(shí)，容易引發(fā)信訪投訴[1]。因此，加強(qiáng)信訪投訴分析，采取針對(duì)性措施加以預(yù)防并及時(shí)解決，尤為重要。本文通過分析上海市某兒童醫(yī)院2018年和2019年受理的信訪投訴，把握投訴產(chǎn)生的主要原因及其變化情況，提出降低信訪投訴發(fā)生的措施，以改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

資料與方法

1 資 料 來 源 收 集2018年1月1日- 2019年12月31日國家信訪局網(wǎng)站、“12345”上海政務(wù)熱線、“12320”衛(wèi)生熱線反饋至上海市某兒童醫(yī)院的投訴工單。納入標(biāo)準(zhǔn)：信息記錄完整，訴求內(nèi)容明確，正常處理后辦結(jié)歸檔。排除標(biāo)準(zhǔn)：非該院管轄事項(xiàng)，誤將對(duì)他院投訴發(fā)至該院，信息有誤，或主動(dòng)撤單。同一事件采用不同渠道同時(shí)投訴視為1例投訴。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入投訴827例。

2 研究方法 統(tǒng)計(jì)投訴量、投訴原因、業(yè)務(wù)量等信息，對(duì)不同年份進(jìn)行比較，對(duì)業(yè)務(wù)量與投訴量進(jìn)行相關(guān)分析。目前，國內(nèi)患者投訴原因分類沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究將投訴原因主要分為6個(gè)方面。1)醫(yī)療資源：指因掛號(hào)難、夜間某些科室不設(shè)急診、候診或待床時(shí)間長等所致的投訴；2)醫(yī)患溝通：是指服務(wù)態(tài)度不好，疾病、用藥、醫(yī)保政策解釋告知不全等所致的投訴；3)醫(yī)院制度：指訴求人對(duì)醫(yī)院規(guī)章制度不理解或認(rèn)為規(guī)章制度存在不合理性所致的投訴；4)醫(yī)院管理：指對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施布置、設(shè)備故障后的處理、停車管理、公告信息、醫(yī)院電話接聽、規(guī)范服務(wù)等方面的投訴；5)醫(yī)護(hù)質(zhì)量：指對(duì)診療行為或結(jié)果存疑所致的投訴，包括嚴(yán)重不良后果發(fā)生、疾病未治愈、檢查或用藥不合理、預(yù)檢分診、靜脈穿刺等；6)醫(yī)院收費(fèi)：指對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目或價(jià)格以及醫(yī)保報(bào)銷政策適用范圍的投訴。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以Excel錄入數(shù)據(jù)，SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。投訴原因采用例數(shù)或百分比描述，投訴原因構(gòu)成比較采用Fisher確切概率檢驗(yàn)，業(yè)務(wù)量與投訴量采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 投 訴 的 整 體 情 況 表1反 映 的 是 某 醫(yī) 院2018年和2019年業(yè)務(wù)量和投訴情況。從表中可以看出，同2018年相比，該醫(yī)院2019年門急診人次、門急診投訴例數(shù)和門急診投訴率均上升，出院人次增加，住院投訴例數(shù)和住院投訴率下降。

表1 某兒童醫(yī)院2018年和2019年投訴情況

2 投訴例數(shù)與業(yè)務(wù)量的關(guān)系 對(duì)每個(gè)月信訪投訴例數(shù)和每個(gè)月業(yè)務(wù)量進(jìn)行線性相關(guān)分析，住院投訴例數(shù)與出院人次不相關(guān)(P=0.798)，門急診信訪投訴例數(shù)與門急診人次存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.609，P=0.002)，即隨著門急診人次的增多，門急診投訴例數(shù)也在上升。見表2和圖1。

表2 某兒童醫(yī)院月門急診量與月門急診信訪投訴例數(shù)

圖1 2018 - 2019年某醫(yī)院月門急診信訪投訴例數(shù)與月門急診量關(guān)系

3 投訴例數(shù)及原因構(gòu)成 從某醫(yī)院2018年和2019年信訪投訴原因可以看出(表3)，醫(yī)患溝通問題是引發(fā)信訪投訴的首要原因，占32.29%；醫(yī)院管理問題是第二大原因，占29.87%；醫(yī)護(hù)質(zhì)量居第3位，占18.14%，三者累計(jì)占80.30%。對(duì)比不同年份的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院管理引起的投訴從2018年的23.50%上升至2019年的34.92%，成為2019年的首要投訴原因；醫(yī)療資源不足引起的投訴從2018年的10.38%上升至2019年的13.67%；醫(yī)患溝通問題引起的投訴從2018年的39.62%下降至2019年的26.46%。

