方儲(chǔ)馨 綜述，周曉娟，徐健，詹玲 審校

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 合肥 230036)

作為臨床上最常見的心律失常之一，心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)，下稱為“房顫”，房顫的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。研究報(bào)道[2]，房顫可增加腦卒中及急性心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，給社會(huì)及患者家庭造成巨大的負(fù)擔(dān)。同時(shí)房顫嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，給臨床心血管護(hù)理工作帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。分析房顫患者的生活質(zhì)量現(xiàn)狀，依此制定針對(duì)性的干預(yù)措施提高患者生活質(zhì)量已逐漸成為醫(yī)護(hù)工作的研究重點(diǎn)。本文通過查閱近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，綜述房顫患者生活質(zhì)量的現(xiàn)狀、影響因素及針對(duì)的干預(yù)方案，旨在為提高患者生活質(zhì)量提供參考。

1 概 念

1.1 生活質(zhì)量的概念

生活質(zhì)量包括心理、生理、社會(huì)等多個(gè)方面的評(píng)價(jià)內(nèi)容，能夠較為全面的反應(yīng)個(gè)體的健康狀況。生活質(zhì)量的概念目前廣泛采用的定義是：不同價(jià)值體系和文化背景中的個(gè)體對(duì)與自身所關(guān)心的事務(wù)、期望值、目標(biāo)有關(guān)生存狀況的體驗(yàn)。

1.2 生活質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)概念及方法

基于生活質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)是指在評(píng)估患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，針對(duì)患者特殊的生理、心理、社會(huì)需求等，實(shí)施行之有效的護(hù)理干預(yù)措施，從而最大程度地滿足患者的心理和社會(huì)需求，提高患者生活質(zhì)量[3]。對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)的第一步是采取合適的評(píng)估工具評(píng)估患者的生活質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素，并依此采取針對(duì)性的干預(yù)方法進(jìn)行干預(yù)，包括心理護(hù)理、健康宣教、康復(fù)運(yùn)動(dòng)管理、院外延伸護(hù)理及針對(duì)性的個(gè)案管理等[4]。

2 研究方法

2.1 研究工具的分類

房顫患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)量表包括特異性量表和普適量表兩大類。其中特異性量表包括心房顫動(dòng)生活質(zhì)量問卷(atrial fibrillation-quality of life，AF-QOL)、嚴(yán)重程度評(píng)分量表(symptom severity check list，SSCL)、多倫多大學(xué)心房顫動(dòng)嚴(yán)重程度表(university of toronto atrialfibrillation severity scale，AFSS)、心房顫動(dòng)對(duì)生活質(zhì)量的影響癥狀(atrial fibrillation effect on quality-of-life，AFEQT)。因人口學(xué)資料對(duì)AF-QOL的評(píng)價(jià)結(jié)果影響較大，故目前AF-QOL在臨床中的應(yīng)用較少。SSCL是目前評(píng)價(jià)房顫患者生活質(zhì)量方面應(yīng)用最多的特異量表，可準(zhǔn)確地評(píng)估房顫患者生活質(zhì)量的現(xiàn)狀及變化情況。但因SSCL和AFSS量表中存在部分非特異性癥狀評(píng)價(jià)內(nèi)容，導(dǎo)致量表評(píng)估的針對(duì)性及全面性受限，未來仍需不斷改進(jìn)。AFEQT包含日?；顒?dòng)、癥狀、對(duì)治療的擔(dān)心、治療的滿意度4個(gè)維度。相關(guān)研究表明[5]，在評(píng)價(jià)評(píng)估房顫患者生活質(zhì)量方面AFEQT有較高的信度和靈敏性，可單獨(dú)使用。

房顫患者常用的普適量表有36條目簡(jiǎn)明生活質(zhì)量評(píng)估量表(short form 36 health survey questionnaire，SF-36)、12條目簡(jiǎn)明評(píng)估量表(short form-12，SF-12)、杜克活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)(duke activity status index，DASI)、歐洲五維健康量表(european quality of life s-dimensions，EQ-SD)。SF-36具有較好的信效度水平，目前是房顫生活質(zhì)量評(píng)估方面應(yīng)用最為廣泛的普適量表，但因其條目較多且條目?jī)?nèi)容多為評(píng)估患者一般健康水平，導(dǎo)致該量表對(duì)老年房顫患者的適用性較差且缺少房顫患者癥狀評(píng)估的特異性。SF-12量表由SF-36中信息量最多的12個(gè)條目組成，當(dāng)研究選取的樣本量較大或者評(píng)估患者心理和軀體總體狀況時(shí)可替代SF-36量表。其他的普適量表如DASI因缺乏患者社會(huì)及心理方面的評(píng)估，導(dǎo)致其應(yīng)用受限，主要用于評(píng)估患者的軀體功能和日?；顒?dòng)能力。EQ-SD具有簡(jiǎn)潔高效的優(yōu)點(diǎn)，但其臨床適用性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

因不同評(píng)估量表的優(yōu)缺點(diǎn)各異，故在臨床應(yīng)用中可依據(jù)研究目的對(duì)兩者中針對(duì)性較強(qiáng)的維度或條目?jī)?nèi)容進(jìn)行整合，從而使研究結(jié)果更能真實(shí)地反映房顫患者的生活質(zhì)量水平。

2.2 研究工具的應(yīng)用現(xiàn)狀

Goren等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，房顫患者SF-12生活質(zhì)量評(píng)分表中的軀體健康和心理健康兩方面的得分情況均處于較低水平。汪京嘉[7]采用SF-36量表對(duì)房顫患者及健康人群進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查，對(duì)調(diào)查結(jié)果分析可知，健康人群組的SF-36生活質(zhì)量總分及8個(gè)維度的得分情況均顯著高于房顫組患者(P<0.01)，且房顫組患者生活質(zhì)量8個(gè)維度中，心理健康和軀體健康方面得分最低的分別是社會(huì)功能、生理職能。但房顫患者生活質(zhì)量方面的調(diào)查人群多為癥狀明顯或采取各種干預(yù)治療的患者，無法客觀真實(shí)地反映房顫患者的生活質(zhì)量水平，因此針對(duì)一般房顫患者開展生活質(zhì)量方面的調(diào)查也是有必要的。

3 房顫患者生活質(zhì)量的影響因素

3.1 一般人口學(xué)因素

由于不同的生理及心理特點(diǎn)，女性患者對(duì)疾病的關(guān)注程度、患病后自身的情緒波動(dòng)會(huì)高于男性患者，這也是女性房顫患者的生活質(zhì)量水平低于男性患者的主要原因[7-10]799-803。目前年齡對(duì)房顫患者生活質(zhì)量的影響尚無統(tǒng)一的結(jié)論，TSOUNIS的研究發(fā)現(xiàn)[10]475-485，高齡是房顫患者低生活質(zhì)量水平的誘發(fā)因素之一。汪京嘉的研究結(jié)果表明[7]799-803，與年齡<65歲的房顫患者相比，65歲以上的房顫人群軀體健康受損較輕。出現(xiàn)上述研究結(jié)果的不同可能與患者的經(jīng)濟(jì)水平、地區(qū)及人口學(xué)特征方面的差異有關(guān)。雖然患者的人口學(xué)特征屬于不可控制因素，但通過了解不同性別、年齡、種族房顫患者生活質(zhì)量方面的差異，對(duì)于選取生活質(zhì)量水平較低的房顫人群、指定針對(duì)性的治療和護(hù)理措施均有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

3.2 疾病相關(guān)因素

持續(xù)性房顫由于患者病程較長(zhǎng)，維持竇性心律的難度較高，更容易產(chǎn)生胸悶、心慌等不適癥狀，與陣發(fā)性房顫患者相比更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[11]，導(dǎo)致自身的生活質(zhì)量水平受損，提示在臨床護(hù)理過程中更應(yīng)注重評(píng)估持續(xù)性房顫患者的心理狀況，并依此采取針對(duì)性的心理干預(yù)。合并慢性病情況也會(huì)影響房顫患者的生活質(zhì)量水平。研究發(fā)現(xiàn)[8]774-777，合并慢性病的房顫患者生活質(zhì)量中的生理健康維度評(píng)分處于較低水平。國內(nèi)外的研究表明[10,12]475-485，心功能分級(jí)較高的老年房顫患者更易發(fā)生缺血性腦卒中，且心功能分級(jí)較高是房顫患者低生活質(zhì)量水平的誘發(fā)因素之一。汪京嘉等[7]799-803人的研究表明，房顫患者的癥狀負(fù)荷越重、就診次數(shù)越多、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例越低，其自身的生活質(zhì)量水平就越低。因此，鑒于不同疾病相關(guān)因素對(duì)房顫患者生活質(zhì)量水平的影響，采取針對(duì)性的干預(yù)措施是尤為必要的。

3.3 生活方式

吸煙與肥胖對(duì)患者的心血管健康危害較大，已被證實(shí)為心血管疾病發(fā)生、發(fā)展明確的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)[13]，吸煙與房顫射頻消融術(shù)后患者生活質(zhì)量評(píng)分中的生理健康評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)。而針對(duì)陣發(fā)性房顫患者，采取針對(duì)性的肥胖干預(yù)能有效降低房顫的發(fā)生頻率和腦卒中的發(fā)生率，提高患者的生存概率[14]。由于影響房顫患者生活質(zhì)量的重要因素中也包含了不良生活方式，為此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取督促患者戒煙、控制體重等積極有效的干預(yù)措施規(guī)范患者不良的生活方式，從而改善患者的生活質(zhì)量水平。