表3 某兒童醫(yī)院2018年和2019年投訴原因

4 門急診和住院投訴原因分析 對(duì)門急診投訴和住院投訴的原因分布進(jìn)行Fisher確切概率檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.37，P<0.001)，說明門急診投訴和住院投訴的原因不同。門急診投訴的首要原因是醫(yī)患溝通，占32.54%。而住院投訴的首要原因是質(zhì)疑醫(yī)護(hù)質(zhì)量，占32.29%。門急診投訴中由醫(yī)院制度導(dǎo)致的投訴占4.76%，住院投訴中未見因醫(yī)院制度導(dǎo)致的投訴。進(jìn)一步分層分析發(fā)現(xiàn)，2018年和2019年門急診投訴的原因分布不同：與2018年相比，2019年門急診投訴原因中，醫(yī)患溝通和醫(yī)療費(fèi)用的占比下降，而醫(yī)院管理、醫(yī)療資源、醫(yī)護(hù)質(zhì)量的占比增加。2018年門急診投訴的首要原因是醫(yī)患溝通(39.02%)，2019年門急診投訴的首要原因是醫(yī)院管理(36.21%)。2018年和2019年住院投訴的原因分布不同：與2018年相比，2019年住院投訴原因中，醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療資源的占比增加，醫(yī)患溝通、醫(yī)院管理的占比下降。2018年住院投訴的首要原因是醫(yī)患溝通(44.74%)，2019年住院投訴的首要原因是醫(yī)護(hù)質(zhì)量(51.12%)。見表4，表5。

表4 某兒童醫(yī)院門急診投訴和住院投訴原因

表5 某兒童醫(yī)院2018年和2019年門急診和住院投訴原因

討 論

1 投訴特征

1.1 門急診成為投訴的增長點(diǎn) 本研究顯示，與2018年相比，2019年某院信訪投訴例數(shù)和投訴率呈增長趨勢(shì)，這與近年來國內(nèi)很多報(bào)道一致[1-3]。導(dǎo)致投訴例數(shù)和投訴率上升的主要環(huán)節(jié)發(fā)生在門急診，主要原因：1)隨著醫(yī)院門急診量的增加，有限的醫(yī)療資源配置與患方不斷增長的醫(yī)療需求之間的矛盾日趨突出；2)患方對(duì)參與疾病診治過程中的要求逐漸增加[4]；3)患方在就醫(yī)時(shí)不但關(guān)注醫(yī)療問題解決，對(duì)醫(yī)院管理和環(huán)境等方面要求也不斷提高；4)門急診過程中當(dāng)患方產(chǎn)生不滿和質(zhì)疑時(shí)，醫(yī)院員工存在未予以重視和解決且不斷“推諉”的情況，激發(fā)了患方的不滿情緒。多種因素交織，導(dǎo)致了門急診投訴的增加。

1.2 醫(yī)院管理上升為投訴的首要原因 本研究顯示，在某醫(yī)院全部信訪投訴中，關(guān)于醫(yī)院管理的投訴達(dá)到29.87%，占第2位，而且關(guān)于醫(yī)院管理的投訴由2018年的23.50%上升至2019年的34.92%，成為2019年投訴的首要原因。醫(yī)院管理方面的投訴增加，與其他研究的結(jié)果一致[5-6]。醫(yī)院管理問題涉及方方面面，多瑣碎而具體，本研究顯示的醫(yī)院管理中相對(duì)突出的問題有停車問題、電話占線無法接聽問題、便民服務(wù)問題、自助設(shè)備故障、專家停診信息告知問題等，這些問題相對(duì)于醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)患溝通等問題，不容易引起醫(yī)院管理者的重視，卻實(shí)實(shí)在在地影響患方的就醫(yī)體驗(yàn)，亟需醫(yī)院加以改進(jìn)。