3.4 情緒因素

房顫可導(dǎo)致患者的心臟電生理活動(dòng)穩(wěn)定性失調(diào)，較難維持正常的竇性心律，易誘發(fā)各種類型的心律失常，使患者易出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒。國內(nèi)的研究表明[15]，行射頻消融治療的房顫患者的焦慮、抑郁情緒高于國內(nèi)常模，且受多種因素影響。同時(shí)焦慮、抑郁也與房顫患者的低生活質(zhì)量水平明確相關(guān)[9]888-890，且焦慮、抑郁情緒與房顫患者的生活質(zhì)量水平相互影響。即患者自身的生活質(zhì)量水平越低，越容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；而患者自身的焦慮、抑郁情緒越重，生活質(zhì)量水平就越低[9]888-890。秦瑩的研究發(fā)現(xiàn)[16]，發(fā)生抑郁的老年房顫患者生活質(zhì)量評(píng)分偏低。為此在患者接受治療的過程中動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的心理狀況，針對(duì)負(fù)性情緒較高的房顫患者制定針對(duì)性的心理干預(yù)策略，以提高患者的生活質(zhì)量。

4 提高房顫患者生活質(zhì)量的干預(yù)措施

4.1 干預(yù)研究現(xiàn)狀

了解目前國內(nèi)外有關(guān)房顫患者生活質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)內(nèi)容對(duì)于協(xié)助臨床護(hù)理工作者了解目前房顫相關(guān)護(hù)理措施的局限性與優(yōu)勢(shì)，依此制定針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)方案具有重要的臨床意義。目前國內(nèi)外有關(guān)房顫患者生活質(zhì)量的干預(yù)研究多集中在心理護(hù)理、健康教育及康復(fù)運(yùn)動(dòng)方面，具體綜述如下。

4.2 提供個(gè)性化的心理護(hù)理

鑒于負(fù)性情緒對(duì)房顫患者生活質(zhì)量的影響，故為患者提供個(gè)性化的心理護(hù)理對(duì)提高其術(shù)后康復(fù)效果及生活質(zhì)量有著十分重要的作用。行射頻消融治療的房顫患者由于疾病不確定感較強(qiáng)、負(fù)性情緒較重，對(duì)此，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的負(fù)性情緒水平并依此在圍手術(shù)期實(shí)施綜合性的心理干預(yù)，可減輕患者不良心理情緒，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。方妍妍[17]及陳渺等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)能有效降低房顫患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的生活質(zhì)量。谷體心等[19]的研究結(jié)果提示，持續(xù)心理護(hù)理可有效改善房顫患者的負(fù)性情緒水平，有利于患者疾病的康復(fù)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)房顫患者心理狀況的評(píng)估，針對(duì)負(fù)性情緒較重的房顫患者，制定針對(duì)性的心理干預(yù)方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松療法，采取相應(yīng)的轉(zhuǎn)移注意力的方式如聽音樂、閱讀合適的報(bào)刊及書籍等一系列干預(yù)措施的實(shí)施，有效緩解患者的負(fù)性情緒水平。同時(shí)還應(yīng)幫助患者有效地做好情緒管理，從而有效地控制自身負(fù)性情緒，最大程度地減輕負(fù)性情緒對(duì)自身生活質(zhì)量水平的影響。

4.3 加強(qiáng)健康宣教

房顫患者普遍存在抗凝藥物管理及飲食方面知識(shí)缺乏的問題，作為房顫患者住院期間健康教育的主要實(shí)施者，護(hù)理人員為患者提供個(gè)性化的健康宣教是十分重要的。陳宏霞等[20]研究結(jié)果表明，采用知信行模式的健康教育，能有效提高射頻消融術(shù)后房顫患者的知識(shí)、信念評(píng)分，改善患者的生活質(zhì)量。相關(guān)研究[21-22]報(bào)道，在射頻消融治療房顫患者的健康宣教中引入臨床護(hù)理路徑，能有效提高房顫患者健康知識(shí)的掌握率和護(hù)理滿意度，降低患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。紀(jì)鵬等人[23]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)房顫合并心衰患者實(shí)施院外臨床路徑管理，能有效提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)房顫合并心衰治療的規(guī)范性，改善患者的生存率及生活質(zhì)量。此外，在為房顫患者提供健康宣教的過程中，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的有效協(xié)作，使責(zé)任醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的健康宣教進(jìn)行共同管理，從而有效地完善患者臨床、護(hù)理方面的知識(shí)儲(chǔ)備，提高患者的疾病認(rèn)知水平，改善房顫患者的生活質(zhì)量水平。在房顫患者的臨床治療及護(hù)理過程中，護(hù)理人員通過多途徑、多樣式的健康宣教，能夠有效增強(qiáng)患者房顫的相關(guān)知識(shí)水平，提高患者在飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)方面的疾病認(rèn)知水平，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。

4.4 加強(qiáng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)管理

由于疾病限制了患者正常的社交活動(dòng)及日常活動(dòng)，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量受損?？茖W(xué)有效的康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)控制患者體重、促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的積極意義，它能夠幫助患者改善軀體功能，從而提高自身的生活質(zhì)量水平。陳曉杰等人[24]的研究結(jié)果表明，有氧運(yùn)動(dòng)可降低陣發(fā)性房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力及左心結(jié)構(gòu)，提高患者的生活質(zhì)量水平。國外的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[25]，接受瑜伽鍛煉的陣發(fā)性房顫患者，其自身的焦慮、抑郁狀態(tài)及生活質(zhì)量水平均得到較大程度的改善。蔣埜等[26]的研究報(bào)道，為心衰伴房顫患者制定心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案并落實(shí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)后患者的腦鈉肽(NT-pro BNP)及左房容積指數(shù)(LAVI)均顯著降低，提示運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的實(shí)施可有效改善患者的左心房泵血功能及心臟收縮、舒張功能。在臨床的護(hù)理工作中，護(hù)理人員可參照相關(guān)研究結(jié)果及患者的實(shí)際病情情況，為患者制定科學(xué)、有效且規(guī)范化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，并通過循序漸進(jìn)的方式開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，從而加速自身康復(fù)、改善日常生活能力及生活質(zhì)量水平。

4.5 提供延伸護(hù)理服務(wù)

為促進(jìn)患者康復(fù)、提高患者生活質(zhì)量，院外延伸護(hù)理的開展具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。陳婷婷[27]及林惠萍等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，將延伸護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于口服華法林的房顫患者中，結(jié)果表明，患者定時(shí)檢測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)的依從性、華法林抗凝治療的依從性、按時(shí)復(fù)診率及患者的滿意度顯著提高，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，提示延伸護(hù)理能夠間接地降低了房顫患者血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終使患者的生活質(zhì)量得到有效提高。但目前國內(nèi)直接將延伸護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于改善房顫患者生活質(zhì)量的研究較少，有關(guān)房顫患者出院后延伸護(hù)理干預(yù)多集中在抗凝管理方面。為此，今后可開展社會(huì)心理、生活方式、運(yùn)動(dòng)等方面的多元化延伸護(hù)理干預(yù)在房顫患者中的應(yīng)用研究，并對(duì)房顫患者生活質(zhì)量進(jìn)行定量評(píng)估，以判斷多元化延伸護(hù)理干預(yù)在提高房顫患者生活質(zhì)量方面的應(yīng)用效果。

4.6 對(duì)房顫患者進(jìn)行個(gè)案管理

作為應(yīng)用廣泛的一種新型照護(hù)模式，個(gè)案管理模式目前主要應(yīng)用于糖尿病[29]、乳腺癌[30]及COPD患者[31]的臨床照護(hù)中，能有效提高患者的知識(shí)知曉率、自我護(hù)理水平、生活質(zhì)量，但在房顫患者中應(yīng)用較少。傅詠華等人的研究發(fā)現(xiàn)[32]，將護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理模式引入房顫患者的抗凝治療中，能有效提高房顫患者應(yīng)用華法林的抗凝效果，降低出血并發(fā)癥的發(fā)生率。有鑒于此，可將個(gè)案管理模式應(yīng)用到今后房顫患者護(hù)理方面的更多領(lǐng)域，從而為患者提供更全面的臨床護(hù)理，改善患者的生活質(zhì)量水平。

5 小 結(jié)

房顫患者的生活質(zhì)量普遍較低，目前有關(guān)房顫患者生活質(zhì)量的影響因素主要集中在人口學(xué)因素、疾病相關(guān)因素、生活方式及情緒因素方面，服藥依從性、社會(huì)支持等對(duì)患者生活質(zhì)量影響的研究有待進(jìn)一步開展。延伸護(hù)理和個(gè)案管理模式在房顫患者的護(hù)理中多體現(xiàn)在房顫抗凝效果方面。建議醫(yī)護(hù)人員在今后房顫患者的臨床護(hù)理中，實(shí)施針對(duì)性及專業(yè)化較強(qiáng)的護(hù)理干預(yù)，并將延伸護(hù)理、個(gè)案管理模式的應(yīng)用范圍拓展到房顫疾病管理的更多領(lǐng)域，以達(dá)到不斷提高房顫患者生活質(zhì)量的目的。