1.3 醫(yī)患溝通所致投訴下降，但始終是重要原因?qū)е箩t(yī)患溝通問題的根源在于醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱?；純杭议L缺乏對(duì)疾病的了解，對(duì)患兒特別關(guān)注，迫切想知道患兒的病情和預(yù)后，渴望得到醫(yī)護(hù)人員的熱情關(guān)心和全方位支持幫助[7]。而很多時(shí)候醫(yī)務(wù)人員又因壓力過大、過于繁忙等原因忽視與患兒家屬的溝通，從而造成家屬的不滿和投訴。與2019年相比，不論是門診投訴還是住院投訴中，醫(yī)院溝通所致的投訴例數(shù)和占比均下降。主要原因是醫(yī)院意識(shí)到醫(yī)患溝通對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要性，在全院開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、評(píng)選“文明之星”，通過邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜逸o導(dǎo)、醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)交流等方式著力培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的溝通能力，有效減少了因醫(yī)患溝通所致的投訴。

1.4 醫(yī)護(hù)質(zhì)量所致投訴增加，成為住院投訴的首要原因 與2018年相比，不論是門急診投訴還是住院投訴，關(guān)于醫(yī)護(hù)質(zhì)量的投訴例數(shù)均增加。特別是住院投訴中，關(guān)于醫(yī)護(hù)質(zhì)量的投訴由6例上升至17例，占比由15.79%上升至51.52%，成為2019年住院投訴的首要原因。門診最常見的投訴原因?yàn)獒t(yī)患溝通[8]，與門急診相比，住院患兒人數(shù)相對(duì)少，醫(yī)患間熟悉程度高，溝通機(jī)會(huì)多，較少會(huì)因?yàn)榉?wù)態(tài)度等問題引起患者不滿，住院患兒家屬更多關(guān)注的是治療和預(yù)后。當(dāng)住院患兒的家屬不了解疾病的轉(zhuǎn)歸過程，對(duì)醫(yī)療效果給予過高期望，醫(yī)療質(zhì)量未達(dá)到患方的心理預(yù)期時(shí)容易引發(fā)投訴，特別是醫(yī)務(wù)人員的行為存在過失并產(chǎn)生了較嚴(yán)重不良后果時(shí)更容易導(dǎo)致投訴發(fā)生[9]。

2 對(duì)策與建議

2.1 利用PDCA循環(huán)，完善投訴處理機(jī)制 PDCA循環(huán)(也叫戴明環(huán))目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理中[10]。醫(yī)院可以PDCA為指導(dǎo)，構(gòu)建信訪投訴管理的閉環(huán)。首先，成立含信訪接待-受理-核實(shí)-反饋-監(jiān)督于一體的信訪投訴專門管理機(jī)構(gòu)，細(xì)化預(yù)警防范、糾紛接待、調(diào)查研究、整改培訓(xùn)、處罰反饋等制度，完善信訪管理的質(zhì)量體系[11]。其次，可進(jìn)一步暢通投訴渠道，開發(fā)患者意見反饋小程序，通過“掃一掃”就能讓患者的聲音迅速傳達(dá)到醫(yī)院[12]。再次，一旦發(fā)生投訴，要嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理流程，按照責(zé)任分工處理投訴，并進(jìn)行有針對(duì)性的改進(jìn)。最后，對(duì)投訴處理結(jié)果進(jìn)行檢查和反饋。不但要分析信訪投訴本身的特點(diǎn)，還要分析投訴處理及時(shí)性、有效性、滿意率等情況，一方面每個(gè)月通報(bào)傾向性問題、有效投訴的數(shù)量和內(nèi)容，處罰問題科室，及時(shí)糾偏，另一方面每個(gè)季度交流信訪投訴處理和改進(jìn)的工作經(jīng)驗(yàn)，努力避免信訪投訴的發(fā)生。

2.2 選擇高發(fā)問題，集中重點(diǎn)改進(jìn) 管理領(lǐng)域中有著名的“二八”法則，醫(yī)院可根據(jù)這一法則建立投訴池，選擇頻度高、影響大、周期短、見效快的項(xiàng)目進(jìn)行立項(xiàng)，利用品管圈等質(zhì)量管理方法進(jìn)行改進(jìn)。如針對(duì)“專家停診信息告知無法有效抵達(dá)患方”的問題，開展提高專家停診信息告知有效率的品管圈活動(dòng)，利用醫(yī)院預(yù)約信息系統(tǒng)精準(zhǔn)推送至預(yù)約人。針對(duì)“電話長時(shí)間占線無法接通”的問題，可增設(shè)電話，啟動(dòng)智能客服回答患者提問。針對(duì)醫(yī)院管理中的“院內(nèi)停車難問題”，可采用全自動(dòng)抓拍，無感支付，增加車輛流轉(zhuǎn)速度，同時(shí)設(shè)置停車位指示牌，顯示空余車位數(shù)量，通過信息引導(dǎo)系統(tǒng)，讓院內(nèi)停車更加有序[13]；還可采取代客泊車等方式，節(jié)約患者的停車時(shí)間?？傊ㄟ^一系列改進(jìn)項(xiàng)目的開展，避免發(fā)生同類投訴問題。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，改進(jìn)就醫(yī)體驗(yàn) 良好的醫(yī)患溝通可以提升醫(yī)院的“服務(wù)接觸”質(zhì)量，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)[14]。這里的醫(yī)患溝通不但包含醫(yī)務(wù)工作人員個(gè)體與患者/家屬個(gè)體的溝通，還包括醫(yī)院作為一個(gè)整體與患者/家屬群體的溝通。從加強(qiáng)個(gè)體溝通的角度來講，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)心理知識(shí)培訓(xùn)，幫助醫(yī)務(wù)人員掌握家屬心理不良反應(yīng)的過程和特點(diǎn)，早發(fā)現(xiàn)、早處理，化解不必要的投訴[15]；可以創(chuàng)新溝通能力培養(yǎng)方法，以投訴案例為基礎(chǔ)，設(shè)置情景模擬活動(dòng)等方法糾正醫(yī)護(hù)人員容易讓患者誤解的語言習(xí)慣，幫助醫(yī)務(wù)人員尋找最合適的處理方式。從醫(yī)院整體的層面來講，要拓寬與患者的溝通渠道，通過科普宣傳、電視宣講、微信公眾號(hào)、院內(nèi)宣傳欄等方式幫助患者了解基本健康知識(shí)，理解診療制度流程，降低信息不對(duì)稱性，如針對(duì)“患兒不到現(xiàn)場(chǎng)預(yù)檢不予急診掛號(hào)”的投訴，可向公眾科普“急診就醫(yī)權(quán)的成立需以符合急診分診標(biāo)準(zhǔn)為前提”[16]，從而減少不必要的投訴。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的“硬核實(shí)力”，同時(shí)也是預(yù)防患者投訴的有效手段。醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，一方面要嚴(yán)抓實(shí)抓醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，使其具備較高水平的理論知識(shí)和操作技能，另一方面要加強(qiáng)質(zhì)量安全培訓(xùn)[17]，如十八項(xiàng)核心制度、醫(yī)院各項(xiàng)診療規(guī)范和醫(yī)療管理規(guī)定等。要加強(qiáng)全過程質(zhì)量管理，運(yùn)用臨床路徑提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)質(zhì)量管理精細(xì)化和專業(yè)化，避免出現(xiàn)誤診、漏診、過度醫(yī)療現(xiàn)象。還要樹立預(yù)防為主的理念，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和水平，從源頭上減少患者投訴發(fā)生。

2.5 加強(qiáng)信息化管理，變投訴為知識(shí)庫 某醫(yī)院通過院內(nèi)OA實(shí)現(xiàn)了信訪投訴處理流程的網(wǎng)上流轉(zhuǎn)，在醫(yī)院信訪投訴管理工作中發(fā)揮了重要作用，但其信息管理系統(tǒng)還需進(jìn)一步開發(fā)，信息利用功能還待深入挖掘。首先，在信訪信息記錄上實(shí)行結(jié)構(gòu)化，豐富且規(guī)范記錄內(nèi)容，含投訴人及相關(guān)患者的基本信息、投訴方式、聯(lián)系方式、主要投訴科室、次要投訴科室、被投訴醫(yī)護(hù)人員、投訴類別、投訴原因自述、調(diào)查結(jié)果、投訴判定結(jié)果、反饋日期、解決情況、患者滿意度、改進(jìn)措施等。其次在功能上，一是要能對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)查詢，生成動(dòng)態(tài)性的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，實(shí)現(xiàn)信訪投訴的全流程監(jiān)管；二是生成醫(yī)院投訴管理的知識(shí)庫，即根據(jù)投訴的問題、業(yè)務(wù)處理過程和整改措施分別形成問題庫、經(jīng)驗(yàn)庫和措施庫[18]。一方面實(shí)現(xiàn)由處理投訴轉(zhuǎn)化為避免問題再現(xiàn)，另一方面借助其開展關(guān)于信訪管理的科學(xué)研究。